中國成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南

中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜

治療指南（2018）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會前言1、自身嚴(yán)重疾病的影響病人因為病重而難以自理各種有創(chuàng)診治操作自身傷病的疼痛4、對未來命運的憂慮對疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對家人的思念與擔(dān)心2、環(huán)境因素病人被約束于床上燈光長明、晝夜不分各種噪音：機(jī)器、報警、呼喊睡眠剝奪、鄰床病人的搶救或去世3、隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時間臥床“無助，恐懼”，強烈的應(yīng)激重癥醫(yī)學(xué)科（intensivecareunit，ICU）收治的患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括前言重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記：我們在搶救生命的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知、不注意、不記憶或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦及其所引發(fā)的焦慮和躁動增加各器官的代謝負(fù)擔(dān)，加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。前言為更新重癥醫(yī)學(xué)工作者對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及譫妄防治的認(rèn)識并規(guī)范其臨床應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會在2006年指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上，依據(jù)國內(nèi)外最新的研究進(jìn)展，組織專家進(jìn)行討論，歸納和構(gòu)建了5部分內(nèi)容，共19個在臨床實踐中常見的重要問題。應(yīng)用目前循證醫(yī)學(xué)常用的GRADE（GradesofRecommendation，Assessment，Development，andEvaluation）方法，更新修訂了本《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》。最佳實踐聲明（bestpracticestatement，BPS）。對于不能進(jìn)行GRADE分級的強推薦，采取此種推薦方式，需要滿足以下幾點要求：（1）本聲明清晰可行；（2）本聲明有臨床需求；（3）本聲明的利益或害處明確；（4）證據(jù)很難收集和總結(jié)；（5）理論依據(jù)明確。指南推薦-概述問題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？推薦意見1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（最佳實踐聲明BPS），本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動。理論依據(jù)：疼痛、焦慮、躁動的危害疼痛疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、器官做功負(fù)荷增加、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動過速、組織氧耗增加、凝血功能異常、呼吸功能障礙、免疫抑制和分解代謝增加等。焦慮一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。躁動在綜合ICU中，70％以上的患者發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。指南推薦-概述問題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？推薦意見1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（最佳實踐聲明BPS），本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義1消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮2幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在ICU治療期間病痛的記憶3減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為（如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全4減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，保護(hù)器官儲備功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。指南推薦-概述問題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？推薦意見2：需盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因（BPS）。理論依據(jù)：ICU患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境中，無論軀體或精神上都常常經(jīng)歷很多導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除上述誘因，并積極采用非藥物治療。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量指南推薦-概述問題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？推薦意見3：推薦在ICU通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙，還可損害組織修復(fù)及免疫機(jī)制，使危重患者焦慮甚至譫妄，并增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而睡眠剝奪在ICU病房中卻非常普遍。指南推薦-概述問題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？推薦意見4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：1、目前的證據(jù)表明在翻身之前給予鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低患者的疼痛評分；2、在進(jìn)行導(dǎo)致疼痛的操作前給予音樂治療，情緒舒緩及物理方法也能達(dá)到一定的緩解疼痛的效果。3、另外，拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到較好緩解疼痛的效果。指南推薦-概述問題3：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力？推薦意見5：推薦實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲備能力（BPS）理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循環(huán)）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致器官功能損傷或失衡。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對患者各器官功能的影響是ICU醫(yī)師必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測的療效目標(biāo)，制定最好的個體化治療方案，達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效。指南推薦-疼痛的評估、治療與監(jiān)測問題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評估？推薦意見6：推薦ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評估（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：有系統(tǒng)綜述詳細(xì)總結(jié)了疼痛評估對ICU重癥患者的作用，該綜述指出，對患者定時進(jìn)行疼痛評估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療,并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。其中納入的一些文獻(xiàn)顯示，對患者定時進(jìn)行疼痛評估，疼痛的發(fā)生率及疼痛程度較未評估組有顯著降低。同時，有部分文獻(xiàn)還表明，進(jìn)行常規(guī)的疼痛評估有助于縮短ICU住院時間、機(jī)械通氣時間，并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺的發(fā)生率。一項隊列研究則表明進(jìn)行常規(guī)的疼痛評估還有助于降低病死率。由此可見，應(yīng)對ICU患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應(yīng)并進(jìn)行記錄指南推薦-疼痛的評估、治療與監(jiān)測問題5：關(guān)于疼痛評估的方法應(yīng)如何選擇？