腰椎間盤突出癥的診斷和治療

腰椎間盤突出癥的診斷和治療第一頁，共64頁。定義腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。第二頁，共64頁。診斷要點病史物理檢查影像學(xué)檢查2012-11-83第三頁，共64頁。相關(guān)因素腰椎過度負(fù)荷急性損傷脊柱畸形年齡、身高、性別妊娠遺傳因素2012-11-84第四頁，共64頁。外傷史尤為重要一半以上慢性損傷占多數(shù)急性損傷較少2012-11-85第五頁，共64頁。一、癥狀2012-11-86第六頁，共64頁。急性腰背痛慢性腰背痛腰骶部為主（90%以上）腰背痛2012-11-87第七頁，共64頁。疼痛類型鈍痛刺痛放射痛麻痛2012-11-88第八頁，共64頁。坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)組成腰4-5神經(jīng)根骶1-3神經(jīng)根2012-11-89第九頁，共64頁。腰4-5椎間盤突出腰5-骶1椎間盤突出占椎間盤突出癥病人的95%2012-11-810第十頁，共64頁。腰痛與腿痛先后關(guān)系先腰痛后腿痛腰痛腿痛一同出現(xiàn)先腿痛后腰痛僅腿痛、無腰痛2012-11-811第十一頁，共64頁。為中央型突出會陰部麻木大小便乏力或失禁性功能障礙雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛雙下肢癱瘓2012-11-812馬尾神經(jīng)受壓癥狀第十二頁，共64頁。肌萎縮、無力或癱瘓神經(jīng)根受壓廢用2012-11-813第十三頁，共64頁。間歇性跛行血管因素合并腰椎管狹窄癥2012-11-814第十四頁，共64頁。血管性間歇性跛行行走時椎靜脈叢充血神經(jīng)根充血加重2012-11-815第十五頁，共64頁。肢體麻木或發(fā)涼

