炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)

炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(最全版)炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease,IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis,UC)和克羅恩病(Crohn′sdisease,CD)。IBD是北美和歐洲的常見(jiàn)病，近30年來(lái)日本IBD發(fā)病率亦呈逐步增高趨勢(shì)。我國(guó)雖尚無(wú)普通人群的流行病學(xué)資料，但近10多年來(lái)本病就診人數(shù)呈逐步增加趨勢(shì)則非常明顯[\t"/CN311367201212/_blank"1,\t"/CN311367201212/_blank"2]，IBD在我國(guó)已成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)病。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的逐步深入，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過(guò)共識(shí)意見(jiàn)。近年來(lái)，對(duì)IBD診治的研究進(jìn)展很快，IBD的診治水平有了很大提高。因此，最近歐美各國(guó)亦對(duì)IBD診治的共識(shí)意見(jiàn)作了相應(yīng)修訂。我國(guó)消化界近年來(lái)對(duì)IBD相當(dāng)重視，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并發(fā)表了不少研究報(bào)道。鑒此，本學(xué)組主要借鑒國(guó)外最新共識(shí)，并結(jié)合我國(guó)的研究成果和我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)2007年共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行修訂。力求使新的共識(shí)意見(jiàn)更能反映新進(jìn)展，內(nèi)容更全面、深入，更具臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。本共識(shí)主要針對(duì)成人IBD的處理，對(duì)于兒童IBD的處理、IBD患者圍妊娠期的處理等問(wèn)題，因我國(guó)目前尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)未加討論。本共識(shí)制定步驟為：(1)由4個(gè)工作組組長(zhǎng)分別撰寫(xiě)各自負(fù)責(zé)部分的主要觀點(diǎn)(聲明)并組織證據(jù)收集(Delphi程序[\t"/CN311367201212/_blank"3])；(2)各工作組通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或會(huì)議在成員間進(jìn)行討論，然后由4個(gè)工作組組長(zhǎng)分別撰寫(xiě)各自負(fù)責(zé)部分的全文；(3)由總負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯編；(4)專家會(huì)議上對(duì)全文之主要觀點(diǎn)(聲明)提出修改意見(jiàn)，并進(jìn)行無(wú)記名投票(表決選擇：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有較大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意)，以選擇①＋②者所占比例>80%為通過(guò)；(5)總負(fù)責(zé)人根據(jù)專家會(huì)議意見(jiàn)及表決結(jié)果修改全文，發(fā)至專家會(huì)議各成員，得到認(rèn)可后為初定稿；(6)初定稿在我國(guó)IBD學(xué)組和協(xié)作組全體會(huì)議中討論、修改，最后通過(guò)，為最后定稿。茲將全文發(fā)表如下。第一部分診斷潰瘍性結(jié)腸炎一、診斷標(biāo)準(zhǔn)UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上作出診斷[\t"/CN311367201212/_blank"4]。(一)臨床表現(xiàn)UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為20～49歲，男女性別差異不大(男∶女約為1.0～1.3∶1)[\t"/CN311367201212/_blank"1,\t"/CN311367201212/_blank"5]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上。可有皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。黏液血便是UC的最常見(jiàn)癥狀。超過(guò)6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別[\t"/CN311367201212/_blank"6]。(二)結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查(后文簡(jiǎn)稱活檢)是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：(1)黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見(jiàn)黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀；(2)病變明顯處可見(jiàn)彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；(3)可見(jiàn)結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等[\t"/CN311367201212/_blank"7]。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對(duì)黏膜病變的識(shí)別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，通過(guò)對(duì)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助UC診斷[\t"/CN311367201212/_blank"8]，有條件的單位可開(kāi)展。(三)黏膜活檢組織學(xué)檢查建議多段多點(diǎn)活檢。組織學(xué)可見(jiàn)以下主要改變。活動(dòng)期：(1)固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；(2)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少等；(3)可見(jiàn)黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：(1)黏膜糜爛或潰瘍愈合；(2)固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失，慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少；(3)隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩結(jié)構(gòu)改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見(jiàn)潘氏細(xì)胞化生(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))。UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動(dòng)期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報(bào)告符合UC病理改變。宜注明為活動(dòng)期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變)或癌變，應(yīng)予注明。(四)其他檢查結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無(wú)條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見(jiàn)的主要改變?yōu)椋?1)黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；(2)腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；(3)腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位[\t"/CN311367201212/_blank"9]。(五)手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查大體和組織學(xué)改變見(jiàn)上述UC的特點(diǎn)。診斷要點(diǎn)在排除其他疾病(見(jiàn)"三、鑒別診斷"部分)基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：(1)具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；(2)同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和(或)放射影像特征者，可臨床擬診；(3)如再加上上述黏膜活檢和(或)手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；(4)初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪。二、疾病評(píng)估UC診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評(píng)估，以利于全面估計(jì)病情和預(yù)后，制定治療方案。