推薦意見7：建議對于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評分，對于不能表達(dá)但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評分量表（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標(biāo)是患者的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評分方法有：數(shù)字評分表（numericratingscale，NRS），面部表情評分表（facespainscale，F(xiàn)PS），行為疼痛量表（behavioralpainscale，BPS）及重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（critical-carepainobservationtool，CPOT）等指南推薦-疼痛的評估、治療與監(jiān)測問題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？推薦意見8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評分，降低機(jī)械通氣的使用率，減少氣管插管時間及縮短住院時間。使用鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方法也要權(quán)衡鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動力，降低胃動力及增加實施腸內(nèi)營養(yǎng)的難度，同時還要考慮停藥所導(dǎo)致的疼痛復(fù)發(fā)。指南推薦-疼痛的評估、治療與監(jiān)測問題7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？推薦意見9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：阿片類藥物為強效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強、起效快、可調(diào)性強、價格低廉等優(yōu)點，是ICU患者疼痛管理中的基本藥物。但不同阿片類藥物作用的阿片類受體及藥理特點不同，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物。ICU常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾以及地佐辛等。指南推薦-疼痛的評估、治療與監(jiān)測問題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？推薦意見10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：對于非神經(jīng)性疼痛，近年來逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。非阿片類藥物可以用來減少阿片類藥物的用量和減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。指南推薦-疼痛的評估、治療與監(jiān)測問題9：實施鎮(zhèn)痛后，還需要對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評估嗎？推薦意見11：推薦在實施鎮(zhèn)痛后，要對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機(jī)體器官因為疼痛而導(dǎo)致的過度代償做功，保護(hù)器官儲備功能。因此，實施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時調(diào)整藥物的劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量。鎮(zhèn)痛不足達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)痛過量則可能引起呼吸抑制、抑制胃腸道運動等不良反應(yīng)，最終延長機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，甚至增加病死率。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評估的方法及預(yù)期目標(biāo)：對于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評分，其目標(biāo)值為＜4分；對于不能表達(dá)、運動功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評分或CPOT評分，其目標(biāo)值分別為BPS＜5分和CPOT＜3分。指南推薦-焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測問題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？推薦意見12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：所謂目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略，即ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)，個體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評估、隨時調(diào)整治療方案，以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚利抑弊。在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對于器官功能相對穩(wěn)定，恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時間和住ICU時間。但對處于應(yīng)激急性期，器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時作為基礎(chǔ)；（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。指南推薦-焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測問題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？推薦意見13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結(jié)果隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：每日鎮(zhèn)靜中斷（dailysedationinterruption，DSI）指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中，每日進(jìn)行短時間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項中的3項：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，通過對患者每日短時間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時間，改善臨床結(jié)局。對無需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強調(diào)的是隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，而不僅僅是DSI，但對于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過量使用。指南推薦-焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測問題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？推薦意見14：苯二氮類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時間和ICU住院時間（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：目前ICU臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮類、丙泊酚和右美托咪定，具體藥理機(jī)制、用法用量及不良反應(yīng)見表。指南推薦-焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測問題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時機(jī)是什么？推薦意見15：所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。推薦意見16：對于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：清醒肌松是一種等同于麻醉時“術(shù)中知曉”的極度危險狀態(tài)，它可以使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重交感風(fēng)暴、應(yīng)激狀態(tài)和瀕死恐懼，顯著加大循環(huán)呼吸等器官的代謝負(fù)擔(dān)。因此神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。目前主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強烈痙攣的病癥。另外，鑒于神經(jīng)-肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑仍需慎重。指南推薦-焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測問題14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測嗎？