縱隔淋巴結(jié)分組及2017肺癌TNM分期

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院張國楨

縱隔淋巴結(jié)分組及2017肺癌TNM分期1編輯ppt縱隔淋巴結(jié)分組7區(qū)（zones）：①鎖骨上區(qū)（1組）；②上縱隔區(qū)（2R、2L、3a、3p、4R、4L組）；③主肺動脈AP區(qū)（5、6組）；④隆突下區(qū)（7組）；⑤下縱隔區(qū)（8、9組）；⑥肺門/葉間區(qū)（10、11組）；⑦周圍區(qū)（12、13、14組）。2編輯ppt縱隔淋巴結(jié)分組兩側(cè)縱隔胸膜、下肺韌帶與動脈韌帶3編輯ppt4編輯ppt4組和10組淋巴結(jié)的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手術(shù)操作識別度的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)，即右側(cè)為奇靜脈下緣，左側(cè)為肺動脈上緣。5編輯ppt左側(cè)縱隔內(nèi)外的分界線不如右側(cè)有一條縱行的脂性密度的線狀影作為分界標(biāo)志，而是以左肺動脈第一支近端和左上葉支氣管開口處作為左側(cè)縱隔內(nèi)外的分界線。右肺動脈遠(yuǎn)端可以見到一條縱行的脂性密度的線狀影，這是右側(cè)縱隔內(nèi)外的分界線,此線外側(cè)有正常的10R組肺門淋巴結(jié)、脂肪組織等集聚稱為“右肺門軟組織集聚征”（

righthilarsofttissuecollection），不可誤認(rèn)為右肺動脈栓塞或病理性右肺門腫大淋巴結(jié)AshidaCetal.CTdemonstrationofprominentrighthilarsofttissuecollactions.JCAT.1987,11:57-596編輯pptTNM分期IASLC第8版TNM新分期標(biāo)準(zhǔn)TheIASLCLungCancerStagingProject:ProposalsforRevisionoftheTNMStageGroupingsintheForthcoming(Eighth)EditionoftheTNMClassificationforLungCancerGoldstrawetalJournalofThoracicOncology，2016，11（1）：39-50隱匿癌TxN0M00期TisN0M0IA1期T1a（mi）N0M0(≤1cm)IA2期IA3期T1cN0M0(2～3cm)

T1bN0M0(1～2cm)

T2aN0M0(3～4cm)

IB期IIA期T2bN0M0(4～5cm)

IIB期T1a–cN1M0,T2aN1M0,T2bN1M0,T3N0M0(5～7cm)

IIIA期

T1a–cN2M0,T2a–bN2M0,T3N1M0,T4N0M0,T4N1M0IIIB期T1a–cN3M0,T2a–bN3M0,T3N2M0,T4N2M0(＞7cm)

IIIC期T3N3M0，T4N3M0IVA期任何T，任何N，M1a,bIVB期任何T，任何N，M1c

Tis,carcinomainsitu;T1a(mi),minimallyinvasiveadenocarcinoma把握好AIS的影像診斷是關(guān)鍵7編輯ppt第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)于2017年1月1日正式開始實(shí)施。其中T分期變化最為明顯，N分期及M分期也有改變。其內(nèi)容比第7版更為精準(zhǔn)、詳細(xì)，現(xiàn)解讀如下。1.依據(jù)2011年肺癌新病理分類，將AIS、MIA歸入相應(yīng)T分期并規(guī)范部分實(shí)性結(jié)節(jié)的腫瘤大小測量結(jié)合2011年的肺腺癌病理分期，原位癌（Tis）細(xì)分為原位腺癌[Tis(AIS)]和原位鱗癌[Tis(SCIS)]定義為0期；微浸潤腺癌（MIA）定義為T1a（mi）期。2017肺癌TNM分期8編輯pptSMPLC

曹xx男59y左上葉前段及左下葉前段各有一個處GGN，不作增強(qiáng)CT及圖像后理是無法解決微小肺癌的影像診斷問題的。0期TISN0M0AIS原位腺癌9編輯ppt15歲杭州高一女生，6mm半實(shí)性GGN，有家族史，抗炎無效，MPRMIPCPR明確診斷手術(shù)病理證實(shí)