1．臨床類型：可簡(jiǎn)單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型[\t"/CN311367201212/_blank"6]。初發(fā)型指無(wú)既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮。慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見(jiàn)。以往所稱之暴發(fā)型結(jié)腸炎(fulminantcolitis)，因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識(shí)的混亂，本共識(shí)建議棄用，將其歸在重度UC中[\t"/CN311367201212/_blank"6]。2．病變范圍：推薦采用蒙特利爾分類[\t"/CN311367201212/_blank"10](\t"/CN311367201212/_blank"表1)。該分型特別有助癌變危險(xiǎn)度的估計(jì)及監(jiān)測(cè)策略的制定，亦有助治療方案選擇。表1潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分類3．疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度：UC病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期的疾病按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN311367201212/_blank"11](\t"/CN311367201212/_blank"表2)易于掌握，臨床上實(shí)用。改良Mayo評(píng)分更多用于臨床和研究的療效評(píng)估[詳見(jiàn)"六、(二)2."部分]。表2改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型4．腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：(1)腸外表現(xiàn)：包括皮膚黏膜表現(xiàn)(如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病)、關(guān)節(jié)損害(如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等)、眼部病變(如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等)、肝膽疾病[\t"/CN311367201212/_blank"12](如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等)、血栓栓塞性疾病等。(2)并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變[\t"/CN311367201212/_blank"1,\t"/CN311367201212/_blank"5]。三、鑒別診斷1．急性感染性腸炎：各種細(xì)菌感染[\t"/CN311367201212/_blank"13]如志賀菌、空腸彎曲菌、沙門(mén)菌、產(chǎn)氣單孢菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(diǎn)(如不潔食物史或疫區(qū)接觸史)，急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具自限性(病程一般數(shù)天至1周，不超過(guò)6周)；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。2．阿米巴腸?。河辛餍胁W(xué)特征，果醬樣糞便，結(jié)腸鏡下見(jiàn)潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常黏膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效。3．腸道血吸蟲(chóng)病：有疫水接觸史，常有肝脾腫大。確診有賴糞便檢查見(jiàn)血吸蟲(chóng)卵或孵化毛蚴陽(yáng)性；急性期腸鏡直腸乙狀結(jié)腸見(jiàn)黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理見(jiàn)血吸蟲(chóng)卵。免疫學(xué)檢查有助鑒別。4．其他：腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎(包括假膜性腸炎)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過(guò)敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與本病鑒別。還要注意，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎性改變，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn)，常為非特異性，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化。5．UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染：重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí)，應(yīng)考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測(cè)定ToxinA/B)[\t"/CN311367201212/_blank"14]。確診CMV感染可行腸鏡下活檢HE染色找巨細(xì)胞包涵體及免疫組織化學(xué)染色，以及血CMV-DNA定量[\t"/CN311367201212/_blank"15]。6．UC與CD鑒別：詳見(jiàn)CD鑒別診斷部分。四、診斷步驟1．病史和體檢：詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史、用藥史[特別是非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs，NSAID)和抗菌藥物]、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史[\t"/CN311367201212/_blank"16]；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會(huì)陰檢查及直腸指檢。2．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，為除外阿米巴腸病、血吸蟲(chóng)病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)[\t"/CN311367201212/_blank"17]。3．結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入末段回腸)并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無(wú)法通過(guò)時(shí)，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。4．下列情況考慮行小腸檢查[\t"/CN311367201212/_blank"6,\t"/CN311367201212/_blank"18]:病變不累及直腸(未經(jīng)藥物治療者)、倒灌性回腸炎(盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性反應(yīng))及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見(jiàn)CD診斷部分。左半結(jié)腸炎伴闌尾開(kāi)口炎性改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C常見(jiàn)[\t"/CN311367201212/_blank"6]，因此一般無(wú)需進(jìn)一步行小腸檢查。5．重度活動(dòng)性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無(wú)穿孔。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣。為了解有無(wú)合并艱難梭菌和(或)CMV感染，行有關(guān)檢查(詳見(jiàn)"三、5."部分)。五、診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期中度)六、療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。(一)緩解的定義完全緩解是指完全無(wú)癥狀(排便次數(shù)正常且無(wú)血便及里急后重)伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜愈合(腸黏膜正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎性反應(yīng))。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達(dá)成共識(shí)[\t"/CN311367201212/_blank"19,\t"/CN311367201212/_blank"20,\t"/CN311367201212/_blank"21]。(二)療效評(píng)定1．臨床療效評(píng)定：適用于臨床工作，但因無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。(1)緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜大致正常或無(wú)活動(dòng)性炎性反應(yīng)。(2)有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見(jiàn)黏膜輕度炎性反應(yīng)。(3)無(wú)效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無(wú)改善。2．