集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用課件

集束化管理

在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用-----吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院方威集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

集束化干預(yù)(BundlesofCare):是近年來ICU專業(yè)的名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患。集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

它是由美國健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement，IHI)首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。它是有效實施“循證實踐指南”的一種方法。集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用定

義

“集束化護(hù)理”:是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，它們的共同實施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。一個集束應(yīng)該包含3～6個元素，每個元素都應(yīng)該是具體的、可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用“集束化護(hù)理”的十大特征(1)集束化的目的在于持續(xù)提高所需的有效治療及護(hù)理過程的可靠性；(2)一個集束化方案是指跟某種疾病過程相關(guān)的一組干預(yù)措施，它們的共同實施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局；集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用“集束化護(hù)理”的十大特征(3)其中的每個干預(yù)措施通常經(jīng)過一個隨機(jī)對照實驗(RCT)或是系統(tǒng)評價(SR)的論證；(4)被納入的所有干預(yù)措施都是專家認(rèn)為對提高患者臨床結(jié)局具有必要性；集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用“集束化護(hù)理”的十大特征(5)很多情況下，集束化中每一步的臨床價值都是局限的，并且是不斷變化發(fā)展的，其主要基于正在進(jìn)行中的研究以及臨床工作者的經(jīng)驗；集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用“集束化護(hù)理”的十大特征(6)不是所有可能的治療措施都應(yīng)該包括在某一個特定的集束化方案內(nèi)，它不是所有可提供護(hù)理的綜合羅列；(7)“集束化護(hù)理”內(nèi)所有元素的執(zhí)行不具強(qiáng)制性，假如有臨床不適或禁忌癥者不應(yīng)被強(qiáng)行實施；集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用“集束化護(hù)理”的十大特征(8)為保證所提供護(hù)理的可靠性，“集束化護(hù)理”內(nèi)的所有元素都必須完成，假如其中一個步驟被遺漏，該方案就不算完成(“是”或“否”的原則)；集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用1962年美國Dudfick等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長期TPN支持治療。近50年來,隨著中心靜脈導(dǎo)管(centralvenouscatheter,CVC)的更新?lián)Q代、插管技術(shù)的普及,中心靜脈置管越來越成為救治危重癥患者的重要手段,并已廣泛用于長期輸液、腫瘤化療、靜脈營養(yǎng)、血液動力學(xué)監(jiān)測等患者。但由于中心靜脈穿刺置管是有創(chuàng)操作,導(dǎo)管作為血管內(nèi)異物與外界相通,且留置時間較長,必然增加人體感染的機(jī)會,隨之而來的相關(guān)并發(fā)癥——中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染。包括局部感染、化膿性血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎及其他血行性播散性感染（肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎等）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用導(dǎo)管相關(guān)性感染的現(xiàn)狀20世紀(jì)70年代美國報道放置血管導(dǎo)管后并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）的發(fā)生率為8%，估計每年發(fā)生CRBSI2.5萬例，20世紀(jì)90年代美國估計每年放置各類血管導(dǎo)管＞1.5億次，中心靜脈導(dǎo)管＞500萬次，院內(nèi)血流感染超過20萬次，據(jù)NNIS的數(shù)據(jù)定期報告顯示，超過85%的首發(fā)菌血癥都被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性的。集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用導(dǎo)管相關(guān)性感染的現(xiàn)狀I(lǐng)CU每年發(fā)生大約8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高達(dá)35%。集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用“集束化護(hù)理”的十大特征(9)評價“集束化護(hù)理”達(dá)標(biāo)情況在于衡量每個過程的完成情況，而不是對臨床結(jié)果的測量，應(yīng)該使用能提高依從性的質(zhì)量提高工具；(10)“集束化護(hù)理”能提高本科室內(nèi)團(tuán)體協(xié)作和交流。集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用2009-2010年上海市65所醫(yī)院ICU

