腦轉(zhuǎn)移放療進展

腦轉(zhuǎn)移放療的進展困惑10%-20%惡性腫瘤患者有腦轉(zhuǎn)移（BrainMetastasis,BM）癌癥患者的生存期逐漸延長，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生呈逐漸增長的趨勢全腦放療是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療，但OS>6個月的患者會出現(xiàn)認(rèn)知障礙，生活質(zhì)量下降SRS在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(≥3個)、放療抗拒腫瘤中的運用越來越多的證據(jù)表明全身治療（靶向、免疫）對腦轉(zhuǎn)移有效放療的治療策略逐漸發(fā)生變化1腦轉(zhuǎn)移的放療時機2WBRT與SRS3全身治療（靶向、免疫）4神經(jīng)功能保護爭議CENTRALISSUES腦轉(zhuǎn)移瘤的放療時機

放療

全身

治療

VS.臨床癥狀無癥狀腦轉(zhuǎn)移EGFR(+)肺癌腦轉(zhuǎn)移：先放療vs.后放療vs.不放療Retrospectiveanalysis96名無癥狀EGFR(+)

NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者First-line

Radiotherapy(39)Delayed

Radiotherapy(23)WithoutRadiotherapy(34)OS、PFSRadiationOncology(2015)10:1183組OS無統(tǒng)計學(xué)差異；一線放療與不放療的患者PFS無差異；對于僅有腦轉(zhuǎn)移的患者，延遲放療有生存獲益。RadiationOncology(2015)10:118OS的影響因素：

ECOG評分；

除腦轉(zhuǎn)移外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

一線治療對于TKI-na?veNSCLC患者，一線放療不延長OS需要前瞻性實驗驗證RadiationOncology(2015)10:118無癥狀腦轉(zhuǎn)移：SRSvs.觀察SRS+化療N=49R1:1?NSCLC1-4個腦轉(zhuǎn)移PS：0-1N=98PhaseIIIPD化療N=49DeathDeathPD1.OS2.PFS；癥狀發(fā)生率;神經(jīng)功能AnnalsofOncology，2015,26:762–768兩組間中位OS無差異SRS+CT：14.6個月CT：15.3個月CNS的PFS無差異SRS+CT：9.4個月CT：6.6個月腦癥狀發(fā)生率無差異SRS+CT：26.5%CT：18.4%總結(jié)：1.先做SRS再做CT對腦轉(zhuǎn)移（1-4個轉(zhuǎn)移瘤）的OS無獲益；入組緩慢而提前結(jié)束，樣本量少AnnalsofOncology，2015,26:762–768EGFR(+)肺腺癌腦轉(zhuǎn)移：Erlotinibvs.放療110名EGFR+肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者Erlotinib(63)WBRT

(32)SRS

(15）OS、PFSIntJRadiationOncolBiolPhys,2014,89(2):322-329OSWBRTvs.erlotinib:35vs26months(P=0.62)SRSvs.erlotinib:64vs26months(P=0.004)PFSWBRTvs.erlotinib:24vs16months(P=0.04)IntJRadiationOncolBiolPhys,2014,89(2):322-329首先出現(xiàn)進展的部位