改良的Mayo評(píng)分[\t"/CN311367201212/_blank"22](\t"/CN311367201212/_blank"表3)：適用于科研，亦可用于臨床。表3評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的改良的Mayo評(píng)分系統(tǒng)(三)復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見(jiàn)的是便血，腹瀉也多見(jiàn)?？赏ㄟ^(guò)結(jié)腸鏡檢查證實(shí)。臨床研究要選取某一評(píng)分系統(tǒng)去定義。1．復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)(≤1次/年)、頻發(fā)(≥2次/年)及持續(xù)型(UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解)。2．早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期的時(shí)間<3個(gè)月。(四)與糖皮質(zhì)激素(后文簡(jiǎn)稱激素)治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)1．激素?zé)o效：經(jīng)潑尼松或相當(dāng)于潑尼松0.75mg·kg-1·d-1治療超過(guò)4周，疾病仍處于活動(dòng)期。2．激素依賴：(1)雖能保持緩解，但激素治療3個(gè)月后，潑尼松仍不能減量至10mg/d；(2)在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)?？肆_恩病一、診斷標(biāo)準(zhǔn)CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察[\t"/CN311367201212/_blank"24]。(一)臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性(男∶女約為1.5∶1)[\t"/CN311367201212/_blank"2,\t"/CN311367201212/_blank"25]。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見(jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似(詳見(jiàn)UC診斷部分)；并發(fā)癥常見(jiàn)的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變(肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等)，較少見(jiàn)的有消化道大出血、急性穿孔，病程長(zhǎng)者可發(fā)生癌變。腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見(jiàn)癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和(或)肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意[\t"/CN311367201212/_blank"26]。(二)內(nèi)鏡檢查1．結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對(duì)稱性的各種黏膜炎性反應(yīng)，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀[\t"/CN311367201212/_blank"27]。必須強(qiáng)調(diào)，無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)，均需選擇有關(guān)檢查(詳見(jiàn)下述)明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估[\t"/CN311367201212/_blank"28]。2．小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(smallbowelcapsuleendoscope，SBCE)：對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感[\t"/CN311367201212/_blank"29]，但對(duì)一些輕微病變的診斷缺乏特異性[\t"/CN311367201212/_blank"18]，且有發(fā)生滯留的危險(xiǎn)。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者[\t"/CN311367201212/_blank"18,\t"/CN311367201212/_blank"30]。SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽(yáng)性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)[\t"/CN311367201212/_blank"31]。3．小腸鏡檢查：目前我國(guó)常用的是氣囊輔助式小腸鏡(balloon-assistedendoscope，BAE)。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。主要適用于其他檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性但臨床高度懷疑小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者[\t"/CN311367201212/_blank"18]。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見(jiàn)相同。4．胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。(三)影像學(xué)檢查1．CT或磁共振腸道顯像(CT/MRenterography，CTE/MRE):CTE或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查[\t"/CN311367201212/_blank"32]。該檢查可反映腸壁的炎性反應(yīng)改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)(炎性反應(yīng)活動(dòng)性或纖維性狹窄)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等[\t"/CN311367201212/_blank"33]。活動(dòng)期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚(>4mm)；腸黏膜明顯強(qiáng)化伴腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈"靶征"或"雙暈征"；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈"木梳征"；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等[\t"/CN311367201212/_blank"34]。CTE與MRE對(duì)評(píng)估小腸炎性病變的精確性相似，后者較費(fèi)時(shí)、設(shè)備和技術(shù)要求較高，但無(wú)放射線暴露之慮。CT或磁共振腸道造影(CT/MRenteroclysis)可更好地?cái)U(kuò)張小腸尤其是近段小腸，可能更有利于高位CD病變的診斷。盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍、了解瘺管類型及其與周?chē)M織的解剖關(guān)系。2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡者仍有診斷價(jià)值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對(duì)無(wú)條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對(duì)腸狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)，必要時(shí)可兩種檢查方法同用。X線所見(jiàn)為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見(jiàn)裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見(jiàn)瘺管。3．腹部超聲檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價(jià)值，但對(duì)CD診斷準(zhǔn)確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性[\t"/CN311367201212/_blank"30,\t"/CN311367201212/_blank"31]。由于超聲檢查方便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)CD診斷的初篩及治療后活動(dòng)性的隨訪有相當(dāng)價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。(四)黏膜活檢病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點(diǎn)取材。CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有：(1)固有膜炎性細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤(rùn)；(2)裂隙狀潰瘍；(3)阿弗他潰瘍；(4)隱窩結(jié)構(gòu)異常，腺體增生，個(gè)別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見(jiàn)幽門(mén)腺化生或潘氏細(xì)胞化生；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫；(6)以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見(jiàn)淋巴濾泡形成；(7)黏膜下淋巴管擴(kuò)張；(8)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和(或)神經(jīng)節(jié)周?chē)住?