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附件1省第二人民醫(yī)院感染防控專職人員培訓(xùn)學(xué)員申請表姓名:選送單位:聯(lián)系電話:年月日姓名性別年齡畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷/學(xué)位職稱（職務(wù)）政治面貌郵箱選送單位單位地址培訓(xùn)科目培訓(xùn)時(shí)間3個(gè)月主要學(xué)歷（起至年月）工作經(jīng)歷科研文章所在科室意見科室主任（簽名）：年月日所在單位意見（蓋章）年月日自我鑒定（主要是業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的收獲體會）帶教評價(jià)（從政治表現(xiàn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、服務(wù)態(tài)度、組織紀(jì)律等方面進(jìn)行鑒定）結(jié)業(yè)考試（考核）成績：帶教老師簽名：培訓(xùn)基地科室意見科室主任簽名：培訓(xùn)基地醫(yī)院鑒定蓋章年月日后附：1、身份證復(fù)印件；2、學(xué)歷學(xué)位復(fù)印件；3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或醫(yī)師資格證復(fù)印件。備注：申請材料請簽字、蓋章后將電子掃描件(pdf版

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