中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(shí)(2021版)

中國(guó)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預(yù)防管理專家共識(shí)（2021版）廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院|重癥醫(yī)學(xué)科2022年1月4日|黎會(huì)明危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

但在臨床實(shí)踐中，危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量和腹脹等并發(fā)癥。如何科學(xué)、規(guī)范地預(yù)防和管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間常見的并發(fā)癥顯得尤為重要。高水平胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)

對(duì)于重癥患者，若胃腸道功能良好，推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)疾病的康復(fù)。目錄1腹瀉2誤吸3腹脹4高水平GRV5總結(jié)腹

瀉定義：排便次數(shù)每日超過(guò)3次，含水量在80%以上且不成形腹瀉

背景與證據(jù)

腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見的并發(fā)癥之一，其中2%～63%的腹瀉發(fā)生在鼻胃管飲食期間，腹瀉的發(fā)生會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、大便失禁、壓瘡等臨床問(wèn)題，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。腹瀉

當(dāng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用Hart腹瀉計(jì)分法來(lái)進(jìn)行腹瀉評(píng)估?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕評(píng)估量表

對(duì)可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：腹部檢查、排便量、糞便性狀、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用等?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕綜合評(píng)估腹瀉的評(píng)估腹瀉

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化合物作為輔料的藥物?！睟級(jí)推薦，一致性（79.31%一致）〕

一般情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多因素造成，包括患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液的種類、供給營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時(shí)間、禁食等?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕應(yīng)減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，以減少抗菌藥物相關(guān)性腹瀉?！睞級(jí)推薦，一致性（89.66%一致）〕

腹瀉的危險(xiǎn)因素

對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)盡早糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應(yīng)用?！睞級(jí)推薦，一致性（89.21%一致）〕腹瀉抑酸低蛋白藥物抗生素不合理的喂養(yǎng)中斷會(huì)導(dǎo)致腸黏膜由于缺乏食物和胃泌素的刺激，引起胃酸、膽汁等消化液的分泌減少，腸道的殺菌能力減弱，腸道毒素繁殖增多并移位，進(jìn)而引起腸道乃至全身的炎癥反應(yīng)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)不良使血清蛋白水平降低，導(dǎo)致腸黏膜萎縮，影響腸道消化和吸收，加重腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)，高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸吸收能力時(shí)就會(huì)引起腹瀉?？股叵嚓P(guān)性腹瀉(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉?？股貢?huì)破壞腸道正常菌群，引起腸道菌群失調(diào)。

腹瀉的危險(xiǎn)因素腹瀉根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合適熱量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過(guò)改變營(yíng)養(yǎng)配方/方案，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加可溶性纖維素（20g/L）來(lái)減輕腹瀉?！睟級(jí)推薦，一致性（75.86%一致）〕營(yíng)養(yǎng)配方/制劑選擇避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)?！睟級(jí)推薦，一致性（75.86%一致）〕腹瀉Qiu等［3］指出重構(gòu)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可提高患者耐受性，降低腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別：Level1c）Homann等［11］的研究結(jié)果顯示，增加可溶性纖維素可降低腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別：Level1c）Heimburger等［20］研究發(fā)現(xiàn)，短肽類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液具有良好耐受性，在血清蛋白恢復(fù)方面略優(yōu)于全蛋白營(yíng)養(yǎng)液（證據(jù)級(jí)別：Level1c）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常用營(yíng)養(yǎng)制劑多為混懸液，其溶液的pH值、黏度、滲透壓、礦物質(zhì)成分等維持在穩(wěn)定狀態(tài)，若重新加入水分或有色物質(zhì)可能會(huì)稀釋營(yíng)養(yǎng)液，破壞溶液內(nèi)部的穩(wěn)定狀態(tài)，出現(xiàn)沉淀，增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)［23-24］。