五)手術(shù)切除標(biāo)本沿縱軸切開(kāi)(腸系膜對(duì)側(cè)緣)手術(shù)切除腸管，連同周?chē)馨徒Y(jié)一起送病理組織學(xué)檢查。手術(shù)切除標(biāo)本的大體表現(xiàn)包括：(1)節(jié)段性或者局灶性病變；(2)融合的線性潰瘍；(3)卵石樣外觀、瘺管形成；(4)腸系膜脂肪包繞病灶；(5)腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。顯微鏡下典型改變除了活檢標(biāo)本組織學(xué)改變外還包括：(1)節(jié)段性、透壁性炎性反應(yīng)；(2)活動(dòng)期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周?chē)囟然顒?dòng)性炎，甚至穿孔；(3)透壁性散在分布淋巴樣細(xì)胞增生和淋巴濾泡形成；(4)黏膜下層水腫和淋巴管擴(kuò)張，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)黏膜與肌層融合；(5)非干酪樣壞死性肉芽腫見(jiàn)于黏膜內(nèi)、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結(jié)；(6)肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)周?chē)住Ｊ中g(shù)切除標(biāo)本的病理確診標(biāo)準(zhǔn)：CD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腸鏡所見(jiàn)和病理學(xué)改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價(jià)值，但需排除腸結(jié)核。手術(shù)切除標(biāo)本可見(jiàn)到更多的病變，診斷難度較小。診斷要點(diǎn)在排除其他疾病(見(jiàn)"三、鑒別診斷"部分)基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：(1)具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；(2)同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無(wú)條件者采用小腸鋇劑造影)特征者，可臨床擬診；(3)如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；(4)如有手術(shù)切除標(biāo)本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié))，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；(5)對(duì)無(wú)病理確診的初診病例，隨訪6～12個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診[\t"/CN311367201212/_blank"25]。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者，應(yīng)按腸結(jié)核進(jìn)行診斷性治療8～12周，再行鑒別。世界衛(wèi)生組織曾提出6個(gè)診斷要點(diǎn)的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)(\t"/CN311367201212/_blank"表4)，該標(biāo)準(zhǔn)最近再次被世界胃腸病學(xué)組織推薦[\t"/CN311367201212/_blank"35]，可供參考。表4世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)二、疾病評(píng)估CD診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評(píng)估，以利全面評(píng)估病情和估計(jì)預(yù)后、制定治療方案。1．臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型[\t"/CN311367201212/_blank"10](\t"/CN311367201212/_blank"表5)。表5克羅恩病的蒙特利爾分型2．疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度：臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn′sdiseaseactivityindex，CDAI)評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Harvey和Bradshow的簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法[\t"/CN311367201212/_blank"36](\t"/CN311367201212/_blank"表6)較為簡(jiǎn)便。Best的CDAI計(jì)算法[\t"/CN311367201212/_blank"37](\t"/CN311367201212/_blank"表7)廣泛應(yīng)用于臨床和科研。表6簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法表7BestCDAI計(jì)算法內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎性標(biāo)志物如血清CRP水平亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)[\t"/CN311367201212/_blank"38]。內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度可以潰瘍的深淺、大小、范圍及伴隨狹窄情況來(lái)評(píng)估。精確的評(píng)估則采用計(jì)分法如克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)(Crohn′sdiseaseendoscopicindexofseverity，CDEIS)[\t"/CN311367201212/_blank"39]或克羅恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分(simpleendoscopicscoreforCrohn′sdisease，SES-CD)[\t"/CN311367201212/_blank"40]，由于耗時(shí)，主要用于科研。血清CRP高水平提示疾病活動(dòng)(要除外合并細(xì)菌感染)，是指導(dǎo)治療及隨訪療效的重要指標(biāo)[\t"/CN311367201212/_blank"41]。3．腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：詳見(jiàn)"一、(一)臨床表現(xiàn)"部分。三、鑒別診斷與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核(見(jiàn)附件1)。腸道白塞(Behcet)病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)相當(dāng)困難[\t"/CN311367201212/_blank"42]。其他需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎(如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲(chóng)病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、CMV等感染)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性(如NSAID)腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等)、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。UC與CD的鑒別(\t"/CN311367201212/_blank"表8)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征不難鑒別。血清學(xué)標(biāo)記物抗釀酒酵母菌抗體(ASCA)和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)對(duì)鑒別診斷的價(jià)值在我國(guó)尚未達(dá)成共識(shí)[\t"/CN311367201212/_blank"43]。對(duì)結(jié)腸IBD一時(shí)難以區(qū)分UC與CD者，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定(inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU)。而未定型結(jié)腸炎(indeterminatecolitis，IC)指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無(wú)法區(qū)分UC和CD者[\t"/CN311367201212/_blank"10]。表8潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的鑒別四、診斷步驟1．病史和體檢：詳細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)；還要注意結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史(特別是NSAID)、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會(huì)陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測(cè)體重及計(jì)算BMI；兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。