青光眼藥物治療講解

青光眼藥物治療第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科賀翔鴿

青光眼治療的目的

青光眼治療的最終目的是減少和停止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的非生理性喪失，減輕視神經(jīng)損害的進(jìn)一步發(fā)展。青光眼治療藥物的目標(biāo)降低眼內(nèi)壓，改善房水流暢系數(shù)，增加血流保護(hù)視神經(jīng)是青光眼治療三大任務(wù)。高眼壓是青光眼相關(guān)視神經(jīng)損害的最危險(xiǎn)因素，降低和穩(wěn)定眼內(nèi)壓至靶水平是青光眼治療的首要任務(wù)。青光眼藥物治療的歷史1856年atropine阿托品VonGraefe1864年

eserine

依色林1875年

pilocarpine匹羅卡品1899年epinephrine腎上腺素1954年全身用碳酸酐酶抑制劑青光眼藥物治療的歷史1978年噻嗎心胺（Timolol）1987年阿普可樂(lè)定(apraclonidine)1996年阿法根(brimonidine)1995年派立明(Trusopt)1996年適利達(dá)(Xalatan)2001年TravatanandLumigan青光眼藥物治療的歷史聯(lián)合制劑

1998Timolol/dorzolamide(Cosopt)2001Timolol/Latanoprost(Xalcom)青光眼藥物和作用機(jī)制一、擬副交感神經(jīng)藥物膽堿能擬似藥：匹羅卡品氨甲酰膽堿抗膽堿脂酶藥：依色林新斯的明作用機(jī)制：引起瞳孔括約肌和睫狀肌收縮，房角開(kāi)放，睫狀肌牽引鞏膜突，小梁網(wǎng)開(kāi)大，增加房水從小梁網(wǎng)流出。青光眼藥物和作用機(jī)制全身副作用：頭痛、眶上神經(jīng)痛、腹同痛、流涎、出汗和精神錯(cuò)亂等。局部副作用：結(jié)膜充血、淺層角膜炎，瞳孔縮小暗光下影響視力，調(diào)節(jié)性近視等。使用縮瞳劑注意事項(xiàng)1、膨脹性白內(nèi)障、外傷所致的晶體前移，晶體變厚，瞳孔阻滯房水流向異常。2、長(zhǎng)期點(diǎn)用，引起強(qiáng)直性瞳孔縮小，瞳孔后粘連。3、房水屏障破壞，產(chǎn)生虹膜炎。4、青光眼合并高度近視、先天性青光眼有視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)青光眼藥物的作用機(jī)制二、?-受體阻滯劑

非選擇性：噻嗎心胺貝他根美開(kāi)朗選擇性：貝特舒作用機(jī)制：減少房水產(chǎn)生。副作用：可引起心臟和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。夜間眼壓控制不良。青光眼藥物的作用機(jī)制三、選擇性2-受體激動(dòng)劑阿普可樂(lè)定阿法根降壓的能力較?-受體阻滯劑低。為保持降壓效果，必須3/日用藥。降低依從性。副作用：口干、頭痛、嗜睡。局部有過(guò)敏，癢，脫皮。

選擇性2-受體激動(dòng)劑

作用機(jī)制：減少房水生成、增加房水從葡萄膜鞏膜通道流出。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明有神經(jīng)保護(hù)作用?？捎糜陬A(yù)防氬激光小梁成型術(shù)和激光虹膜周切術(shù)后的眼壓急驟升高。青光眼藥物的作用機(jī)制四、前列腺素類似劑：

XalatanTravatanLumigan

作用機(jī)制：增加房水從小梁網(wǎng)和葡萄膜流出,單獨(dú)使用1/日降壓作用達(dá)30-35%。副作用：皮疹虹膜色澤改變睫毛生長(zhǎng)

青光眼藥物和作用機(jī)制五、局部用碳酸酐酶抑制劑

Azopt(brinzolamideAlcon）

Trusopt(DorzolamideMerck)

作用機(jī)制：減少房水生成，和?-受體阻滯劑有協(xié)同降低眼壓的作用。副作用：局部刺激，輕。無(wú)全身副作用。

青光眼藥物的作用機(jī)制聯(lián)合制劑作用機(jī)制：聯(lián)合兩種藥物的作用機(jī)制毒副作用：存在兩種藥物的毒副作用青光眼治療藥物的目標(biāo)根據(jù)降眼壓藥物的作用機(jī)制抑制房水生成藥物和增加房水流出藥物房水流出途徑：小梁網(wǎng)流出通道（pressuresensitivity）