SRS和erlotinib組首先進展的部位在顱內(nèi)而WBRT組首先進展的部位是顱外不足：回顧性研究，未分析顱內(nèi)腫瘤及全身腫瘤負(fù)荷影響IntJRadiationOncolBiolPhys,2014,89(2):322-329EGFR(+)NSCLC腦轉(zhuǎn)移：Afatinibvs.ChemoEGFR(+)NSCLC患者LUX-Lung3GlobalAfatinibBMn=27NoBMn=182ChemoBMn=15NoBMn=94LUX-Lung6AsiaAfatinibBMn=30NoBMn=209ChemoBMn=19NoBMn=99JournalofThoracicOncology,2016Vol.11No.3:380-390亞組分析BMPriorWBRTAfatinibChemoNoWBRTAfatinibChemoPFS:WBRT人群，Afatinibvs.Chemo=13.8vs.4.7個月，P=0.0767NOWBRT人群，Afatinibvs.Chemo=6.9vs.5.4個月，P=0.2222Afatinib的PFS獲益來自WBRT的人群JournalofThoracicOncologyVol.11No.3:380-390META分析：先RTvs.TKI12篇臨床研究同期WBRT+TKI(4個研究組，n=40)先WBRT，再系統(tǒng)治療或觀察(4個研究組，n=115)先SRS，再系統(tǒng)治療或觀察(2個研究組，n=23)只接受TKI(9個研究組，n=185)回顧性或前瞻性；單臂或多臂；隨機或非隨機；META分析RadiotherapyandOncology114(2015)167–172對于OS，5個研究組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異RadiotherapyandOncology114(2015)167–172對于4個月顱內(nèi)PFS，序貫WBRT優(yōu)于單獨TKI，p=0.03RadiotherapyandOncology114(2015)167–172對于2年OS，同期或序貫WBRT以及序貫SRS優(yōu)于單獨TKI，p=0.05本文雖然組間的異質(zhì)性較少，但文獻質(zhì)量普遍較低，存在較多偏倚，結(jié)論需謹(jǐn)慎RadiotherapyandOncology114(2015)167–172WBRT與SRSALK(+)NSCLC腦轉(zhuǎn)移：先WBRTvs.先SRSALK(+)NSCLC腦轉(zhuǎn)移，n=90接受RTn=84首先SRSN=48首先WBRTN=34JClinOncol34:123-129.A：先行SRS與先行WBRT之間OS無差異（P=0.666）B：先行WBRT的顱內(nèi)PFS較先行SRS延長，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.082）JClinOncol34:123-129.初始哪種模式的放療（SRS或WBRT）對總體OS沒有影響JClinOncol34:123-129.META分析：1-4個腦轉(zhuǎn)移SRS+/-WBRT3篇RCT多病種，1-4個腦轉(zhuǎn)移SRSvs.SRS+WBRT獲取單獨病人資料N=364META分析IntJRadiationOncolBiolPhys,2015,91(4):710-717]對于OS、顱內(nèi)瘤床外轉(zhuǎn)移率，年齡都是顯著的影響因子（P=0.04、P=0.043）若以年齡段分組，可見<50歲患者OS顯著延長（死亡風(fēng)險降低），>50歲患者的顱內(nèi)瘤床外轉(zhuǎn)移率顯著增高（治療失敗風(fēng)險增高）。IntJRadiationOncolBiolPhys,2015,91(4):710-717]經(jīng)過比較分析，得出以下結(jié)果：<=50歲的患者在SRS組中的OS顯著延長；只有1個腦轉(zhuǎn)移的患者OS顯著好于2-4個腦轉(zhuǎn)移；對于<=50歲的患者，兩組的腦內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險相當(dāng)；對于>50歲的患者WBRT的腦內(nèi)轉(zhuǎn)移風(fēng)險降低；WBRT+SRS在所有年齡段中局部控制率都顯著好于SRS結(jié)論：對于<=50歲的腦轉(zhuǎn)移人群（1-4個轉(zhuǎn)移灶），SRS能延長OS，且不會增加腦內(nèi)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，對于這個人群可優(yōu)先考慮SRSIntJRadiationOncolBiolPhys,2015,91(4):710-717]以GPA分層分析JROSG99-1試驗：