最大限度切除腫瘤，最大限度保留正常肺組織IA1期T1a（mi）N0M0(≤1cm)10編輯ppt2017肺癌TNM分期

2.按照腫瘤（T）的大小界限確定T分期

新的T分期中，腫瘤大小的測量尤為重要。不同于第7版T分期，將腫瘤大小1cm作為新的分界值。3cm是T1和T2的分界值，5cm和7cm分別為T3和T4的分界值。依據(jù)患者T分期的大小，IA期進(jìn)一步細(xì)分為IA1-3。例如T1b(1～2cm)N0M0屬IA2期；T1c(2～3cm)N0M0屬IA3期；T2進(jìn)一步細(xì)分為T2a(3～4cm)N0M0屬IB期；T2b(4～5cm)N0M0屬IIA；III期細(xì)分為IIIA-C，例如T3-4N3患者屬IIIC，因?yàn)檫@類患者和T1-2N3患者預(yù)后不同。新的分期將不同分期患者的預(yù)后進(jìn)行不同的區(qū)分。11編輯ppt上葉肺癌有最高頻率的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1385/2538例）：N153%，N259%；右中葉肺癌最少見；單站縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位：右上葉：4R組（191/280，68%）左上葉：5/6組（195/251，78%）中下葉：7組（228/353，65%）原發(fā)性肺癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置關(guān)系ValerieW.Rusch,etal.JThoracOncol.2007;2(7):603-612.12編輯ppt1.缺乏相關(guān)FDG-PET數(shù)據(jù)一項(xiàng)meta分析顯示NSCLC在直徑≥16mm的FDG-PET陰性的淋巴結(jié)中，有21％的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[a]。歐洲肺癌工作組(ELCWP,EuropeanLungCancerWorkingParty)綜合了13項(xiàng)研究的meta分析顯示，原發(fā)腫瘤SUV最大值為2.27（95%CI1.70-3.02）[b]。

2.缺乏淋巴結(jié)大小的數(shù)據(jù)頭頸部腫瘤的研究提示淋巴結(jié)放化療后，2年內(nèi)≤3cm3的淋巴結(jié)控制率為91％，>3cm3的淋巴結(jié)控制率下降至64％（p=0.021）[c]。a.DeLangenAJ,etal.EurJCardiothoracSurg2006;29(1):26-29.b.BerghmansT,JThoracOncol,2008,3(1):6-12.c.VergeerMR,etal.RadiotherOncol2006;79(1):39-44.FDG-PET陰性的淋巴結(jié)中，有21％的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13編輯ppt(5～7cm)

(4～5cm)

(4～5cm)

STAGEIIAT2bN0M0(4～5cm)

14編輯ppt右肺門淋巴結(jié)屬N1?N2?

IIBT2aN1M0?

IIIAT1a–cN2M0?15編輯ppt?STAGEIIB?T1a–cN1M0第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)于2017年1月1日正式開始實(shí)施16編輯pptT4N0M0,T4N1M0(＞7cm)

2017第8版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)17編輯ppt

T3(5～7cm)N1M0STAGEIIIA

18編輯ppt3.提出對N轉(zhuǎn)移的數(shù)目，轉(zhuǎn)移的站區(qū)，以及陽性淋巴結(jié)比例的新標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范部分實(shí)性結(jié)節(jié)的腫瘤大小測量

在新的N分期中，依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目將N1和N2細(xì)分為5類，預(yù)后分析顯示，除N1多站轉(zhuǎn)移和SkipN2（N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但N1淋巴結(jié)為陰性的情況稱為跳躍性N2）的生存無差異外，其余各組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因?yàn)榧?xì)分的N分期僅能在病理分期中實(shí)現(xiàn)，臨床分期很難做到，尚未被第8版TNM分期采納。19編輯ppt2017肺癌TNM分期T1N2M0（IIIA---T1N2M1c（IVB）20編輯ppt肺癌縱隔淋巴結(jié)分組更新（第七版AJCC）受AJCC和UICC的委托，1998年開始,國際肺癌研究學(xué)會（IASLC）建立了肺癌國際分期委員會專門為計(jì)劃于2009年發(fā)布的第7版UICC/AJCC肺癌TNM分期提供修改建議1.明確地將鎖骨上和胸骨切跡處的淋巴結(jié)與胸內(nèi)淋巴結(jié)加以區(qū)分，定義為1組淋巴結(jié)。

1組鎖骨上淋巴結(jié)與2組淋巴結(jié)的分界線是：胸骨切跡2.鑒于上縱隔的淋巴引流主要以右側(cè)氣管旁區(qū)為主，且延伸超過氣管中線故而2組和4組淋巴結(jié)左右側(cè)亞組（2R和2L、4R和4L）的分界不再是氣管中線，而是氣管左側(cè)緣。

