骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[概述]固關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性，破壞骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)，研究表明，骨關(guān)節(jié)炎在40歲人群的患病率為10%——17%，60歲以上則達(dá)到50%，而在75歲以上人群中80%患有骨關(guān)節(jié)炎，該病的最終致殘率為53%，臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動受限最為常見，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無地及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等可能與本病的發(fā)生有關(guān)。第2頁,共24頁，星期六，2024年，5月[臨床表現(xiàn)]1.癥狀和體征骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液幾骨性肥大?？砂橛谢顒訒r(shí)的骨擦音、功能障礙或畸形。第3頁,共24頁，星期六，2024年，5月(1)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累，一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動后加重，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒邮芟?，關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。第4頁,共24頁，星期六，2024年，5月(2)關(guān)節(jié)腫脹：早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性，腫脹隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴有關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。(3)晨僵：患者可出現(xiàn)晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及粘著感，活動后可緩解。本病的晨僵時(shí)較短，一般數(shù)分鐘至十幾分鐘。很少超過半小時(shí)。第5頁,共24頁，星期六，2024年，5月(4)關(guān)節(jié)磨擦音：主要見于膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)骨節(jié)活動時(shí)骨磨擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關(guān)節(jié)局部疼痛。第6頁,共24頁，星期六，2024年，5月2.不同部位的骨關(guān)節(jié)炎(1)手：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者稱為布夏爾（BOuchard）結(jié)節(jié)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛，第一畹掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。(2)膝：膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見，危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。第7頁,共24頁，星期六，2024年，5月2.不同部位的骨關(guān)節(jié)炎(3)髖：髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛，部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿、內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。(4)脊柱：脊椎受累比較常見，可有椎體、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅。引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀，脊椎受累壓迫椎—基底動脈，引起腦供血不足的癥狀，腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合癥。(5)足：跖趾關(guān)節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。第8頁,共24頁，星期六，2024年，5月3.特殊類型的骨關(guān)節(jié)(1)原發(fā)行全身性骨關(guān)節(jié)：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，膝、髖、趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)，可根據(jù)臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)將其分為兩類1.結(jié)節(jié)型以遠(yuǎn)端指間受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。2.非結(jié)節(jié)型以近端指間受累為主，性別和家族聚集特點(diǎn)不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及C反應(yīng)蛋白增高等。第9頁,共24頁，星期六，2024年，5月3.特殊類型的骨關(guān)節(jié)(2)侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎：常見于絕經(jīng)過后的女性，主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族傾向性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)，受累的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，可最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形和強(qiáng)直?；颊叩幕z查可見明顯的增生性滑膜炎，并可見免役復(fù)合物的沉積和血管的生成，X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。第10頁,共24頁，星期六，2024年，5月3.特殊類型的骨關(guān)節(jié)(3)彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis，DISH）好發(fā)于中老年男性。病變累及整個(gè)脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化伴鄰近骨皮增生，一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背通、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)柱管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)，X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個(gè)或4個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。第11頁,共24頁，星期六，2024年，5月4.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、蛋白電泳、免役復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍，伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。續(xù)發(fā)行骨關(guān)節(jié)炎的患者可出現(xiàn)發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。但是，一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正?；蚵越档停さ鞍啄塘己?。第12頁,共24頁，星期六，2024年，5月5.X線檢查

骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。第13頁,共24頁，星期六，2024年，5月[診斷要點(diǎn)]

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)采用美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表3-1~3~3）。第14頁,共24頁，星期六，2024年，5月根表3-1手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)1990）1、近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2、10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3、掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個(gè)5、10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5可診斷手骨關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)采用美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表3-1~3~3）。第15頁,共24頁，星期六，2024年，5月根表3-1手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)1990）1、近1個(gè)月表3-2膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1986）臨床標(biāo)準(zhǔn)近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2.有骨磨擦音3.晨僵≤30分鐘4.年齡≥38歲5.有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2.X線片示骨贅形成3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4.年齡≥40歲5.晨僵≤30分鐘6.有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2、10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3、掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個(gè)5、10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5可診斷手骨關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)采用美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表3-1~3~3）。第16頁,共24頁，星期六，2024年，5月

表3-3髖骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1991）臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛2.血沉≤20mm/h3.X線片骨贅形成4.X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎

第17頁,共24頁，星期六，2024年，5月[治療方案及原則]

治療的目的在于緩解疼痛、防止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。1.一般治療（1）患者教育：使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。（2）物理治療：包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。（3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能：受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過度負(fù)荷，膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長久站立、跪位和蹲位?？衫檬终?、步行器協(xié)助活動，肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。因此，患者應(yīng)注意加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設(shè)計(jì)鍛煉項(xiàng)目以維持關(guān)節(jié)活動范圍。第18頁,共24頁，星期六，2024年，5月治療的目的在于緩解疼痛、防止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。1.一般治療（1）患者教育：使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。（2）物理治療：包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。（3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保2.藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑（3-4）（1）控制癥狀的藥物1）止痛劑：由于老年人對非甾體類抗炎藥易于發(fā)生不良反應(yīng)，且骨關(guān)節(jié)炎中的骨膜炎癥，尤其在初期并非主要因素，故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對乙酰氨基酚，該藥因?qū)顷P(guān)節(jié)炎疼痛的療效確切。長期應(yīng)用安全性高，且費(fèi)用低此外曲馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200——300mg但應(yīng)注意不良反應(yīng)。2）非甾類抗炎藥（NSAIDS）：NSAIDS是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物（表3-4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAIDS相關(guān)胃腸道不良反映危險(xiǎn)性較高。則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑較為適用。藥物劑量應(yīng)個(gè)體化，并注意對老年患者合并其它疾病的影響（具體用藥見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）護(hù)關(guān)節(jié)功能：受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過度負(fù)荷，膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長久站立、跪位和蹲位?？衫檬终?、步行器協(xié)助活動，肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。因此，患者應(yīng)注意加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設(shè)計(jì)鍛煉項(xiàng)目以維持關(guān)節(jié)活動范圍。第19頁,共24頁，星期六，2024年，5月表3-4骨關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服對乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDS選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDS+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療雙酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜第20頁,共24頁，星期六，2024年，5月3）局部治療；外用NSAIDS或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射（一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療不能耐受或治療效果不佳者。（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，即可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用一般起效較慢，主要的藥骨物包括，酸氨基葡萄糖、葡萄糖胺聚糖、S–腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。骨關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益骨關(guān)節(jié)炎的治療。第21頁,共24頁，星期六，2024年，5月3.外科治療對于內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：對明顯關(guān)節(jié)疼痛及對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)-糖皮質(zhì)激素注射而療效不佳的患者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)，或通過關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減