子宮腺肌病臨床路徑

子宮腺肌病臨床路徑一、子宮腺肌病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌?。↖CD-10：N80.003）行子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。婦科檢查：子宮增大、壓痛等。輔助檢查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第二版）（豐有吉、沈鏗等編著，人民衛(wèi)生出版社）：癥狀嚴重、年齡偏大、無生育要求或藥物治療無效者可采用全子宮切除術(shù)，卵巢是否保留取決于卵巢是否有病變和患者年齡。手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。手術(shù)途徑：經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道。（四）標準住院日為≤12天。（五）進入路徑標準。第一診斷符合ICD-10：N80.003子宮腺肌病疾病編碼。符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2天。所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院后的第3-4天。麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。輸血：視術(shù)中情況而定。病理：術(shù)中必須行冰凍切片，如考慮惡變則退出路徑。術(shù)后半小時內(nèi)中性福爾馬林固定送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤8天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療?？咕幬锸褂茫喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.傷口愈合好。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。

二、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮腺肌病(ICD-10：N80.003)行子宮切除術(shù)(ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤11天日期入院第1-3天入院第1-3天入院第1-3天□詢問病史、體格檢查□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢□三級醫(yī)師檢診□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單查□進行術(shù)前討論□完成首次病程記錄□上級醫(yī)師查房及病程記錄□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項□完成入院記錄□繼續(xù)術(shù)前準備□簽署“手術(shù)知情同意書”診療工作□完成初步診斷□開始術(shù)前準備，連續(xù)3天□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準備□下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□陰道擦洗□完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑：□婦科常規(guī)護理□婦科常規(guī)護理◎擬明日在會診麻醉下行經(jīng)腹子宮次切術(shù)□Ⅱ級護理□Ⅱ級護理◎擬明日在會診麻醉下行經(jīng)腹子宮全切術(shù)○普食○普食◎擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮次切術(shù)○低鹽低脂飲食○低鹽低脂飲食◎擬明日在全麻下行腹腔鏡下子宮全切術(shù)○糖尿病飲食○糖尿病飲食□明晨禁食水○測血壓Q8H○測血壓Q8H□備皮○測血壓Q4H○測血壓Q4H□保留導(dǎo)尿○測五點血糖○測五點血糖○紅細胞懸液2單位○測七點血糖○測七點血糖○頭孢呋辛鈉粉針1.25皮試：○陰道擦洗bid○陰道擦洗bid◎生理鹽水10ml，皮試用□陪客臨時醫(yī)囑:□婦科檢查○細菌性陰道炎聯(lián)合化學(xué)檢測□血細胞分析□血型□陪客○09%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針2.5ivgtt術(shù)前30分鐘○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針1.25ivgtt術(shù)前30分鐘○5%pt500ml+阿奇霉素針0.5，ivgtt，術(shù)前30分鐘重點醫(yī)囑□尿液分析□大便常規(guī)□凝血功能□肝功能A□腎功能□血糖□電解質(zhì)○免疫九項○女性腫瘤五項□常規(guī)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖□胸部X光片□肝膽胰脾腹腔+泌尿系+婦科彩超○宮頸液基細胞學(xué)檢查○腹盆腔CT○心功能測定○肺功能測定○雙下肢動靜脈彩超○聚乙二醇電解質(zhì)散*3盒，po，st

護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□婦產(chǎn)科常規(guī)護理□佩戴腕帶□心理護理□靜脈采血□協(xié)助完善相關(guān)檢查□進行入院健康宣教□遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護理□講解陰道準備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□婦產(chǎn)科護理常規(guī)□遵醫(yī)囑執(zhí)行治療及護理□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的□心理護理□術(shù)前宣教□介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進食后禁食水□腸道準備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽字醫(yī)師簽字