營(yíng)養(yǎng)配方/制劑選擇Spapen等［22］的研究證實(shí)，可溶性纖維素能降低機(jī)械通氣清醒膿毒癥患者的腹瀉發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別：Level1c）。）腹瀉Yi等［28］通過(guò)對(duì)18項(xiàng)臨床試驗(yàn)的Meta分析顯示，補(bǔ)充外源性益生菌有利于腦損傷患者腸道微生物平衡，改善胃腸動(dòng)力障礙，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)和病死率，并縮短嚴(yán)重腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）住院時(shí)間（證據(jù)級(jí)別：Level2b）Zhao等［29］通過(guò)探討纖維素和益生菌在減少胃癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉中的作用，認(rèn)為纖維素與益生菌組合可以有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者術(shù)后腹瀉的發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別：Level1c）。建議使用酵母菌或益生菌來(lái)預(yù)防由腸道菌群移位引起的腹瀉?！睟級(jí)推薦，一致性（86.21%一致）〕通過(guò)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問(wèn)題。〔B級(jí)推薦，一致性（89.66%一致）〕

腹瀉的藥物干預(yù)腹瀉患者腹瀉時(shí)，ICU護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并與醫(yī)師共同做出是否需要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床決策，不能習(xí)慣性地停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入速度、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方或調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全輸注推薦對(duì)于重癥患者，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕腹瀉建議對(duì)重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8～83.7kJ/h（10～20kcal/h）或2092kJ/d（500kcal/d）〕，5～7d逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量；對(duì)于因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致入住ICU7～10d仍未達(dá)60%目標(biāo)喂養(yǎng)量者，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全輸注對(duì)于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦將營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫；對(duì)于老年腹瀉患者，營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于38～42°C為宜?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕腹瀉Petros等［34］的一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，危重患者在前7d腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，與常熱量喂養(yǎng)（每天能量消耗的100%）相比，低熱量喂養(yǎng)（每天能量消耗的50%）胃腸不耐受性較少（證據(jù)級(jí)別：Level1c）helan等［13］通過(guò)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的機(jī)制進(jìn)行總結(jié)，對(duì)現(xiàn)存的預(yù)防和管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)后指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉后的處理方式需與醫(yī)師進(jìn)行共同的臨床決策制定，并在無(wú)法查找腹瀉原因時(shí)，可選擇無(wú)可發(fā)酵的低聚糖、二糖、單糖和多元醇的營(yíng)養(yǎng)配方或減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度（證據(jù)級(jí)別：Level5c）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全輸注O'Keefe［32］的研究提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)，鼻飼喂養(yǎng)速率的通暢做法是從15～50mL/h開始，每4～24h增加10～50mL/h，或根據(jù)患者的耐受性增加喂養(yǎng)速率（證據(jù)級(jí)別：Level5c），該速率也是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵實(shí)現(xiàn)的腹瀉推薦實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的整個(gè)操作過(guò)程中，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管道及操作臺(tái)面等，均要保持清潔。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕實(shí)施環(huán)境要求/給藥護(hù)理/儲(chǔ)存鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)查看藥物使用說(shuō)明書或與管床醫(yī)師共同核對(duì)藥物的使用方式，并對(duì)藥物的性狀、能否碾碎等進(jìn)行評(píng)估；鼻飼給藥前后，使用至少30mL的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止藥物與制劑發(fā)生混合?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開啟的日期與時(shí)間；打開但未使用的營(yíng)養(yǎng)制劑，放入冰箱2～6°C儲(chǔ)存，有效期為24h；正在使用的營(yíng)養(yǎng)液，有效期不超過(guò)24h；營(yíng)養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存需提供合適的溫度；勿用過(guò)期的營(yíng)養(yǎng)制劑。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）誤

吸定義：誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下呼吸道的過(guò)程。腹瀉

背景與證據(jù)

