血友病的基因治療介紹與康復(fù)指導(dǎo)(管振程)

血友病的基因治療與康復(fù)指導(dǎo)管振程（實(shí)習(xí)）李金玲（指導(dǎo)老師）廣州市婦兒醫(yī)療中心康復(fù)科血友病血友病為一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障礙，其中包括凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏的血友病A(HA)與凝血因子IX(FIX)缺乏的血友病B(HB)嚴(yán)重程度分型[1]出血表現(xiàn)重型FⅧ活性<1%，常在2歲以前就出血中間型FⅧ活性為1%～5%，起病在童年時(shí)期以后輕型FⅧ活性為5%～25%，出血多在青年期亞臨床型只有大手術(shù)后才發(fā)生出血[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組，中國(guó)血友病協(xié)作組．血友病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2013年版)EJ]．中華血液學(xué)雜志，2013，34(5)：980—981．出血自發(fā)性出血，終身輕微創(chuàng)傷后出血傾向，肌肉挫傷，嚴(yán)重者有顱內(nèi)或內(nèi)臟出血1血友病性關(guān)節(jié)病晚期出現(xiàn)軟骨下硬化和囊變及關(guān)節(jié)周圍軟組織萎縮。3關(guān)節(jié)反復(fù)出血可致關(guān)節(jié)畸形或假腫瘤形成，關(guān)節(jié)滑膜炎，軟骨損傷2致殘血友病兒童的骨骼生長(zhǎng)異常影響四肢長(zhǎng)度，造成雙下肢不等長(zhǎng)4血友病表現(xiàn)與進(jìn)程HA和HB的發(fā)病機(jī)制血友病A是凝血因子Ⅷ（FⅧ）基因先天性缺陷引起的載染色體連鎖的終生性出血性疾病，通常無癥狀的女性攜帶者傳遞給其兒子。在男性中發(fā)病率為1/5000-1/10000，在女性中罕見[2]HB發(fā)病機(jī)制是由于X染色體上的凝血因子IX(factorIX，F(xiàn)9)基因缺陷導(dǎo)致血漿中該凝血因子質(zhì)和量的異常。HB在男性中的發(fā)病率為1／30000，而女性患者非常罕見。F9基因位于x染色體q27．1-q27．2，全長(zhǎng)34Kb，該基因的突變是血友病乙患者發(fā)病的根本原因[3][2]血友病A發(fā)病分子機(jī)制的研究現(xiàn)狀ResearchStatusofMolecularPathogenesisofHemophiliaA典文,WANGDian-wen-《醫(yī)學(xué)綜述》2013年24期[3]40例血友病乙患者的基因分析及發(fā)病機(jī)制研究GeneAnalysisandPathogenesisin40PatientswithHemophiliaB王朝榮,余自強(qiáng),孫玲,張威,蘇健,白霞,阮長(zhǎng)耿,WANGChao-Rong,YUZi-Qiang,SUNLing,ZHANGWei,SUJian,BaiXia,RUANChang-Geng-《中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志》2013年4期基因治療的發(fā)展歷史[4]１９９０年世界上第一例基因治療臨床試驗(yàn)在美國(guó)被批準(zhǔn)實(shí)施，安德森利用逆轉(zhuǎn)錄病毒載體將人腺苷酸脫氨酶（ＡＤＡ）基因體外導(dǎo)入淋巴細(xì)胞后再將其回輸至體內(nèi)，成功治愈了一名患有ＡＤＡ缺乏癥的重度聯(lián)合免疫缺陷癥（ＳＣＩＤ）的４歲女孩。這是人類歷史上首例成功的基因治療臨床試驗(yàn)。１９９９年，１名１８歲美國(guó)男孩參與了美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)腺病毒載體介導(dǎo)的基因治療項(xiàng)目，但后因?qū)ο俨《据d體的過度反應(yīng)導(dǎo)致多器官衰竭死亡。另在２００２年，接受逆轉(zhuǎn)錄病毒基因治療的ＳＣＩＤ患者發(fā)生了繼發(fā)性白血病，主要是由于病毒序列整合到癌基因啟動(dòng)子后造成ＬＭＯ２異常表達(dá)所致。[4]基因治療:現(xiàn)狀與展望GeneTherapy:thePresentandProspect[期刊論文]王嬙,張琳,陳賽娟,WangQiang,ZhangLin,ChenSaijuan-《中國(guó)基礎(chǔ)科學(xué)》2017年4期QUESTION什么是基因治療？基因治療[4]美國(guó)食品藥物管理局（ＦＤＡ）對(duì)基因治療的定義是“通過各種手段修復(fù)缺陷基因，以實(shí)現(xiàn)減緩或者治愈疾病目的的技術(shù)”。也就是說，基因治療主要指運(yùn)用基因工程技術(shù)將正?；?qū)爰?xì)胞，以糾正或補(bǔ)償因基因缺陷而引起的功能缺陷，從而治療疾病靶向體細(xì)胞的基因治療可以通過直接注射給予病毒后實(shí)現(xiàn)，也可以通過將體細(xì)胞分離后在體外培養(yǎng)，經(jīng)攜帶正?；虻牟《据d體感染修飾后再回輸宿主以達(dá)到治療目的[4]基因治療:現(xiàn)狀與展望GeneTherapy:thePresentandProspect[期刊論文]王嬙,張琳,陳賽娟,WangQiang,ZhangLin,ChenSaijuan-《中國(guó)基礎(chǔ)科學(xué)》2017年4期腺相關(guān)病毒（AAV）單鏈；4.7kb；游離非整合；安全；用途廣慢病毒（LV）逆轉(zhuǎn)錄病毒的一種；感染廣而強(qiáng)；10kb；半隨機(jī)整合；可傳代且有風(fēng)險(xiǎn)腺病毒（AV）雙鏈；36kb；非整合；有排斥反應(yīng)；短效逆轉(zhuǎn)錄病毒（RV）RNA病毒；隨機(jī)整合；風(fēng)險(xiǎn)高；用途少；基因治療的（病毒）運(yùn)輸工具[4]AAV載體的血友病基因治療[5]人類FⅧ（hFⅧ）基因編碼序列全長(zhǎng)9kb，小于AAV載體基因長(zhǎng)度4.7kb。