科素亞用于糖尿病腎病體會

科素亞在糖尿病腎病中的應(yīng)用分享病史特點患者：男性，58歲主訴：多飲多尿煩渴12年，雙下肢浮腫1月?，F(xiàn)病史：患者于12年前開始出現(xiàn)煩渴多飲多尿，在當?shù)蒯t(yī)院確診為2型糖尿病，予“二甲雙胍、格列美脲”口服降糖治療，未正規(guī)監(jiān)測血糖。1年前患者在當?shù)蒯t(yī)院門診查空腹血糖13mmol/l,餐后具體不詳，改用諾和靈R10u-10u-8u三餐前,監(jiān)測空腹血糖在6-8mmol/L間。1月前病人出現(xiàn)雙下肢水腫，水腫逐漸加重，休息無緩解，就診我院門診查尿蛋白（++），血肌酐125umol/l。本次發(fā)病以來，無顏面皮疹、關(guān)節(jié)痛，無尿頻尿痛、夜尿增多，有視物模糊，尿量無明顯增減，體重增重2kg。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高2年，最高達180/100mmHg予“拜新30mgbid”治療，未正規(guī)監(jiān)測血壓，無煙酒嗜好。家族史、個人史：無特殊。BP：160/90mmHg，R：21次/分，P：85次/分，T：36.8°C；神志清楚，顏面輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖波動位于予胸骨左緣第五肋間鎖骨中線處，心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性水腫，雙足部背動脈搏動捫及，皮溫正常，感覺正常。體格檢查實驗室檢查血常規(guī)：Hb:115g/L,Hct:35%，白細胞及血小板無異常尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，定量：4.8g/24h，尿比重1.025腎功能、BUN:10.9mmol/L,Cr:132umol/L,UA:440umol/L電解質(zhì)：Ca2+:2.12mmol/L,K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/L甲狀旁腺激素(iPTH)：70pg/ml肝功能：轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白30.9g/L血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小時分別為13.5mmol/L、14.8mmol/L、12.5mmol/L、HbA1c：8%血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l實驗室檢查自身免疫抗體及ANCA系列：陰性免疫球蛋白、風(fēng)濕三項、補體：正常乙肝及感染疾病系列：陰性尿本周氏蛋白及血清免疫固定電泳：陰性眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙側(cè)眼底棉絮狀軟性滲出）心電圖：大致正常心電圖影像學(xué)檢查胸片：心肺膈未見異常彩超：泌尿系B超示雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界欠清晰，呈彌漫性改變

雙側(cè)腎上腺及腎動靜脈未見明顯異常

心臟彩超：EF70%,各心腔大小正常，舒張功能正常；雙下肢血管彩超：靜脈未見異常，動脈輕度硬化ECT：雙腎血供大致正常，eGFR:65ml/min診斷？功能改變*糖尿病腎病的自然病程ESRD結(jié)構(gòu)改變?血壓升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動力學(xué)改變，腎小球高濾過↑?

腎小球基底膜增厚↑,系膜擴張↑臨床2型糖尿病臨床蛋白尿血肌酐升高白蛋白排泄異常的定義種類隨機尿（ug/mg尿白蛋白/肌酐）24小時尿（mg/24h）計時尿（ug/min）正常白蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿>300>300>200/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.phpDN的篩查初篩時間1型糖尿病在確診5年后進行初篩

2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查篩查內(nèi)容隨機尿白蛋白/肌酐（ACR）、尿微量白蛋白測定、血肌酐、GFR糖尿病患者，有以下情況應(yīng)考慮為DN存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在微量白蛋白尿：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)1型糖尿病病程至少超過10年(A)糖尿病腎病診斷建議（1）以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病原因所致:(B)無糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR較低或GFR迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2-3個月內(nèi)GFR>30ml/min↓

糖尿病腎病診斷建議（2）診斷2型糖尿病，糖尿病腎?。á羝?，慢性腎臟?。–KD2期）；糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓?。?級，極高危組）診斷依據(jù)2型糖尿病病史12年尿蛋白(+++)，鏡檢紅細胞陰性，尿比重1.025，24小時尿蛋白定量4.8g/24h血肌酐132umol/l,eGFR65ml/min糖尿病性視網(wǎng)膜病變鑒別診斷慢性腎小球腎炎:尿紅細胞陰性，10年糖尿病病史高血壓腎病:心電圖正常，心臟彩超房室無增大肥厚，高血壓病史短，尿比重不低（1.025），無夜尿增多繼發(fā)性腎臟疾病:無顏面皮疹、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)癥狀，自身免疫性抗體、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等檢查正常治療？問題血糖高血壓高蛋白尿高血脂腎功能異常糖尿病腎病血糖目標值建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）有低血糖風(fēng)險的患者糖化血紅蛋白控制目標不<7%(1B)有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

高血糖是靶器官損害的基礎(chǔ)原因，HbA1c控制目標達到7%，可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。HbA1c降低1%，并發(fā)癥發(fā)生率降低35%

