顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理教學(xué)查房

關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理教學(xué)查房患者××，男性，59歲，因“復(fù)視40天”入院?；颊哂诋?dāng)?shù)匦腥X血管造影，提示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄。為進(jìn)一步診療急來(lái)我院，急診以“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”收入我科。第2頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月既往病史：高血壓病史20年，收縮壓最高達(dá)200mmHg自訴血糖高3年2002年曾患腦出血，遺留右側(cè)肢肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利、反應(yīng)遲鈍后遺癥第3頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月入院查體：T：36.5°C；P：75次/分；R：16次/分；Bp：左:189/112mmHg,右:187/113mmHg右側(cè)瞳孔呈橢圓形，左側(cè)正圓，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏右眼內(nèi)收受限，無(wú)眼震。張口下頜無(wú)偏斜，右側(cè)面部痛溫覺(jué)減弱。第4頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力1級(jí)，下肢肌力3級(jí)右側(cè)指鼻、跟膝脛實(shí)驗(yàn)欠佳，左側(cè)均穩(wěn)準(zhǔn)頸無(wú)抵抗，Kerning征陰性，Brudzinski征陰性NIHSS評(píng)分:6分；mRS評(píng)分：3分第5頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月初期護(hù)理重點(diǎn)1.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、DSA檢查與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)第6頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施:1、向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預(yù)后2、安慰患者，保持情緒穩(wěn)定3、介紹DSA檢查和手術(shù)的意義及注意事項(xiàng)4、講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性第7頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月2.便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)第8頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施：

1.鼓勵(lì)病人多食富含纖維素食物，如：菠菜、香蕉等2.鼓勵(lì)病人多飲溫開(kāi)水

3.每日環(huán)形按摩下腹部3次，每次10-15分鐘4.遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)、預(yù)防便秘藥物第9頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理診斷與措施3.潛在并發(fā)生：繼發(fā)性出血第10頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀(guān)察瞳孔意識(shí)及生命體征變化2遵醫(yī)囑應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物3保持病室安靜、減少搬動(dòng)，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不必要的刺激4保持大便通暢第11頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月5囑病人勿劇烈咳嗽，進(jìn)食時(shí)小口慢喂，防止進(jìn)食嗆咳6如出現(xiàn)出血先兆，如意識(shí)變化、嘔吐或瞳孔進(jìn)行性散大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理7備齊各種搶救藥品及物品，必要時(shí)給予術(shù)前準(zhǔn)備

效果評(píng)價(jià)：第12頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月2015年01月16日患者神清，精神差，訴頭部不適，右側(cè)患肢沉脹感，復(fù)視，向左側(cè)注視時(shí)明顯，結(jié)合患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史，遵醫(yī)囑急查顱腦CT，提示：患者蛛網(wǎng)膜下腔出血。遵醫(yī)囑全麻下行腦血管造影+動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。術(shù)后安返重癥監(jiān)護(hù)室。第13頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月中期護(hù)理重點(diǎn)護(hù)理診斷：1疼痛：頭痛與SAH、顱內(nèi)壓增高或繼發(fā)性血管痙攣有關(guān)2有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)及留置管路有關(guān)3個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效4潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高及腦疝、再出血、癲癇發(fā)作第14頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月中期護(hù)理重點(diǎn)1.圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)術(shù)前禁食水、備皮、導(dǎo)尿、宣教、尼膜同泵入術(shù)后4-6小時(shí)，去枕平臥、禁食水；患肢制動(dòng)10小時(shí)，穿刺處沙袋壓迫6-8小時(shí)，24小時(shí)臥床。第15頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月2急性期護(hù)理措施：1、密切觀(guān)察生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒3、心理護(hù)理4、評(píng)估疼痛的程度，觀(guān)察疼痛時(shí)的伴隨癥狀5、遵醫(yī)囑給予止痛、解痙藥物6、病情允許時(shí)可抬高床頭15-30°。第16頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月7.做好生活護(hù)理：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、大小便護(hù)理，預(yù)防壓瘡8.評(píng)估有無(wú)腦疝、再出血的先兆表現(xiàn)：嚴(yán)密觀(guān)察病人有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、一側(cè)瞳孔散大等變現(xiàn)9.配合搶救：保持呼吸通暢、建立靜脈通路、準(zhǔn)備急救物品、遵醫(yī)囑給藥第17頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月病情變化2015-01-21患者體溫最高達(dá)38.6°C，遵醫(yī)囑給予纖維支氣管鏡檢查。2015-01-23患者晨起呈嗜睡狀態(tài)，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，考慮低氧致昏迷，再次插管。于2月5日病情平穩(wěn)后拔管。第18頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月病情變化2015-02-07患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回我科室，于11日，病情好轉(zhuǎn)出院。第19頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月后期護(hù)理重點(diǎn)