2．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。3．內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查(應(yīng)進(jìn)入末段回腸)并活檢是建立診斷的第一步。無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD)，均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況[\t"/CN311367201212/_blank"28]。因此，應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行BAE檢查。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查(必要時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查[\t"/CN311367201212/_blank"44])。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。4．排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部X線片、PPD試驗(yàn)，有條件時(shí)可行IFNγ釋放試驗(yàn)(如結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn))。五、診斷舉例克羅恩病(回結(jié)腸型、狹窄型＋肛瘺、活動(dòng)期中度)。六、療效標(biāo)準(zhǔn)(一)與藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)[\t"/CN311367201212/_blank"28]將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。1．疾病活動(dòng)：CDAI≥150分為疾病活動(dòng)期。2．臨床緩解：CDAI<150分作為臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解。3．有效：CDAI下降≥100分(亦有以≥70分為標(biāo)準(zhǔn))[\t"/CN311367201212/_blank"45]。4．復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，CD相關(guān)臨床癥狀再次出現(xiàn)，并有實(shí)驗(yàn)室炎性反應(yīng)指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查的疾病活動(dòng)證據(jù)。進(jìn)行臨床研究時(shí)，則建議以CDAI>150分且較前升高100分(亦有以升高70分)為標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN311367201212/_blank"45]。早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義：與對(duì)UC患者評(píng)定相同，詳見(jiàn)UC診斷中之"療效標(biāo)準(zhǔn)"部分。(二)與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)激素?zé)o效和激素依賴的定義：與對(duì)UC患者評(píng)定相同，詳見(jiàn)UC診斷中之"療效標(biāo)準(zhǔn)"部分。(三)與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)1．術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理?yè)p害。2．內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，通過(guò)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無(wú)明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評(píng)估通常采用Rutgeerts評(píng)分[\t"/CN311367201212/_blank"46]：0級(jí)，沒(méi)有病損；1級(jí)，≤5個(gè)阿弗他潰瘍；2級(jí)，>5個(gè)阿弗他潰瘍，在各個(gè)病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，或病損局限于回腸-結(jié)腸吻合口處(<1cm)；3級(jí)，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎性反應(yīng)；4級(jí)，彌漫性黏膜炎性反應(yīng)并大潰瘍、結(jié)節(jié)和(或)狹窄。充血和水腫不能單獨(dú)作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。3．臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。(四)黏膜愈合(mucosalhealing,MH)近年提出MH是CD藥物療效評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，MH與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)[\t"/CN311367201212/_blank"47]。MH目前尚無(wú)公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN311367201212/_blank"45]，也有以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN311367201212/_blank"48]。第二部分治療潰瘍性結(jié)腸炎一、治療目標(biāo)誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。二、活動(dòng)期的治療治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益與風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分交流并取得合作之后實(shí)施。(一)輕度UC1．氨基水楊酸制劑(\t"/CN311367201212/_blank"表9)：是治療輕度UC的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)和其他各種不同類型5-氨基水楊酸(5-aminosalicylicacid，5-ASA)制劑。SASP療效與其他5-ASA制劑相似[\t"/CN311367201212/_blank"49]，但不良反應(yīng)遠(yuǎn)較這些5-ASA制劑多見(jiàn)。沒(méi)有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別[\t"/CN311367201212/_blank"49,\t"/CN311367201212/_blank"50]

。表9氨基水楊酸制劑用藥方案2．對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素(用法詳見(jiàn)下文)。(二)中度UC1．氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。2．激素：足量氨基水楊酸類制劑治療(一般2～4周)，癥狀控制不佳者尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用激素。按潑尼松0.75～1mg·kg-1·d-1(其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)給藥。達(dá)到癥狀緩解后開(kāi)始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)[\t"/CN311367201212/_blank"51]。3．硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)和6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine，6-MP)。適用于激素?zé)o效或依賴患者。AZA歐美推薦的目標(biāo)劑量為1.5～2.5mg·kg-1·d-1，有認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如1mg·kg-1·d-1[\t"/CN311367201212/_blank"52]，對(duì)此尚未達(dá)成共識(shí)。臨床上，UC的治療時(shí)常會(huì)將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的不良反應(yīng)[\t"/CN311367201212/_blank"53,\t"/CN311367201212/_blank"54]，應(yīng)特別注意。關(guān)于硫嘌呤類藥物的使用詳見(jiàn)CD治療部分。4．英夫利西(infliximab，IFX)：當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮IFX治療。國(guó)外研究已肯定其療效[\t"/CN311367201212/_blank"23]，我國(guó)正在進(jìn)行上市前Ⅲ期臨床試驗(yàn)。關(guān)于IFX的使用詳見(jiàn)CD治療部分。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療：對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳[\t"/CN311367201212/_blank"55,\t"/CN311367201212/_blank"56]

。輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥；對(duì)病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效[\t"/CN311367201212/_blank"57]。局部用藥有美沙拉嗪栓劑0.5～1g/次、1～2次/d；美沙拉嗪灌腸劑1～2g/次、1～2次/d。激素如氫化可的松琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸制劑)100～200mg/每晚；布地奈德泡沫劑2mg/次、1～2次/d，適用于病變局限在直腸者，該藥激素的全身不良反應(yīng)少。據(jù)報(bào)道不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。(三)重度UC病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。應(yīng)收入院，予積極治療[\t"/CN311367201212/_blank"58]。1．一般治療：(1)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。便血多、血紅蛋白過(guò)低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。(2)糞便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染(詳見(jiàn)UC鑒別診斷部分)。如有則做相應(yīng)處理。(3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。(4)對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物。2．靜脈用激素：為首選治療。甲潑尼龍40～60mg/d或氫化可的松300～400mg/d，劑量再大不會(huì)增加療效，但劑量不足亦會(huì)降低療效[\t"/CN311367201212/_blank"59,\t"/CN311367201212/_blank"60]。3．需要轉(zhuǎn)換治療的判斷及轉(zhuǎn)換治療方案的選擇(1)需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：靜脈用足量激素治療大約5d仍然無(wú)效，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。所謂"無(wú)效"除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎性反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行判斷。判斷的時(shí)間點(diǎn)定為"約5d"是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織和亞太共識(shí)的推薦[\t"/CN311367201212/_blank"4,\t"/CN311367201212/_blank"50]，亦宜視病情之嚴(yán)重程度和惡化傾向，適當(dāng)提早(如3d)或延遲(如7d)。但應(yīng)牢記，不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)轉(zhuǎn)換治療方案的選擇[\t"/CN311367201212/_blank"58]:兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的所謂"拯救"治療，依然無(wú)效才手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。①環(huán)孢素(CsA)：2～4mg·kg-1·d-1靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%～80%[\t"/CN311367201212/_blank"61,\t"/CN311367201212/_blank"62]，可有效減少急診手術(shù)率。使用期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。有效者，待癥狀緩解改為口服繼續(xù)使用一段時(shí)間(不應(yīng)超過(guò)6個(gè)月)，逐漸過(guò)渡到硫嘌呤類藥物維持治療；4～7d治療無(wú)效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。研究顯示以往服用過(guò)硫嘌呤類藥物者對(duì)CsA短期及長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過(guò)硫嘌呤類藥物者[\t"/CN311367201212/_blank"58]。②IFX：近年國(guó)外有一項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究提示IFX作為"拯救"治療的療效[\t"/CN311367201212/_blank"63]。③立即手術(shù)治療：在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡先予"拯救"治療與立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。對(duì)中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)。三、緩解期的維持治療(一)需要維持治療的對(duì)象除輕度初發(fā)病例、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療[\t"/CN311367201212/_blank"60,\t"/CN311367201212/_blank"64]。(二)維持治療的藥物激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物選擇視誘導(dǎo)緩解時(shí)用藥情況而定。1．氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量[\t"/CN311367201212/_blank"65]

，如用SASP維持，劑量一般為2～3g/d，并應(yīng)補(bǔ)充葉酸。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉嗪局部用藥為主(直腸炎用栓劑每晚1次；直腸乙狀結(jié)腸炎灌腸劑隔天至數(shù)天1次)，加上口服氨基水楊酸制劑更好[\t"/CN311367201212/_blank"66,\t"/CN311367201212/_blank"67]。2．硫嘌呤類藥物：用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑不耐受者[\t"/CN311367201212/_blank"68]。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。3．IFX：以IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持，用法參考CD治療。4．其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚有待進(jìn)一步研究。白細(xì)胞洗滌技術(shù)日本有成功報(bào)道，國(guó)內(nèi)未開(kāi)展。(三)維持治療的療程氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3～5年或更長(zhǎng)。對(duì)硫嘌呤類藥物及IFX維持治療的療程未有共識(shí)，視患者具體情況而定。四、外科手術(shù)治療1．絕對(duì)指征：大出血、穿孔、癌變及高度疑為癌變。2．相對(duì)指征：(1)積極內(nèi)科治療無(wú)效的重度UC(見(jiàn)上述重度UC治療)，合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效者宜更早行外科干預(yù)。(2)內(nèi)科治療療效不佳和(或)藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。五、癌變監(jiān)測(cè)[\t"/CN311367201212/_blank"69]1．監(jiān)測(cè)的時(shí)間：起病8～10年的所有UC患者均應(yīng)行1次腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。如為E3型，則從此隔年腸鏡復(fù)查，達(dá)20年后每年腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開(kāi)始隔年腸鏡復(fù)查；如為E1型，無(wú)需腸鏡監(jiān)測(cè)。合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開(kāi)始每年腸鏡復(fù)查。2．腸黏膜活檢：多部位、多塊活檢以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識(shí)別病變指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進(jìn)一步提高活檢的針對(duì)性和準(zhǔn)確性。3．病變的處理：癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應(yīng)行全結(jié)腸切除；平坦黏膜上的低度異型增生可行全結(jié)腸切除，或3～6個(gè)月后隨訪，如仍為同樣改變亦應(yīng)行全結(jié)腸切除。隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周?chē)教桂つど系漠愋驮錾?，可予?nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無(wú)法行內(nèi)鏡下摘除則行全結(jié)腸切除。克羅恩病一、治療目標(biāo)誘導(dǎo)緩解和維持緩解，防治并發(fā)癥，改善生存質(zhì)量。二、活動(dòng)期的治療治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。開(kāi)始治療前要認(rèn)真檢查有無(wú)全身或局部感染，特別是使用全身作用激素、免疫抑制劑或生物制劑者。治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益與風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分交流并取得合作之后實(shí)施。(一)一般治療1．