FⅨcDNA約0.9kb，是AAV向人體轉(zhuǎn)移良好的候選基因。B結(jié)構(gòu)域切除hFⅧcDNA(BDD_hFⅧ)，該基因較野生型hFⅧ小40％，但依然保留輔因子活性并且目前沒有發(fā)現(xiàn)增加抑制物發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。rAAV（重組AAV)可以攜帶長(zhǎng)約5kb的DNA序列，適合FⅨ以及BDD-hFⅧ(4．4kb)的cDNA轉(zhuǎn)運(yùn)。限制廣泛推廣的主要障礙：30%-40%人產(chǎn)生AAV抗體；最常見的不良反應(yīng)有后背痛、關(guān)節(jié)痛、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平增高、乏力伴頭痛等；經(jīng)濟(jì)效益使其不得以在廣泛普通家庭中普及。Calcedo等研究表明嬰兒AAV8血清陽性率低于成人，并從理論上推斷利用AAV載體進(jìn)行基因治療的理想時(shí)機(jī)是在出生后7~11個(gè)月。嬰兒將成為基因治療最佳候選者，更早的FⅨ穩(wěn)定表達(dá)可以預(yù)防關(guān)節(jié)出血的發(fā)生及向關(guān)節(jié)病的發(fā)展。相關(guān)研究（Nathwani's）[5][6][5]血友病基因治療研究進(jìn)展代新岳,張磊,《中華血液學(xué)雜志》2018年4期[6]NathwaniAC,TuddenhamEG,RangarajanS,etal.Adenovirus-associatedvirusvector-mediatedgenetransferinhemophiliaB[J].NEnglJMed,2011QUESTION血友病如何進(jìn)行康復(fù)治療？評(píng)定方法ROM，肌力，滑膜炎，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，軸向畸形，足部生物力學(xué)的改變，脊柱的改變，下肢長(zhǎng)度等歷史：世界血友病聯(lián)盟（WFH）曾推薦吉伯檢查法（Gilbertexaminationprotocol），但對(duì)兒童或疾病早期階段不靈敏??因此出現(xiàn)了其他量表：Manco-Johnson評(píng)分、Pettersson評(píng)分、斯德哥爾摩量表、成人的ColoradoPE~1量表、7歲以上兒童的ColoradoPE~0.5量表、1-6歲兒童的PE評(píng)分量表等??最近研發(fā)的血友病關(guān)節(jié)健康評(píng)分2.0（HJHS）已廣發(fā)應(yīng)用于臨床。常用量表

血友病關(guān)節(jié)健康評(píng)估表（hemophiliajointhealthscore，HJHS）2.1兒童QoL測(cè)定量表（thepediatricqualityoflifeinventorymeasurementmodels，PedsQL4.0）血友病功能獨(dú)立性評(píng)分（functionalindependencescoreinhemophilia，F(xiàn)ISH）[8]血友病活動(dòng)列表（hemophiliaActivitiesList，HAL）（PedHAL適用于4歲以上兒童）HJHS2.1評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]該量表對(duì)雙側(cè)肘、膝、踝6個(gè)主要關(guān)節(jié)的功能狀況進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)腫脹、腫脹持續(xù)時(shí)間、肌肉萎縮、肌肉力量、關(guān)節(jié)摩擦音、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)伸展度下降、關(guān)節(jié)屈曲度下降、總體步態(tài)等，合計(jì)49項(xiàng)，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)嚴(yán)重程度評(píng)分，整體步態(tài)0~4分，其余內(nèi)容0~3分，分值范圍0~148分，分值越高表明損害程度越大，完全正常為0分。由血友病國(guó)際預(yù)防治療研究組下屬的物理治療工作組研發(fā)，其信度和效度均已通過驗(yàn)證。[9]血友病患兒生活質(zhì)量與關(guān)節(jié)健康狀況的相關(guān)性劉穎，趙宏，張建平，趙金玲，杜小娟，陳麗霞中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2017.01.008肌肉出血關(guān)節(jié)出血關(guān)節(jié)畸形運(yùn)動(dòng)血友病肌肉出血及關(guān)節(jié)出血引起的血腫是進(jìn)行康復(fù)治療的主要適應(yīng)癥，但由于血友病患兒凝血因子的缺乏使其無法自身止血，在進(jìn)行康復(fù)治療之前必須保證出血已停止，即應(yīng)首先進(jìn)行凝血因子輸入治療。[7][7]兒童血友病康復(fù)治療杜青，李欣，袁曉軍，周璇，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，崇明分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2017年1月第32卷第1期，DOI：10.19538/j.ek2017010607[8]血友病患者日常生活活動(dòng)能力及其影響因素分析劉穎，陳麗霞，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013年3月第35卷第3期DOI：10.3760/ema.j.issn.0254-1424.2013.03.012針對(duì)病情的特異性康復(fù)治療指南ETHICCHINAOTHER基因治療的倫理問題國(guó)內(nèi)第一批罕見病目錄基因工程的其