又稱冷性坐骨神經(jīng)痛(coldsciatica)2012-11-816第十六頁，共64頁。肢體發(fā)涼交感神經(jīng)受壓刺激椎旁交感神經(jīng)纖維2012-11-817第十七頁，共64頁。肢體麻木為刺激本體感覺和觸痛纖維所致2012-11-818第十八頁，共64頁。特點整個患肢麻木某一小區(qū)域麻木有些無放射痛而僅麻木感麻木區(qū)域在受壓神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)2012-11-819第十九頁，共64頁。二、體征2012-11-820第二十頁，共64頁。步態(tài)軀干僵硬、上身前屈臀部歪斜舉步輕緩、拘謹(jǐn)2012-11-821第二十一頁，共64頁。脊柱側(cè)凸2012-11-822第二十二頁，共64頁。2012-11-823第二十三頁，共64頁。腰部壓痛點病變間隙棘突旁距后正中線約一橫指，為深壓痛2012-11-824第二十四頁，共64頁。腰部活動受限第二十五頁，共64頁。下肢肌萎縮、肌力下降第二十六頁，共64頁。感覺改變麻木感亢進、減退或消失2012-11-827第二十七頁，共64頁。特點主觀存在，客觀不存在麻木感部位與突出部位不吻合感覺改變可大致定位2012-11-828第二十八頁，共64頁。反射改變膝反射：腰2-4神經(jīng)根受壓踝反射：骶1-2神經(jīng)根受壓反射異常對診斷有重要意義腰5神經(jīng)根受累反射正常肛門反射異常應(yīng)想到中央型突出等2012-11-829第二十九頁，共64頁。直腿抬高試驗及加強試驗第三十頁，共64頁。意義診斷本病的主要方法之一判斷治療效果的好壞高位椎間盤突出癥此征陰性2012-11-831第三十一頁，共64頁。拉塞克(Laseque’s)征第三十二頁，共64頁。屈頸試驗（Lindner）征第三十三頁，共64頁。股神經(jīng)牽拉試驗提示腰2-3或腰3-4突出第三十四頁，共64頁。仰臥挺腹試驗第三十五頁，共64頁。三、影像學(xué)檢查第三十六頁，共64頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)X-rays2012-11-837第三十七頁，共64頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)Myelography2012-11-838第三十八頁，共64頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)CTscan2012-11-839第三十九頁，共64頁。典型影像學(xué)表現(xiàn)MRI2012-11-840第四十頁，共64頁。影像學(xué)表現(xiàn)X-rays：主要用來除外其它骨性疾患Myelography：可以確定間盤突出的水平，除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大CTscan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像學(xué)方法MRI：了解間盤病理變化的最佳方法常用方法：XR+CT/MR2012-11-841第四十一頁，共64頁。四、診斷第四十二頁，共64頁。主要診斷依據(jù)腰痛伴下肢放射痛棘突間旁開一橫指外深壓痛患肢感覺障礙、肌力減退、反射改變直腿抬高試驗陽性影像學(xué)改變2012-11-843第四十三頁，共64頁。定位診斷腰3-4椎間盤突出：腰4神經(jīng)受壓腰4-5椎間盤突出：壓迫腰5神經(jīng)根腰5-骶1椎間盤突出：壓迫骶1神經(jīng)根中央型腰椎間盤突出：壓迫馬尾神經(jīng)第四十四頁，共64頁。2012-11-845第四十五頁，共64頁。五、鑒別診斷第四十六頁，共64頁。急性腰扭傷外傷史腰肌附著點壓痛局封效果明顯無下肢神經(jīng)定位體征直腿抬高試驗陰性2012-11-847第四十七頁，共64頁。慢性腰肌勞損慢性腰痛腰椎活動無礙直腿抬高試驗陰性2012-11-848第四十八頁，共64頁。腰肌、臀肌筋膜炎屬軟組織風(fēng)濕疾患陰雨天加重皮下可摸到硬結(jié)節(jié)局封效果顯著2012-11-849第四十九頁，共64頁。臀上皮神經(jīng)炎臀部疼痛大腿后側(cè)痛，但痛不過膝髂后上棘前緣或外方皮下捫及痛性條索樣物局封效果顯著2012-11-850第五十頁，共64頁。第三腰椎橫突綜合征解剖特點病理改變壓痛點有所區(qū)別（第3腰椎橫突尖）直腿抬高試驗可陽性，但加強試驗陰性準(zhǔn)確局封效果奇好2012-11-851第五十一頁，共64頁。腰椎管狹窄癥往往與腰突癥并存間歇性跛行主訴重，體征無或少騎自行車無礙影像學(xué)檢查2012-11-852第五十二頁，共64頁。腰椎結(jié)核棘突上壓痛無下肢感覺等異常慢性腰痛直腿抬高試驗陰性血沉加快X光片確診2012-11-853第五十三頁，共64頁。馬尾或椎管內(nèi)腫瘤易與中央型突出混淆發(fā)病緩慢，進行性加重夜間痛明顯脊柱無側(cè)凸腦脊液檢查有蛋白質(zhì)和梗阻現(xiàn)象MRI可確診2012-11-854第五十四頁，共64頁。腰椎滑脫癥長期腰痛腿痛較輕間歇性跛行直腿抬高試驗可陰性拍X光片可確診2012-11-855第五十五頁，共64頁。腰椎不穩(wěn)癥腰僵一過性腰痛、“閃腰”，戲劇性消失可有下肢放射痛有腰椎管狹窄癥的癥狀及體征診斷：X光動力位側(cè)位片出現(xiàn)下列三者之一椎體前后或左右滑移大于3mm；椎體間隙變窄大于10%；椎體間角度變化大于10°；2012-11-856第五十六頁，共64頁。小關(guān)節(jié)綜合征又叫小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓有急性腰扭傷或彎腰猛然起立損傷史主要以腰痛為主，出現(xiàn)腿部放射痛較少見小關(guān)節(jié)復(fù)位后腰痛迅速緩解多無下肢神經(jīng)定位體征直腿抬高試驗多為陰性第五十七頁，共64頁。六、治療第五十八頁，共64頁。保守治療1.保守:療效80～90%

初次發(fā)作，臥床癥狀減輕，不愿手術(shù)者臥硬床休息；急性疼痛期，3-4w牽引:7-15kg，兩周，一天兩次，每次1-2hr理療，按摩硬膜外封閉，骶管封閉髓核溶解:60%成功率2012-11-859第五十九頁，共64頁。手術(shù)治療2.手術(shù)指征:足下垂、馬尾壓迫綜合征---6小時內(nèi)保守?zé)o效則須急診手術(shù)嚴(yán)格保守治療3個月無效雖經(jīng)保守治療但神經(jīng)損害仍進行性加重癥狀嚴(yán)重，疼痛難忍，嚴(yán)重影響工作和生活2012-11-860第六十頁，共64頁。手術(shù)方法經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)經(jīng)