必須要求患者戒煙：繼續(xù)吸煙會(huì)明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率[\t"/CN311367201212/_blank"70]。2．營(yíng)養(yǎng)支持：CD患者營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)，注意檢查患者的體重及BMI，鐵、鈣等物質(zhì)及維生素(特別是維生素D、維生素B12)的缺乏，并做相應(yīng)處理。對(duì)重癥患者可予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[\t"/CN311367201212/_blank"71]。(二)藥物治療方案的選擇1．根據(jù)疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度及對(duì)治療反應(yīng)選擇治療方案(1)輕度活動(dòng)性CD的治療①氨基水楊酸類制劑：適用于結(jié)腸型[\t"/CN311367201212/_blank"72,\t"/CN311367201212/_blank"73]，末段回腸型和回結(jié)腸型應(yīng)使用美沙拉嗪[\t"/CN311367201212/_blank"74]。②布地奈德：病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者，布地奈德療效優(yōu)于美沙拉嗪[\t"/CN311367201212/_blank"75]。對(duì)上述治療無(wú)效的輕度活動(dòng)性CD患者視為中度活動(dòng)性CD，按中度活動(dòng)性CD處理。(2)中度活動(dòng)性CD的治療①激素：是治療的首選[\t"/CN311367201212/_blank"76,\t"/CN311367201212/_blank"77]。病變局限在回盲部者，為減少全身作用激素相關(guān)不良反應(yīng)，可考慮布地奈德，但該藥療效對(duì)中度活動(dòng)性CD不如全身作用激素[\t"/CN311367201212/_blank"78]。②激素與硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)合用：激素?zé)o效或激素依賴時(shí)加用硫嘌呤類藥物或MTX。有研究證明這類免疫抑制劑對(duì)誘導(dǎo)活動(dòng)性CD緩解與激素有協(xié)同作用，但起效慢(硫唑嘌呤要在用藥達(dá)12～16周才達(dá)到最大療效[\t"/CN311367201212/_blank"79])，因此其作用主要是在激素誘導(dǎo)癥狀緩解后，繼續(xù)維持撤離激素的緩解。AZA與6-MP同為硫嘌呤類藥物，兩藥療效相似，開(kāi)始選用AZA還是6-MP，主要是用藥習(xí)慣問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)師使用AZA的經(jīng)驗(yàn)較多。使用AZA出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者轉(zhuǎn)用6-MP后，部分患者可以耐受[\t"/CN311367201212/_blank"80]。硫嘌呤類藥物無(wú)效或不能耐受者，可考慮換用MTX[\t"/CN311367201212/_blank"81,\t"/CN311367201212/_blank"82]。③生物制劑：IFX是我國(guó)目前惟一批準(zhǔn)用于CD治療的生物制劑。IFX用于激素及上述免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者[\t"/CN311367201212/_blank"83]。④其他：氨基水楊酸類制劑對(duì)中度活動(dòng)性CD療效不明確[\t"/CN311367201212/_blank"74]。環(huán)丙沙星和甲硝唑僅用于有合并感染者。其他免疫抑制劑、沙利度胺、益生菌、外周血干細(xì)胞或骨髓移植等治療CD的價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。美沙拉嗪局部治療在有結(jié)腸遠(yuǎn)端病變者必要時(shí)可考慮。(3)重度活動(dòng)性CD的治療重度患者病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多、手術(shù)率及病死率高，應(yīng)及早采取積極有效措施處理。①確定是否存在并發(fā)癥：局部并發(fā)癥如膿腫或腸梗阻，全身并發(fā)癥如機(jī)會(huì)感染。強(qiáng)調(diào)通過(guò)細(xì)致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并做相應(yīng)處理。②全身作用激素：口服或靜脈給藥，劑量為相當(dāng)于潑尼松0.75～1mg·kg-1·d-1[\t"/CN311367201212/_blank"84]。③IFX：視情況，可在激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用，亦可一開(kāi)始就應(yīng)用[\t"/CN311367201212/_blank"83,\t"/CN311367201212/_blank"84,\t"/CN311367201212/_blank"85,\t"/CN311367201212/_blank"86]。④手術(shù)治療：激素治療無(wú)效者可考慮手術(shù)治療[\t"/CN311367201212/_blank"84,\t"/CN311367201212/_blank"86]。手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)從治療開(kāi)始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。⑤綜合治療：合并感染者予廣譜抗菌藥物或環(huán)丙沙星和(或)甲硝唑。視病情予輸液、輸血及輸白蛋白。視營(yíng)養(yǎng)狀況及進(jìn)食情況予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。(4)特殊部位CD的治療①?gòu)V泛性小腸病變的治療：存在廣泛性小腸病變(累計(jì)長(zhǎng)度>100cm)的活動(dòng)性CD常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)、因小腸多處狹窄而多次手術(shù)造成短腸綜合征等嚴(yán)重而復(fù)雜的情況，因此早期即應(yīng)予積極治療，如早期應(yīng)用免疫抑制劑(AZA、6-MP、MTX)，對(duì)病情重或復(fù)發(fā)者早期考慮予IFX。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)作為重要輔助手段。輕度患者可考慮試用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一線治療[\t"/CN311367201212/_blank"86]。②食管和胃十二指腸病變的治療：食管、胃、十二指腸CD可單獨(dú)存在，亦可與其他部位CD同時(shí)存在。其治療原則與其他部位CD相仿，不同的是[\t"/CN311367201212/_blank"86]：加用質(zhì)子泵抑制劑對(duì)改善癥狀有效；該類型CD一般預(yù)后較差，宜早期應(yīng)用免疫抑制劑(AZA、6-MP、MTX)，對(duì)病情重者考慮早期予IFX。2．根據(jù)對(duì)病情預(yù)后估計(jì)制定治療方案近年研究提示，早期積極治療有可能提高緩解率及減少緩解期復(fù)發(fā)率[\t"/CN311367201212/_blank"87]。而對(duì)哪些患者需要早期積極治療，取決于對(duì)患者預(yù)后的估計(jì)。稱為"病情難以控制"(disablingdisease)的高危因素正在逐步被認(rèn)知。所謂"病情難以控制"，一般指患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)而需要重復(fù)激素治療或發(fā)生激素依賴，或者在較短時(shí)間內(nèi)需行腸切除術(shù)等預(yù)后不良表現(xiàn)。目前較為認(rèn)同的預(yù)測(cè)"病情難以控制"高危因素包括：合并肛周病變、廣泛性病變(病變累及腸段累計(jì)>100cm)、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等[\t"/CN311367201212/_blank"86,\t"/CN311367201212/_blank"88,\t"/CN311367201212/_blank"89,\t"/CN311367201212/_blank"90]。對(duì)于有2個(gè)或以上高危因素的患者宜在開(kāi)始治療時(shí)就考慮予早期積極治療；從以往治療經(jīng)過(guò)看，接受過(guò)激素治療而復(fù)發(fā)頻繁(一般指每年≥2次復(fù)發(fā))的患者亦宜考慮予更積極的治療[\t"/CN311367201212/_blank"85,\t"/CN311367201212/_blank"86]。所謂早期積極治療就是不必經(jīng)過(guò)"升階治療"階段，活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解的治療一開(kāi)始就予更強(qiáng)的藥物。主要包括兩種選擇：一是激素聯(lián)合免疫抑制劑(硫嘌呤類藥物或MTX)；或是直接予IFX(單獨(dú)用或與AZA聯(lián)用)[\t"/CN311367201212/_blank"85,\t"/CN311367201212/_blank"86,\t"/CN311367201212/_blank"91]