推薦意見17：推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測，RASS和SAS評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是在維持機(jī)體基本灌注氧合的基礎(chǔ)上，盡可能保護(hù)器官儲備功能，減輕器官過度代償?shù)难鹾淖龉?。同時，保持危重癥患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是ICU鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)之一。因此需要定時評估患者的鎮(zhèn)靜程度以便于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評分法有Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（richmondagitation-sedationscale，RASS）、Ramsay評分、鎮(zhèn)靜-躁動評分（sedation-agitationscale，SAS），客觀評估方法有腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）、肌肉活動評分法（motoractivityassessmentscale，MAAS）等，但目前沒有證據(jù)證明客觀評估方法對于非肌松治療的患者有益。指南推薦-焦慮和躁動的評估、治療及監(jiān)測問題14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測嗎？推薦意見18：對于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的患者，因其達(dá)到一定肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運動反應(yīng)，難以通過主觀鎮(zhèn)靜評分對其進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的評估。此時，客觀腦功能監(jiān)測將是一種補充措施。研究表明，包括BIS、麻醉趨勢指數(shù)（narcotrendindex，NI）、狀態(tài)熵（stateentropy，SE）、患者狀態(tài)指數(shù)（patientstateindex，PSI）等在內(nèi)的多種原來在麻醉中應(yīng)用的客觀腦功能監(jiān)測，可作為ICU肌松患者鎮(zhèn)靜評估的客觀標(biāo)準(zhǔn)。指南推薦-譫妄及其防治問題15：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險因素嗎？推薦意見19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：近年來的研究表明老年譫妄患者的住院時間明顯延長，每日住院費用及病死率均顯著增加。關(guān)于譫妄對ICU患者的影響共篩選出10項隊列研究，進(jìn)行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)譫妄可顯著增加ICU患者的病死率，延長ICU住院時間。進(jìn)行GRADE分級后病死率的證據(jù)質(zhì)量級別為低級，ICU住院時間為中級。指南推薦-譫妄及其防治問題16：譫妄的相關(guān)危險因素包括哪些？關(guān)于譫妄的危險因素共納入英文和中文文獻(xiàn)96篇，均為隊列和觀察性研究，并對其中118個變量進(jìn)行了薈萃分析，分析結(jié)果顯示：相關(guān)危險因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史、膿毒癥、腎功能不全、ASA≥Ⅲ級、急診手術(shù)、苯二氮卓藥物等鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、阿片類藥物應(yīng)用、皮質(zhì)醇水平升高、低氧血癥、機(jī)械通氣、貧血、電解質(zhì)紊亂、認(rèn)知損傷、體外循環(huán)、束縛及心律失常等。2015年Zaal【1】等的薈萃分析納入了33篇研究，最終總結(jié)出11個譫妄的獨立危險因素，包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素。ZaalIJ,DevlinJW,PeelenLM,etal.AsystematicreviewofriskfactorsfordeliriumintheICU[J].CritCareMed,2015,43(1):40-47.指南推薦-譫妄及其防治問題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評估？如何選擇評估工具？推薦意見20：建議對于RASS評分≥-2分，且具有譫妄相關(guān)危險因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評估工具（弱推薦，低級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：譫妄在ICU中，尤其是機(jī)械通氣的患者中有較高的發(fā)病率。ICU工作人員容易忽視非躁動型譫妄，而正如前所述，譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的獨立危險因素，因此監(jiān)測譫妄具有重要意義。而對于深度鎮(zhèn)靜的患者（RASS≤-3分），患者無法與工作人員進(jìn)行有效的交流和配合，從而無法完成評估。綜上所述對于RASS評分≥-2分的具有譫妄相關(guān)危險因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測，從而達(dá)到早期預(yù)警、早期防治的效果。指南推薦-譫妄及其防治問題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生（強推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：睡眠剝奪是ICU患者發(fā)生譫妄的因素之一，因此改善睡眠的時間及質(zhì)量有助于降低譫妄的發(fā)生率。目前有3篇RCT研究耳塞對譫妄發(fā)生率的影響，薈萃后發(fā)現(xiàn)耳塞可降低譫妄的發(fā)生率，進(jìn)行GRADE分級后證據(jù)質(zhì)量級別為低級。另外，集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)等措施亦可以減少譫妄的發(fā)生，但證據(jù)強度較低。Schweickert等及Needham等的RCT還發(fā)現(xiàn)，對ICU患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉能降低譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時間。指南推薦-譫妄及其防治問題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：對于非心臟術(shù)后的ICU重癥患者，共有9篇RCT評價右美托咪定對譫妄發(fā)生率的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級后證據(jù)級別為低級。另外，對于心臟術(shù)后患者的影響，筆者共納入了3篇RCT，薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定同樣能明顯降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級后證據(jù)級別為中級。2016年Reade【1】等的RCT研究發(fā)現(xiàn)對于躁動型譫妄患者，右美托咪定能降低譫妄的持續(xù)時間。還有文獻(xiàn)顯示褪黑素也具有降低ICU譫妄發(fā)生的作用。ReadeMC,EastwoodGM,BellomoR,etal.EffectofDexmedetomidineaddedtostandardcareonventilator-freetimeinpatientswithagitateddelirium:arandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2016,315(14):1460-1468.指南推薦-譫妄及其防治問題18：如何預(yù)防ICU譫妄？推薦意見23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級證據(jù)質(zhì)量）。理論依據(jù)：有8項RCT研究分析在重癥患者中應(yīng)用氟哌啶醇【1】能否有效防治譫妄。整合這8項RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率，同時對譫妄持續(xù)時間也無影響。進(jìn)行GRADE分級后對譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級別為低級，對譫妄持續(xù)時間的證據(jù)質(zhì)量級別為中級。關(guān)于他汀類藥物對譫妄預(yù)防作用的文獻(xiàn)共3篇，2篇前瞻性隊列研究，1篇前瞻性研究，薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物不能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級后對譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級別為低級。目前共有2項RCT分析多奈哌齊對譫妄的預(yù)防作用，進(jìn)行薈萃分析后亦發(fā)現(xiàn)，該藥不能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級后對譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級別為極低級。Neufeld等的薈萃分析納入了19項臨床研究，進(jìn)行薈萃分析后