危重癥患者由于疾病原因需置入各種管道（如胃管、人工氣道類導(dǎo)管等），人為破壞了患者的吞咽功能。誤吸建議臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素/患者，以便采取預(yù)防策略?！睟級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）誤吸危險(xiǎn)因素/誤吸的評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素包括高齡（＞70歲）、鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機(jī)械通氣期間、吞咽功能障礙、意識(shí)喪失/下降、聲門或賁門關(guān)閉功能遭到破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)等?！睟級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）推薦采用ICU誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)住院的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行評(píng)估。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕誤吸Kallet［54］和Jaillette等［55］的研究顯示，在有創(chuàng)通氣患者中，微誤吸的比例高達(dá)60%～80%（證據(jù)級(jí)別：Level4b）瞿介明和施毅［51］的研究表明，我國(guó)機(jī)械通氣患者中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）的發(fā)生率高達(dá)9.7%～48.4%（證據(jù)級(jí)別：Level3d）；誤吸危險(xiǎn)因素Blot等［52］和Rouzé等［53］的研究顯示，VAP發(fā)生的主要原因是微誤吸（證據(jù)級(jí)別：Level4b）；微誤吸是指氣管導(dǎo)管套囊上的滯留物泄漏至下呼吸道的過(guò)程［56］。誤吸建議醫(yī)務(wù)人員在建立人工氣道時(shí)，采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管導(dǎo)管來(lái)預(yù)防微誤吸?！睟級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕人工氣道管理推薦臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將氣管導(dǎo)管的囊內(nèi)壓維持在25～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）?？刹捎米詣?dòng)充氣泵維持氣囊壓，無(wú)該裝置時(shí)每隔6～8h重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2cmH2O，并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕誤吸當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓；當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）人工氣道管理推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門下分泌物引流技術(shù)，以預(yù)防誤吸，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕誤吸推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU機(jī)械通氣患者和（或）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者采取半臥位（床頭抬高30°～45°）來(lái)預(yù)防誤吸?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕體位管理2013年國(guó)外一項(xiàng)研究表明，45°半臥位是加速胃排空最有效的體位，因?yàn)槲竷?nèi)容物在這個(gè)體位更容易向十二指腸傾斜［69］（證據(jù)級(jí)別：Level1c）Schallom等［70］發(fā)現(xiàn)，床頭抬高大于30°可減少機(jī)械通氣行胃喂養(yǎng)成人患者的口腔分泌物量、反流和誤吸，且不會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)展（證據(jù)級(jí)別：Level1c）誤吸建議改變臨床誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門后/小腸喂養(yǎng)。〔B級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)于機(jī)械通氣患者，推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量及速率來(lái)避免胃擴(kuò)張，進(jìn)而減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦每4h監(jiān)測(cè)1次GRV，有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估GRV。〔A級(jí)推薦，一致性（82.76%一致）〕誤吸Reintam等［75］推薦對(duì)于機(jī)械通氣患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)以低劑量、低速度（30～40mL/h）開始喂養(yǎng)，同時(shí)在喂養(yǎng)過(guò)程中密切觀察患者的癥狀，根據(jù)其耐受情況逐漸加量、加速，以最終達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（證據(jù)級(jí)別：Level5b）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理Rhodes等［78］指出，對(duì)于喂養(yǎng)不耐受或存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)GRV。一項(xiàng)專家共識(shí)指出，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，每4h進(jìn)行1次GRV監(jiān)測(cè)是合適的，若監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示GRV＞250mL，則宜暫停胃腸喂養(yǎng)2～8h后再進(jìn)行喂養(yǎng)；若下一次監(jiān)測(cè)仍＞250mL，則應(yīng)先停止胃腸喂養(yǎng)［79］（證據(jù)級(jí)別：Level5b）2017年歐洲危重病學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedline，ESICM）指南指出，如果患者持續(xù)高GRV，應(yīng)該考慮使用幽門后喂養(yǎng)，而不是首先暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，除非有腸缺血或懷疑腸道梗阻［75］（證據(jù)級(jí)別：Level5b）誤吸對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用促胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素；或止吐藥，如甲氧氯普胺；或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來(lái)防止誤吸。〔B級(jí)推薦，一致性（79.31%一致）〕藥物干預(yù)對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑促進(jìn)咳嗽和吞咽反射，進(jìn)而減少誤吸。〔B級(jí)推薦，大多一致（72.41%一致）〕誤吸推薦在病情允許的情況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少ICU患者外出診斷檢查的程序。〔A級(jí)推薦，一致性（89.66%一致）〕鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛有研究顯示，鎮(zhèn)痛劑的使用是喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（證據(jù)級(jí)別：Level3d），如阿片類鎮(zhèn)痛劑通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體起作用，而此類抗體同樣分布于腸道神經(jīng)中，從而引起幽門、膽管括約肌張力增加，腸、膽管、胰腺分泌減少，腸道對(duì)水吸收增加，胃腸動(dòng)力減弱，臨床表現(xiàn)為腹脹、便秘等。同時(shí)，臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥會(huì)導(dǎo)致患者喉部肌肉放松，咳嗽反射減弱甚至消失，更易發(fā)生誤吸。誤吸不建議將藍(lán)色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志?！睟級(jí)推薦，大多一致（72.41%一致）〕判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志2016年ASPEN指南指出，藍(lán)色食用色素和任何染色劑不能作為判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志［1］（證據(jù)級(jí)別：Level5b）。高水平GRV定義：當(dāng)患者連續(xù)2次監(jiān)測(cè)GRV＞250mL或GRV監(jiān)測(cè)值超過(guò)前2h喂養(yǎng)量的50%時(shí)，即可視為高水平的GRV?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕高水平GRV