導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

ICU各類導(dǎo)管的使用率及其相關(guān)感染率

留置導(dǎo)管類別導(dǎo)管使用日數(shù)（d）導(dǎo)管相關(guān)感染［n（‰）］呼吸機(jī)導(dǎo)管２４２

１５（６１．９８）導(dǎo)尿管１３４７３（２．２３）中心靜脈導(dǎo)管３７７３（７．９６）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用呼吸機(jī)使用率219‰中心靜脈導(dǎo)管使用率75‰泌尿道插管使用率852‰我科2014年1-4月份目標(biāo)性監(jiān)測集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的局部和全身性感染中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的局部和全身性感染集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術(shù)留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關(guān)尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關(guān)感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術(shù)部位感染－冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響6000美元集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管感染的危險因素分析長期住院維護(hù)不規(guī)范洗手問題長期使用靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的材質(zhì)留置期間使用抗菌素操作人員的穿刺技術(shù)CVC穿刺時不恰當(dāng)?shù)臒o菌屏障穿刺部位的高菌落數(shù)集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用教育和培訓(xùn)各類導(dǎo)管及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位護(hù)理靜脈導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)藥物與相關(guān)用品品質(zhì)監(jiān)控靜脈感染預(yù)防方針

-2011CDC,2011INS,2008SHEA集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用確保所有人員完成教育項目定期評估相關(guān)人員的預(yù)防策略知識；保證相關(guān)策略實施的依從性保證穿刺中心靜脈導(dǎo)管的所有人員有授權(quán)來確保有穿刺的資質(zhì)教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用穿刺前

教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成對中心靜脈穿刺和維護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防中心靜脈相關(guān)感染的教育集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用穿刺前

教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA類）2.對進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。（ⅠA類）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項操作。（ⅠA類）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB類）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用教育內(nèi)容

-導(dǎo)管使用的適應(yīng)癥

-正確的穿刺和維護(hù)

-中心靜脈相關(guān)的血流感染的危險因素和預(yù)防策略穿刺前

教育作為預(yù)防策略的關(guān)鍵組成集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用Infectioncontrol（1h）：

-handhygiene

-isolation/barriertechniques

-handingofpatients1h-trainingstations：

-blooddrawsthroughlines

-noantibioticointment

-catheterinsertionVascularguidelines：

-skin：povidone-iodine

-noantibioticointment

-clearplasticdressing

-changedressing/tubing1×/3days

-noscheduledchangeofCVCS預(yù)防中心靜脈相關(guān)血流感染的教育

Education-basedStrategyappliedtothemedicalstaff感染控制（1h）手衛(wèi)生隔離，防護(hù)技術(shù)患者處理培訓(xùn)管路抽血動脈穿刺置管指南皮膚-有效碘無抗菌油膏清潔輔料更換輔料，接頭/3天不定期更換CVC集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