HbA1c<8%:HbA1c達標減少并發(fā)癥腎病下降56%視網(wǎng)膜病變下降76%神經(jīng)病變下降60%心血管并發(fā)癥下降41%（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）強化降糖未增加獲益

ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示：強化降糖（HbA1c<7%）低血糖風(fēng)險增加；并未減少心血管終點事件及腎臟事件的風(fēng)險；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致DKD患者，HbA1c水平和死亡風(fēng)險之間存在U型關(guān)系，當HbA1c<6.5%和>8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加；高糖化血紅蛋白水平時，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均會成倍增加超重或肥胖飲食，生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素3個月后A1C>6.5%3個月后A1C>6.5%正常體重胰島素糖尿病中國2型糖尿病防治指南(2007)中國2型糖尿病防治指南(2007年)二甲雙胍、TZD（格列酮類）、磺脲類、格列萘類、

-糖苷酶抑制劑二甲雙胍、TZD（格列酮類）、磺脲類、格列萘類、

-糖苷酶抑制劑2007年NKF-KDOQI制定糖尿病腎病診治指南第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPGs)臨床實踐專家建議(ClinicalPracticeRecommendations，CPRs)2012年NKF更新了KDOQI臨床實踐指南2008年美國高血壓協(xié)會（ASH）發(fā)表高血壓伴糖尿病腎病最新聲明基于JNC-7的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新高血壓辦糖尿病降壓藥物使用流程首次提出治療首要目標是減少心腎事件首次強調(diào)治療重點是降壓達標和蛋白尿達標首次提出首選最大程度減少蛋白尿的降壓藥物GeorgeLet

al．JClin

Hypertens.2008，10：707-7132009年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診治指南糖尿病伴高血壓及糖尿病腎病診治建議生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂:LDL<70mg/dl抗血小板降蛋白尿:6個月下降>30%ADA/ASH/NKF的共同特點多因素綜合防治治療目標一致生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂:LDL<70mg/dl抗血小板降蛋白尿:6個月下降>30%生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂伴CVD,LDL<70mg/dl無CVD,LDL<100mg/dl抗血小板減少蛋白攝入早期：0.8-1g/Kg/d晚期：0.5g/Kg/d生活方式干預(yù)血壓<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%調(diào)脂：LDL<100mg/dl最佳：LDL<70mg/dl抗血小板減少蛋白攝入早期：0.8g/Kg/d晚期：0.5g/Kg/dADA2009ASH2008NKF2012大多糖尿病并發(fā)CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展糖尿病腎病的血壓控制建議2010年中國高血壓防治指南2007年中國糖尿病防治指南2012年美國糖尿病腎病診治指南2008年美國高血壓學(xué)會聲明2010年美國糖尿病診治指南糖尿病腎病血壓控制目標<130/80mmHg糖尿病腎病降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應(yīng)用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優(yōu)于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯(lián)合治療血壓正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者應(yīng)該用ACEI或ARB治療血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考慮用ACEI或ARB治療減少白蛋白尿可作為DN的治療目標蛋白尿治療2012NKF糖尿病和慢性腎臟病臨床實踐推薦

蛋白尿治療

尿白蛋白/肌酐30-300ug/mg都應(yīng)使用ACEI/ARB，不管是否存在高血壓尿白蛋白/肌酐>300ug/mg的1型DN首選ACEI尿白蛋白/肌酐>300ug/mg的2型DN首選ARBACEI/ARB可相互替代ACEI/ARB聯(lián)合優(yōu)于單用K/DOQICKD高血壓與降壓藥物的臨床實踐指南糖尿病并發(fā)CKD1-4期患者，包括腎移植患者LDL-C目標值為<100mg/dL(2.6mmol/L)(B)LDL-C>100mg/dL(2.6mmol/L)應(yīng)接受他汀藥物治療(1B)對于無心血管治療指征的2型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療(1B)血脂目標值及藥物選擇治療方案

諾和靈

氯沙坦鉀片100mgbid硝苯地平控釋片30mg，bid舒降之40mg，qd開同4片tid黃葵膠囊4片tid百令膠囊1.0gtid

羥苯磺酸鈣0.5

tid拜阿司匹林0.1qd

最近隨訪結(jié)果

出院6個月，病人一般情況好，未再浮腫。血壓穩(wěn)定在130/75mmHg左右,糖化血紅蛋白7%,空腹血糖5mmol/L,餐后兩小時血糖8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白40g/L,血尿酸400umol/L,血肌酐115umol/L,復(fù)查尿蛋白定量為1000mg/24h，尿微量白蛋白690mg/L，較入院時有50%以上的減少，

同位素檢查eGFR76ml/min，效果滿意。血壓(mmHg)24h尿蛋白(mg/24h)尿微量白蛋白(mg/l)eGFR(ml/min)血肌酐（umol/L）開始時160/90480025006513210天150/854100