SRSvs.SRS+WBRTNSCLC，1-4個腦轉(zhuǎn)移N=88SRSN=45Intention-to-treatanalysisSRS+WBRTN=43JAMAOncol.2015;1(4):457-464在DS-GPA評分較好的（2.5-4分）人群中，WBRT+SRS組中OS顯著延長（P=0.04）；而在DS-GPA評分較差的（0.5-2分）人群中，兩組OS無差異JAMAOncol.2015;1(4):457-464無論是DS-GPA評分較好的（2.5-4分）還是DS-GPA評分較差的（0.5-2分）人群中，WBRT+SRS組腦內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險都顯著低于單獨SRS組；而且對DS-GPA評分較好的人群風(fēng)險降低得更明顯（P<0.01VS.P=0.04）JAMAOncol.2015;1(4):457-464結(jié)論對預(yù)后較好的病人（GPA>2.5分），使用WBRT+SRS可以獲得更長的OS；GPA>2.5分的病人顱內(nèi)腫瘤控制效果顯著，可能從而轉(zhuǎn)化成生存獲益；WBRT的地位仍然重要，需要前瞻性的研究驗證。JAMAOncol.2015;1(4):457-464前瞻觀察試驗：

SRS：單個vs.2-4個vs.5-10個腦轉(zhuǎn)移單個腦轉(zhuǎn)移N=4552-4個腦轉(zhuǎn)移N=531SRS（V<4mLwith22Gy，4-10mLwith20Gy）PFS,OS,神經(jīng)功能5-10個腦轉(zhuǎn)移N=208LancetOncol2014;15:387–95腦內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的OS顯著好于多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（P=0.004）2-4個轉(zhuǎn)移瘤組與5-10個轉(zhuǎn)移瘤組的OS無顯著差異(P=0.78)LancetOncol2014;15:387–95治療相關(guān)結(jié)局在兩組間無顯著差異LancetOncol2014;15:387–95治療相關(guān)副反應(yīng)發(fā)生率以及神經(jīng)認(rèn)知功能在兩組間無顯著差異LancetOncol2014;15:387–95結(jié)論1.SRS治療5-10個腦轉(zhuǎn)移安全有效，與治療2-4個腦轉(zhuǎn)移的OS、副反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異；2.考慮到WBRT的毒副反應(yīng)較大，對于5-10個腦轉(zhuǎn)移的患者可考慮單獨使用SRS，而不加WBRTLancetOncol2014;15:387–95全身治療Real-worlddata：

NSCLC腦轉(zhuǎn)移一線含鉑雙藥化療NSCLC一線含鉑雙藥化療N=1564腦轉(zhuǎn)移N=263Pem+PltN=117Gem+PltN=49Tax+PltN=54Vin+PltN=38LungCancer2015;90:427–432Pem+Plt實用最廣泛，在腦轉(zhuǎn)移人群的中位OS、PFS以及1年存活率都比其他化療方案更優(yōu)LungCancer2015;90:427–432神經(jīng)功能保護RTOG0933：保護海馬WBRTHA-WBRT(30Gy/10F)腦轉(zhuǎn)移患者N=113PhaseII基線、2、4、6個月后的認(rèn)知功能評價主要終點：第4個月的認(rèn)知功能評價（HVLT-RDR）JClinOncol2014,32:3810-381641名患者參加了4個月后的神經(jīng)功能評估HVLT-RDR（延時回憶）降低顯著少于歷史數(shù)據(jù)（P<0.001）JClinOncol2014,32:3810-3816中位生存6.8個月比某些歷史研究延長，但無統(tǒng)計學(xué)意義總結(jié)：HA-WBRT能顯著改善患者的記憶功能生存質(zhì)量沒有受到影響JClinOncol32:3810-3816保護海馬WBRT+同步加量HA-WBRT(30Gy/12F)+SIB(51Gy)腦轉(zhuǎn)移患者腦轉(zhuǎn)移瘤2-13個N=20PDDeathStrahlentherOnkol,2015,191:461–469HA-WBRT+SIBVMAT2-4arcsStrahlentherOnkol,2015,191:461–469中位局部腫瘤控制時間還沒到達中位PFS=40W1年P(guān)FS=45.3%中位OS=71.5W1年OS=60%StrahlentherOnko