洗手依從性調(diào)查結(jié)果洗手指征干預(yù)前干預(yù)后應(yīng)洗手次數(shù)實際洗手次數(shù)(%)應(yīng)洗手次數(shù)實際洗手次數(shù)(%)接觸患者前21746(21.2)254179(70.5)接觸患者后217132(60.8)254193(76.0)接觸血液、體液后10890(83.3)129110(85.3)接觸患者周圍環(huán)境后9747(48.5)10276(74.5)無菌操作前876238(27.2)1048928(88.5)集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用手衛(wèi)生1.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB類）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時須無菌操作。（ⅠB類）3.進(jìn)行周圍靜脈置管時，若對插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再觸碰該部位，則佩戴清潔手套即可。（ⅠC類）4.進(jìn)行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA類）5.更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ類）6.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC類）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2024/6/328手衛(wèi)生集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無水洗手液洗手（IA）在放置中心靜脈導(dǎo)管時，戴無菌手套前洗手（IB）在放置導(dǎo)尿管、外周靜脈導(dǎo)管或其他不需要外科操作的侵入性導(dǎo)管前洗手（IB）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范靜脈輸液對洗手的要求酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用靜脈輸液對洗手的要求選擇高效且對皮膚刺激風(fēng)險最小的洗手用品，不應(yīng)選擇非酒精性擦手液在手部無明顯污染;在執(zhí)行無菌操作前；完成操作脫去手套后；均應(yīng)用酒精性擦手液或皂液洗手護(hù)士應(yīng)對洗手用品進(jìn)行評估，包括洗手用品的感覺/香味/皮膚刺激，以及其他皮膚護(hù)理用品如：手套/潤膚露/保濕劑對消毒洗手用品的兼容性集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用最大化的無菌屏障1.在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB類）2.肺動脈插管時，應(yīng)使用無菌套管進(jìn)行保護(hù)。（ⅠB類）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用在置管和血管內(nèi)導(dǎo)管的護(hù)理時應(yīng)保持無菌操作技術(shù)（IA）清潔或無菌手套（IA）無菌操作靜脈藥液護(hù)士的手裝置連接器病人的皮膚輸液部位感染途徑集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用中心靜脈穿刺時使用最大化的無菌屏障-帽子-口罩-滅菌衣-滅菌手套-最大化的滅菌鋪巾穿刺中SHEA2008CDC2011INS2011集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用建議使用大的罩單將病人從頭到腳覆蓋，只留出穿刺部位供穿刺最大化的無菌屏障集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用水溶性洗必泰，或乙醇溶劑洗必泰2%碘酊，用酒精脫碘10%碘伏，含1%有效碘70%異丙醇（Isopropylalcohol）所有消毒劑，都必須等到完全干燥后，才進(jìn)行下一步操作小于2月的新生兒不建議使用洗必泰皮膚消毒劑的選擇-CDC，2011-INS,2011-SHEA,2008集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用外周靜脈成人-前臂（II）嬰兒-手或足或頭（II）短期CVC置于鎖骨下優(yōu)于頸內(nèi)/股靜脈（IA）透析導(dǎo)管置于頸內(nèi)/股靜脈優(yōu)于鎖骨下以免靜脈狹窄(IA)選擇合適的穿刺部位集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用建議B超引導(dǎo)下穿刺以減少機(jī)械性并發(fā)癥（IB）成人避免使用股靜脈來作為中心靜脈的穿刺選擇合適的穿刺部位2011CDC2008SHEA集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用敷料更換1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA類）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ類）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應(yīng)更換。（ⅠA類）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB類）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB類）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用敷料更換7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險超過敷料更換的益處（ⅠB類）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ類）9.對于已愈合的長期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無推薦意見。（未明確）10.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB類）11.所有肺動脈插管均應(yīng)使用無菌套管。（ⅠB類）12.對于>2個月的患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB類）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用敷料更換13.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）14.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB類）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用外周靜脈導(dǎo)管在靜脈導(dǎo)管更換的同時（72-96h），更換透明敷料(IB)

-CDC透明敷料下若有紗布，則應(yīng)48小時更換敷料更換集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用不同的需求,使用的導(dǎo)管各不相同,

固定所需敷料不同不同的需求使用的導(dǎo)管各不相同集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管透明敷料更換頻率：根據(jù)敷料的材料/病人的年齡/疾病狀況/本機(jī)構(gòu)內(nèi)的感染率/環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但至多放置7天

-INS，2011敷料更換集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管敷料面積10cm×10cm左右，更換頻率可以為1-2次/周推薦的中心靜脈敷料面積和敷料更換時間集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用患者清潔使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用每天對病人局部或全身的感染癥狀進(jìn)行有效評估：看，聽，感覺患者病例中記錄患者穿刺部位的情況

-INS，2006血管導(dǎo)管感染的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用敷料上的標(biāo)簽必須含有下列內(nèi)容：導(dǎo)管的類型/尺寸/長度，護(hù)士更換敷料的日期/時間/簽名靜脈導(dǎo)管敷料的記錄標(biāo)準(zhǔn)集束化管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用導(dǎo)管固定翼裝置無菌膠帶外科縫線有關(guān)導(dǎo)管滑脫的問題:

導(dǎo)管的固定必須是無菌的膠帶或縫線絕對不可以直接固定在導(dǎo)管,一定固定在導(dǎo)管的活動固定翼上.定期移除以便觀察穿刺部位和對皮膚損傷的監(jiān)測-INS,2011集束化管理