既然2R，4R與2L,4L的分界線是氣管左側(cè)緣。新概念是：左側(cè)肺癌處中線的淋巴結(jié)由原來的N2劃入N3的范疇；右側(cè)肺癌越過中線的淋巴結(jié)由原來的N3歸入N2的范疇。3.4組和10組淋巴結(jié)的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手術(shù)操作識別度的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)，即右側(cè)為奇靜脈下緣，左側(cè)為肺動脈上緣。4.5組淋巴結(jié)縮小范圍。下界—左主肺動脈的上緣，仍屬N2。

10L組淋巴結(jié)的范圍擴(kuò)至左主肺動脈處也屬N2。5.7組的下界:在右側(cè)擴(kuò)至中間段支氣管的下緣;在左側(cè)達(dá)至左下葉支氣管的上緣。原先的10R,10L屬N1的范疇，現(xiàn)均歸入N2。21編輯ppt

T1N2M0（IIIA）22編輯ppt

STAGE

IIIBT1a–cN3M0,T2a–bN3M0,T3N2M0,T4N2M0(7cm)

？STAGE

IIIC？

IIIC期

T3

N3M0，T4N3M023編輯pptSTAGE

IIIBT1a–cN3M0,T2a–bN3M0,24編輯ppt

IIIC？

T4N3M0多個腫瘤位于單一肺葉時定義為T3，累及同側(cè)另一肺葉時定義為T4M1a（胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移：包括雙肺/胸膜/心包結(jié)節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，任何N，M1a,b25編輯pptSTAGE

IIIC？T2N3M0M1a（胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移：包括雙肺/胸膜/心包結(jié)節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，任何N，M1a,b26編輯ppt1L1R縱隔淋巴結(jié)分組2R和2L、4R和4L的分界不再是氣管中線，而是氣管左側(cè)緣。4組和10組淋巴結(jié)的分界不再是胸膜反折處，右側(cè)是奇靜脈下緣，左側(cè)為肺動脈上緣。5組淋巴結(jié)縮小范圍，仍屬N2。10L組淋巴結(jié)的范圍擴(kuò)至左主肺動脈處也屬N21組鎖骨上淋巴結(jié)與2組淋巴結(jié)的分界線是：胸骨切跡7組的下界:在右側(cè)擴(kuò)至中間段支氣管的下緣;在左側(cè)達(dá)至左下葉支氣管的上緣。原先的10R,10L屬N1的范疇，現(xiàn)均歸入N2。27編輯pptT2N3M0,STAGEIIICM1a（胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移：包括雙肺/胸膜/心包結(jié)節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，N，M1a,b28編輯pptT4N2M1b,STAGEIVA29編輯pptM分期中，M1a（胸腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移）沒有變化，但依據(jù)M1b（胸腔外轉(zhuǎn)移）轉(zhuǎn)移灶數(shù)目的不同進(jìn)一步細(xì)分為M1b（遠(yuǎn)處單個器官單發(fā)轉(zhuǎn)移）和M1c（遠(yuǎn)處單個或多個器官多發(fā)轉(zhuǎn)移）。對寡轉(zhuǎn)移病灶的單獨(dú)定義，有助于臨床更好的進(jìn)行預(yù)后判斷；也提示在臨床實(shí)踐中，對于這部分寡轉(zhuǎn)移或寡進(jìn)展患者，可以考慮采用更為積極的治療手段。4.對胸腔外寡轉(zhuǎn)移病灶要求單獨(dú)歸類Rami-Porta.R:Lungcancerstagingchangingtheclinicalpractice.2016WCLC.AsamuraH.:What’snewin8thedofTNMclassificationforlungcancer.2016WCLC

30編輯ppt

④

M1c遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移者多發(fā)（43％）、骨（24％）、肝（10％）、腦（9％）、腎上腺（6％）、皮膚（<1％），其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（7%）。MST為6個月，1年生存率為22％。多個、單一部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MST分別為5個月、6個月（p=0.006），1年生存率分別為20％和23％，多個部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。

胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移①

惡性胸腔或心包積液之T4腫瘤定義為M1a（胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移）②累及對側(cè)肺時定義為M1a③M1b遠(yuǎn)處單發(fā)轉(zhuǎn)移者（除外肺內(nèi)/胸膜為M1b）Postmus,PieterE,etal.JThoracOncol.2007,2(8):686-693.31編輯p