。三、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療應(yīng)用激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD患者往往需要繼續(xù)長(zhǎng)期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。激素依賴的CD是維持治療的絕對(duì)指征。其他情況宜考慮維持治療，包括：重度CD藥物誘導(dǎo)緩解后、復(fù)發(fā)頻繁CD、臨床上有被視為有"病情難以控制"高危因素等。激素不應(yīng)用于維持緩解[\t"/CN311367201212/_blank"92,\t"/CN311367201212/_blank"93]。用于維持緩解的主要藥物如下：1．氨基水楊酸制劑：使用氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效未確定[\t"/CN311367201212/_blank"83]。2．硫嘌呤類藥物或MTX:AZA是激素誘導(dǎo)緩解后用于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少激素用量[\t"/CN311367201212/_blank"94,\t"/CN311367201212/_blank"95]。AZA不能耐受者可試換用6-MP[\t"/CN311367201212/_blank"80]。硫嘌呤類藥物無(wú)效或不能耐受者，可考慮換用MTX[\t"/CN311367201212/_blank"96,\t"/CN311367201212/_blank"97]。上述免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，首先要檢查藥物依從性及藥物劑量是否足夠，以及其他影響因素。如存在，做相應(yīng)處理；如排除，可改用IFX誘導(dǎo)緩解并繼以IFX維持治療。3．IFX：使用IFX誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以IFX維持治療[\t"/CN311367201212/_blank"83]。四、治療藥物的使用方法(一)氨基水楊酸類制劑包括SASP、巴柳氮、奧沙拉嗪及美沙拉嗪。使用方法詳見(jiàn)UC的治療部分。(二)激素潑尼松0.75～1mg·kg-1·d-1(其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算)，再增大劑量對(duì)提高療效不會(huì)有多大幫助，反會(huì)增加不良反應(yīng)[\t"/CN311367201212/_blank"76,\t"/CN311367201212/_blank"77]。達(dá)到癥狀完全緩解開(kāi)始逐步減量，每周減5mg，減至20mg/d時(shí)每周減2.5mg至停用，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。布地奈德用法為3mg/次、3次/d口服，一般在8～12周臨床緩解后改為3mg/次、2次/d。延長(zhǎng)療程可延長(zhǎng)療效，但超過(guò)6～9個(gè)月則再無(wú)維持作用[\t"/CN311367201212/_blank"93]。該藥為局部作用激素，全身不良反應(yīng)顯著少于全身作用激素。(三)硫嘌呤類免疫抑制劑1．AZA：用藥劑量及療程要足。但該藥不良反應(yīng)常見(jiàn)，且可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用。合適目標(biāo)劑量及治療過(guò)程中的劑量調(diào)整：歐洲共識(shí)意見(jiàn)推薦的目標(biāo)劑量范圍是1.5～2.5mg·kg-1·d-1[\t"/CN311367201212/_blank"86]，對(duì)此我國(guó)尚未有共識(shí)。有認(rèn)為亞裔人種的劑量宜偏小，如1mg·kg-1·d-1[\t"/CN311367201212/_blank"4,\t"/CN311367201212/_blank"52]。AZA存在量效關(guān)系，劑量不足會(huì)影響療效，劑量太大不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)又不能接受，因此推薦一個(gè)適合國(guó)人的目標(biāo)劑量范圍亟待研究解決。AZA治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)療效和不良反應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整，目前臨床上比較常用的劑量調(diào)整方案是，按照當(dāng)?shù)氐耐扑]，一開(kāi)始即給予目標(biāo)劑量，用藥過(guò)程進(jìn)行劑量調(diào)整。另有逐步增量方案，即從低劑量開(kāi)始，每4周逐步增量，至有效或外周血白細(xì)胞下降至臨界值或達(dá)到當(dāng)?shù)赝扑]的目標(biāo)劑量。該方案判斷藥物療效需時(shí)較長(zhǎng)，但可能減少劑量依賴不良反應(yīng)。使用AZA維持撤離激素緩解有效的患者，療程一般不少于4年[\t"/CN311367201212/_blank"86,\t"/CN311367201212/_blank"98]。如繼續(xù)使用，其獲益與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與患者商討，大多數(shù)研究認(rèn)為使用AZA的獲益超過(guò)發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN311367201212/_blank"99,\t"/CN311367201212/_blank"100]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AZA的不良反應(yīng)：不良反應(yīng)以服藥3個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)，又尤以1個(gè)月內(nèi)最常見(jiàn)。但是，骨髓抑制可遲發(fā)，甚至有發(fā)生在1年及以上者[\t"/CN311367201212/_blank"101,\t"/CN311367201212/_blank"102]。用藥期間應(yīng)全程監(jiān)測(cè)定期隨診。頭1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次全血細(xì)胞，第2～3個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查1次全血細(xì)胞，之后每月復(fù)查全血細(xì)胞，半年后全血細(xì)胞檢查間隔時(shí)間可視情況適當(dāng)延長(zhǎng)，但不能停止；頭3個(gè)月每月復(fù)查肝功能，之后視情況復(fù)查。歐美的共識(shí)意見(jiàn)推薦在使用AZA前檢查硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因型，對(duì)基因突變者避免使用或減量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用[\t"/CN311367201212/_blank"86]。硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶基因型檢查預(yù)測(cè)骨髓抑制的特異度很高，但敏感度低(尤其在漢族人群[\t"/CN311367201212/_blank"102,\t"/CN311367201212/_blank"103])，應(yīng)用時(shí)要充分認(rèn)識(shí)此局限性。2．6-MP：歐美共識(shí)意見(jiàn)推薦的目標(biāo)劑量為0.75～1.5mg·kg-1·d-1[\t"/CN311367201212/_blank"86]。使用方法和注意事項(xiàng)與AZA相同。(四)MTX國(guó)外推薦在誘導(dǎo)緩解期MTX劑量為25mg/周，肌內(nèi)或皮下注射[\t"/CN311367201212/_blank"18]。至12周達(dá)到臨床緩解后，可改為15mg/周，肌內(nèi)或皮下注射，也可改口服但療效可能降低[\t"/CN311367201212/_blank"96,\t"/CN311367201212/_blank"97]。療程可持續(xù)1年，更長(zhǎng)療程的療效及安全性目前尚無(wú)共識(shí)[\t"/CN311367201212/_blank"86]。國(guó)人的劑量和療程尚無(wú)共識(shí)。注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)：早期胃腸道反應(yīng)常見(jiàn)，葉酸可減輕胃腸道反應(yīng)，應(yīng)常規(guī)同用。頭4周每周、之后每月定期檢測(cè)全血細(xì)胞和肝功能。妊娠為MTX使用禁忌證，用藥期間及停藥后數(shù)月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。(五)IFX使用方法為5mg/kg，靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8周給予相同劑量作長(zhǎng)程維持治療。在使用IFX前正在接受激素治療時(shí)應(yīng)繼續(xù)原來(lái)治療，在取得臨床完全緩解后將激素逐步減量至停用。對(duì)原先已使用免疫抑制劑無(wú)效者無(wú)必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對(duì)IFX治療前未接受過(guò)免疫抑制劑治療者，IFX與AZA合用可提高撤離激素緩解率及黏膜愈合率[\t"/CN311367201212/_blank"47]。維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時(shí)間；如為抗體產(chǎn)生可換用其他生物制劑(目前我國(guó)未批準(zhǔn))[\t"/CN311367201212/_blank"104]。目前尚無(wú)足夠資料提出何時(shí)可以停用IFX。對(duì)IFX維持治療達(dá)1年，保持撤離激素緩解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考慮停用IFX繼以免疫抑制劑維持治療[\t"/CN311367201212/_blank"105]。對(duì)停用IFX后復(fù)發(fā)者，再次使用IFX可能仍然有效[\t"/CN311367201212/_blank"105]。注意事項(xiàng)：禁忌證和不良反應(yīng)詳見(jiàn)本學(xué)組制定的《英夫利西治療克羅恩病的推薦方案(2011年)》[\t"/CN311367201212/_blank"83]。五、肛瘺的處理首先要通過(guò)癥狀和體檢，尤其是麻醉下肛門(mén)指檢(EUA)，并結(jié)合影像學(xué)檢查[如MRI和(或)超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查]等了解是否合并感染以及瘺管的解剖結(jié)構(gòu)(一般將肛瘺分為單純性和復(fù)雜性兩大類)。在此基礎(chǔ)上制定治療方案[\t"/CN31136720121