護(hù)理診斷：1體溫升高與長(zhǎng)期留置氣管插管、長(zhǎng)期臥床有關(guān)2有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)3舒適度改變與頭痛、嘔吐、感覺(jué)障礙等有關(guān)

第20頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月后期護(hù)理重點(diǎn)一般護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化2、選擇合適的降溫方法3、降溫半小時(shí)后應(yīng)再測(cè)量體溫并做好記錄4、及時(shí)更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥5、嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)管路的護(hù)理6、做好口腔護(hù)理7、加強(qiáng)翻身叩背，預(yù)防墜積性肺炎第21頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

后期護(hù)理重點(diǎn)第22頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月護(hù)理措施：1保持床單位清潔干燥無(wú)渣屑，應(yīng)用氣墊床2加強(qiáng)翻身叩背，每?jī)尚r(shí)一次，按摩受壓部位3每日早晚溫水擦浴，禁用刺激性洗滌用品第23頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月4物理降溫時(shí)注意觀(guān)察局部皮膚情況，防止凍傷。5進(jìn)食高維生素、高熱量食物，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。6靜脈給予刺激性藥物時(shí)，注意血管保護(hù)第24頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月出院指導(dǎo)：1.合理飲食：選擇低鹽、低脂，充分蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食。2.避免誘因：指導(dǎo)病人盡量避免各種使血壓驟然升高的因素；建立健康的生活方式，保證充足的睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢第25頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月3.檢查指導(dǎo)：定期（每3個(gè)月）復(fù)查頸部血管超聲、TCD、血常規(guī)等；定期門(mén)診根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量；6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查血管影像，必要時(shí)復(fù)查DSA；如有不適，隨時(shí)就診。第26頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月敬請(qǐng)指正！第27頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月定義：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動(dòng)脈壁的一種瘤狀突出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。第28頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月病因動(dòng)脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚動(dòng)脈壁先天缺陷學(xué)說(shuō)：Willis環(huán)的動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌較少，由于血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)脈壁后天性退變學(xué)說(shuō)：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓，使動(dòng)脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動(dòng)脈瘤第29頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月分類(lèi)按動(dòng)脈瘤的位置分:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占10%，包括椎動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈瘤，大腦后動(dòng)脈瘤第30頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月分類(lèi)按動(dòng)脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型0.6-1.5cm一般型1.6-2.5cm大型﹥2.4cm巨大型直徑小的出血幾率較多第31頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)出血癥狀局灶癥狀缺血癥狀第32頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月出血癥狀出血方式：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）SAH：癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、體溫升高、有或無(wú)意識(shí)障礙體征：腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征）第33頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的原因劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)第34頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月咳嗽、屏便外傷、負(fù)重第35頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月5外科手術(shù)第36頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月蛛網(wǎng)膜下腔出血的Hunt-Hess評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ無(wú)癥狀或輕微頭痛、輕度勁強(qiáng)Ⅰa：無(wú)腦膜/腦反應(yīng)，但是有固定的神經(jīng)功能障礙Ⅱ中-重度頭痛、腦膜癥、腦神經(jīng)麻痹Ⅲ嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)癥Ⅳ昏迷，中-重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ深昏迷，去大腦強(qiáng)直、頻死狀態(tài)解釋?zhuān)哼m用于非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人第37頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月局灶癥狀原因：1瘤體和血腫對(duì)局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫2.出血對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的破壞3.血管痙攣缺血造成局部神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙后果：引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)各異：如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視野缺損、視力障礙、偏癱、失語(yǔ)等第38頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月缺血癥狀主要是由于顱內(nèi)動(dòng)脈痙攣所致原因：1.化學(xué)因素，出血后蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞及血小板破壞產(chǎn)生大量的血管收縮物質(zhì)2.物理因素，如腦血管造影、手術(shù)手術(shù)器械接觸腦動(dòng)脈均可刺激腦動(dòng)脈痙攣第39頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月部位：主要在Willis動(dòng)脈環(huán)及其周?chē)种Ш蠊?.腦組織缺血缺氧，發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)壓增高2.嚴(yán)重腦血管痙攣可造成腦梗塞，可出現(xiàn)梗塞區(qū)域的腦神經(jīng)功能障礙第40頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)方式栓塞術(shù)夾閉術(shù)第41頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月靜脈輸注甘露醇的護(hù)理輸注前：1.仔細(xì)檢查甘露醇在有效期內(nèi)、是否有結(jié)晶形成。如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。2.檢查靜脈通路是否通暢3.充分排氣，防止空氣栓塞第42頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月輸注中：1.加強(qiáng)巡視，觀(guān)察穿刺部位有無(wú)靜脈炎發(fā)生2.嚴(yán)格掌握給藥速度：250ml甘露醇要求半小時(shí)內(nèi)滴完，即每分鐘輸入120-140滴第43頁(yè),共46頁(yè)，星期六，2024年，5月輸注后：1.注意