葡萄膜鞏膜通道(pressureinsensitivity)青光眼藥物的作用機(jī)制擬膽堿藥物匹羅卡品增加C值流出?受體阻滯劑噻嗎心胺減少生成

2受體激動(dòng)劑阿法根減少生成壓力敏感流出碳酸酐酶抑制劑

Azopt減少生成前列腺素類適力達(dá)增加C值和壓力不敏感流出青光眼治療藥物的目標(biāo)青光眼喪失了眼壓的自身穩(wěn)定性，房水流暢系數(shù)低。改善房水流暢系數(shù)的藥物不僅可以降低眼內(nèi)壓，還能更好的穩(wěn)定眼內(nèi)壓，研究表明眼壓波動(dòng)是青光眼病情進(jìn)展的重要因素

理想眼壓的確定

美國(guó)NIH主持的晚期青光眼干預(yù)研究（AGIS）六年觀察結(jié)果表明：（1）眼壓>17.5mmHg的比眼壓<14mmHg的有較多的視野變壞。（2）每次眼壓均<18mmHg的視野缺損指數(shù)低于只有一半觀察時(shí)間眼壓<18mmHg的病人。理想眼壓的確定對(duì)于一個(gè)晚期青光眼的病人，眼壓必須低于14mmHg。

要達(dá)到有效靶眼壓，應(yīng)將原有視神經(jīng)損害開(kāi)始發(fā)生時(shí)的眼壓降低20%。“正常眼壓”性青光眼病人，經(jīng)治療后眼壓必須在原有基礎(chǔ)上再降低30%。理想眼壓的確定全天眼壓控制程度：

視野變化快的病人中88%的眼壓日夜波動(dòng)范圍大。波動(dòng)小的病人只有55%發(fā)生變化。結(jié)論：理想的青光眼藥物能夠確保24小時(shí)眼壓穩(wěn)定理想眼壓的確定OcularHypertensiontreatmentstudy(OHTS)從基線降低眼壓20%可以防止高眼壓病人青光眼損害發(fā)生。藥物治療的效果以降低眼壓20%為目標(biāo)：

Timolol60%

Lumigan87%藥物療效的比較低壓性青光眼需降低眼壓30%，

Lumigan2/3

Timolol1/3

Lumigan對(duì)黑人的作用>非黑人。藥物療效的比較Lumigen1/d:timolol2/d(NetlandPA)

IOP多下降1-1.4mmHg

波動(dòng)從0.6下降至0.4mmHgXalatan1/d:timolol2/d(HedmanR)

IOP多下降1.2mmHg

藥物治療的效果2003年3月19-22日西班牙第四屆國(guó)際青光眼專題研討會(huì)XalatanTravatan

Lumigan首次比較試驗(yàn)證明：三種藥物都可高效降低眼壓，耐受性良好。藥物治療的局限性一些研究指出長(zhǎng)期使用噻嗎心胺可產(chǎn)生飄逸現(xiàn)象。個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)也存在差異，有40%的患者對(duì)Timolol、13%的患者對(duì)Bimatoprost，15%的患者對(duì)Travoprost，18%的患者對(duì)Latanoprost不敏感。藥物治療的安全性和耐受性安全性：是否威脅全身和眼的健康，如心肺疾病，黃斑囊樣水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響。耐受性：

眼發(fā)紅，刺激，過(guò)敏，虹膜色澤變化，病人要求換藥。病人的依從性依從性是指病人的行為如服藥、飲食和生活習(xí)慣的改變，與臨床要求的一致性。使用藥物的品種越少，使用的次數(shù)越少，副作用越小病人的依從性越好。使用三種以上藥物的病人很難有良好的依從性。病人的依從性Spaeth估計(jì)，10%的病人視功能的喪失是因?yàn)椴宦男兄委煼桨福?gt;25%的病人不能和醫(yī)生預(yù)約復(fù)診。40%的病人就沒(méi)打算聽(tīng)從醫(yī)生的治療勸告，99%的病人用藥只占用藥量的75%。經(jīng)濟(jì)的承受力長(zhǎng)期藥物治療的花費(fèi)，一些青光眼治療藥物價(jià)格均十分昂貴。價(jià)格低的藥物缺乏穩(wěn)定性和安全性。增加藥物的種類和復(fù)診的次數(shù)。視功能損害的代價(jià)必須考慮。理想的青光眼藥物有效的降低眼內(nèi)壓確保眼內(nèi)壓24小時(shí)穩(wěn)定無(wú)威脅局部和全身健康的副作用容易耐受良好的性價(jià)比和依從性最近美國(guó)FDA已批準(zhǔn)前列腺素類藥物為青光眼治療的