背景與證據(jù)

重癥患者常伴有不同程度的胃腸道功能障礙，同時(shí)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用也一定程度抑制了胃腸道蠕動(dòng)，易出現(xiàn)胃內(nèi)容物潴留、反流等并發(fā)癥，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥最重要的因素是GRV管理不當(dāng)。高水平GRV推薦每4h使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測(cè)法對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)?！睞級(jí)推薦，一致性（82.76%一致）〕評(píng)估高水平GRV對(duì)于高水平GRV的重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門后喂養(yǎng)?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕干預(yù)方法ESPEN指南納入6項(xiàng)RCT研究探討促胃動(dòng)力藥物的效果，結(jié)果顯示，經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的危重患者，應(yīng)優(yōu)先考慮靜脈注射紅霉素，通常劑量為100～250mg，每日3次，持續(xù)2～4d；若使用甲氧氯普胺，通常劑量為10mg，每日2～3次［2］（證據(jù)級(jí)別：Level1a）。GholipourBaradari等［100］的一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，新斯的明對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的胃排空有積極作用，且無(wú)明顯并發(fā)癥，可有效提高ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)耐受性（證據(jù)級(jí)別：Level1c）腹

脹定義：患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低、緊張度增高?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕腹脹

背景與證據(jù)

腹脹是一種主觀感受，患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低、緊張度增高，行腹部探查可見腹圍和腹腔增大。腹脹可采用測(cè)量腹圍值和腹部深、淺觸診方法對(duì)腹脹進(jìn)行評(píng)估。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）評(píng)估評(píng)估患者胃腸道功能（如胃脹、嘔吐、腹瀉）和體格檢查（如胃殘余體積、聽腸音、觀察腹脹）。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕腹脹患者出現(xiàn)嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復(fù)安及床頭抬高30°～45°?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕體位及用藥干預(yù)患者腹脹、便秘或頑固性便秘，可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥；胃排空延遲時(shí)，可使用胃復(fù)安，以預(yù)防或治療腹脹?！睟級(jí)推薦，大多一致（72.41%一致）〕益生菌能夠改善ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，改善患者白蛋白、血紅蛋白水平?！睞級(jí)推薦，一致性（82.76%一致）〕腹脹采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，可預(yù)防腹脹的發(fā)生?！睟級(jí)推薦，一致性（86.21%一致）〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）急性發(fā)作期機(jī)械通氣患者和ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（96.55%一致）〕對(duì)于急性呼吸衰竭患者限制攝入量，應(yīng)考慮使用限制液體能量密集的營(yíng)養(yǎng)制劑（6280～8370kJ/L）［1］（證據(jù)級(jí)別：Level5b）腹脹當(dāng)重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時(shí)，應(yīng)減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預(yù)措施?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（93.10%一致）〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)其他預(yù)防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道