時間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要□完成手術(shù)治療□醫(yī)師查房及病程記錄□醫(yī)師查房及病程記錄診療工作□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□術(shù)后查房并完成術(shù)后病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時切口換藥□向患者家屬交待術(shù)后注意事項□必要時切口換藥長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:□婦科術(shù)后護理常規(guī)□婦科術(shù)后護理常規(guī)□婦科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□二級護理□二級護理□術(shù)后鎮(zhèn)痛○流食○半流食□保留導(dǎo)尿○保留導(dǎo)尿○低鹽低脂飲食□注意切口滲血○測血壓Q8H○糖尿病飲食□陪客○測血壓Q4H○保留導(dǎo)尿○心電監(jiān)護（24小時）○測五點血糖○測血壓Q8H○5%GS500ml+維生素C針3.0+維生素B6針○測七點血糖○測血壓Q4H0.3ivgtt，qd□陪客○測五點血糖○禁食水6小時后改流質(zhì)□術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選○測七點血糖○禁食水一：□陪客○測血壓q1/2h*6次后改q4h○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針○術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選一○甲硝唑氯化鈉注射液/250mlivgtt，qd2.5ivgttbid○09%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針2.5ivgttbid（必要時）○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針1.25ivgtt臨時醫(yī)囑:1.25ivgttbidbid重○硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后護理常規(guī)◎5%GS500ml+阿奇霉素針◎5%GS500ml+阿奇霉素針0.5ivgttqd○全麻術(shù)后護理常規(guī)0.5ivgttqd○5%GNS500ml維+生素B6針+維生素C針3.0點○平臥位6小時○5%GNS500m維l+生素B6針維生素ivgtt，qd醫(yī)○吸氧3小時C針3.0ivgttqd○甲硝唑氯化鈉注射液/250mlivgtt，qd（必囑□術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，酌情選一：○甲硝唑氯化鈉注射液/250ml要時）○09%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針2.5ivgttivgtt，qd（必要時）臨時醫(yī)囑:st臨時醫(yī)囑:○5%GS500ml+10氯%化鉀10ml，ivgtt，st○0.9%NS100ml+頭孢呋辛鈉粉針1.25○5%GS500ml+10%氯化鉀10ml，○復(fù)方氯化鈉500ml+10%氯化鉀，ivgtt，stivgttstivgtt，st○乳酸鈉林格注射液/500mlivgttst○◎5%GS500ml阿+奇霉素針0.5ivgttst○復(fù)方氯化鈉500ml+10%氯化鉀，○復(fù)方氯化鈉500ml，ivgtt，st○5%GS500ml+氨甲環(huán)酸粉針0.5ivgttivgtt，st○血細胞分析○乳酸鈉林格注射液/500mlivgttst○乳酸鈉林格注射液/500mlivgtt○尿液分析○復(fù)方氯化鈉500ml，ivgtt，stst○切口中換藥○吲哚美辛栓1粒納肛st○復(fù)方氯化鈉500ml，ivgtt，st○曲馬多針0.1肌注st○血細胞分析○甲氧氯普胺10mg肌注st○電解質(zhì)○紅細胞懸液2單位○止血藥物5%pt500ml+氨甲環(huán)酸○地塞米松5mgivgttst粉針0.5，ivgtt，st○非那根25mgimst○吲哚美辛栓1粒納肛st○曲馬多針0.1肌注st○甲氧氯普胺10mg肌注st

主要護理工作□婦產(chǎn)科護理常規(guī)□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進行治療□隨時觀察患者情況□術(shù)后6小時翻身□手術(shù)后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□婦產(chǎn)科護理常規(guī)□遵醫(yī)囑落實相應(yīng)治療及護理工作□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動□術(shù)后健康教育及術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□婦產(chǎn)科護理常規(guī)□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：11.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□必要時切口換藥□二級護理□檢查切口愈合情況與拆線□確定患者出院日期□向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期□通知出院處□開具出院診斷書□完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□婦科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理○半流食○普食○低鹽低脂飲食○糖尿病飲食○保留導(dǎo)尿○測血壓