腦卒中查房護(hù)理包含內(nèi)容課件

主講人：時(shí)間：2019.10.13患者的護(hù)理查房腦卒中病情介紹護(hù)理評(píng)估主要存在的問題護(hù)理目標(biāo)下一步計(jì)劃目前給予的護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)病情介紹患者何上任，男，58歲，家屬代述患者于2019-06-22在無明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，寒顫，急送往道縣人民醫(yī)院，急查頭部CT提示：顱內(nèi)出血。入院完善對(duì)癥檢查，全麻下急行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，康復(fù)治療等對(duì)癥處理（具體不詳），2019-07-08轉(zhuǎn)郴州市第一人民醫(yī)院。術(shù)后16天蘇醒。醒后右側(cè)肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，認(rèn)知、記憶、言語障礙，曾行康復(fù)干預(yù)但效果不佳。于2019-07-25在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予以活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等康復(fù)治療（具體不詳），病情穩(wěn)定。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，于2019年8月23日16：10分

由平車推送入我院病情介紹入院診斷:(一)、腦出血術(shù)后康復(fù)期1.認(rèn)知功能障礙2.言語功能障礙

3.記憶障礙4.右側(cè)肢體功能障礙

(二)、高血壓病2級(jí)（極高危）病情介紹入院時(shí)測(cè)生命體征平穩(wěn)，大便有感覺，小便使用外集尿袋，能示意家屬輔助完成，ADL完全依賴，現(xiàn)患者言語功能障礙，記憶力減退，智力下降，右側(cè)肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙，醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，半流質(zhì)飲食，測(cè)血壓每天一次既往史:此次發(fā)病血壓220/110mmHg，發(fā)病以前不詳。20年前車禍致左脛腓骨粉碎性骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定（具體不詳）護(hù)理評(píng)估一般情況：文化程度：初中職業(yè):工人民族：漢婚姻狀況：已婚飲食：正常睡眠：正常大便：便秘

小便：外置集尿袋自理能力：完全依賴既往史:

高血壓生命體征：正常護(hù)理評(píng)估專科評(píng)估：

PT評(píng)定結(jié)果:Brunnstorm分期：右側(cè)肢體軟癱期，肌張力低下，無明顯肌肉收縮。上下肢Brunnstorm分期1期

MMT：右側(cè)肢體肌力0級(jí)

ROM：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無明顯受限感覺：痛覺：右肩活動(dòng)有疼痛，肩以下無明顯痛覺；右下肢大腿前側(cè)痛覺存在，右下肢其它區(qū)域無明顯痛覺。輕觸覺及本體感覺因言語認(rèn)知障礙無法檢查平衡：端坐位平衡1級(jí)，站立平衡0級(jí)步態(tài)：使用輪椅，輪椅操作及轉(zhuǎn)移完全依賴疼痛：右肩活動(dòng)疼痛上下樓梯完全依賴上街購物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服，處理財(cái)務(wù)完全依賴護(hù)理評(píng)估?？圃u(píng)估：OT評(píng)定結(jié)果:患者進(jìn)餐需家屬中度幫助梳洗項(xiàng)洗臉、洗頭、刮胡子等均完全依賴家屬洗澡為床上擦浴，完全依賴家屬完成穿上衣、穿褲子、如廁均完全依賴家屬大便有感覺，可示意叫，處理過程需家屬大量幫助小便有感覺，尿袋輔助，處理過程需家屬大量幫助床-輪椅轉(zhuǎn)移需在家屬言語誘導(dǎo)及小量幫助進(jìn)出廁所、進(jìn)出浴室均依賴家屬，僅可主動(dòng)配合步行由輪椅代步，需一位家屬幫助推輪椅理解項(xiàng)在絕大多數(shù)情況下，患者可理解，復(fù)雜、抽象內(nèi)容的理解只有輕度困難護(hù)理評(píng)估?？圃u(píng)估：ST評(píng)定結(jié)果:認(rèn)知知覺功能評(píng)估(MMSE):患者精神狀態(tài)差，查體不配合，不能正確的說出自己的名字、年齡、受傷時(shí)間、家庭住址、學(xué)歷、工作等問題?；颊邔?duì)治療存在抗拒，無法配合完成評(píng)估?；颊哐凵褡冋⒁饬Σ?，積極性差記憶力評(píng)估:無法配合完成評(píng)估主要存在的問題1、焦躁心理2、知識(shí)缺乏3、便秘4、右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛5、右側(cè)肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙6、認(rèn)知功能障礙7、言語功能障礙8、日常生活活動(dòng)能力障礙9、潛在并發(fā)癥（繼發(fā)性癲癇、肩手綜合征）護(hù)理目標(biāo)1、促進(jìn)右側(cè)肢體肌肉收縮及提高肌力，維持現(xiàn)有肌圍度，預(yù)防進(jìn)一步萎縮2、鼓勵(lì)患者左側(cè)肢體積極參與力所能及日常生活活動(dòng)（進(jìn)食、喝水、洗臉、驅(qū)動(dòng)輪椅等）3、減少患者對(duì)陪護(hù)的依賴，提高ADL能力4、患者最大限度的保持溝通能力5、患者保持良好的心理狀態(tài)6、患者及家屬掌握有關(guān)康復(fù)知識(shí)及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練7、家屬較為熟練的掌握癲癇發(fā)作時(shí)的急救知識(shí)近期目標(biāo)：

護(hù)理目標(biāo)提高綜合體能，提高生活質(zhì)量，更好的回歸家庭及社會(huì)遠(yuǎn)期目標(biāo)：

護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、入院宣教（環(huán)境、制度、相關(guān)知識(shí)講解等）3、疼痛的護(hù)理4、便秘的護(hù)理5、良肢位擺放指導(dǎo)6、病房康復(fù)延伸訓(xùn)練7、皮膚護(hù)理8、飲食指導(dǎo)9、安全防護(hù)10、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施及時(shí)了解患者心理狀況，多與其交談，在情感上給予支持和同情，行動(dòng)上設(shè)法為其改變困難處境，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，以此平衡患者的心態(tài)。向患者及家屬講解腦出血后遺癥相關(guān)疾病康復(fù)知識(shí)，介紹康復(fù)治療措施，明確康復(fù)意義和目標(biāo)，指導(dǎo)自我功能鍛煉的方法。

1、心理護(hù)理2、入院宣教（環(huán)境、制度、疾病相關(guān)知識(shí)等）護(hù)理措施采用局部理療、局部貼止痛膏藥、按摩等方法轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂、看電視等患者大便便秘，需要開塞露輔助，指導(dǎo)其每日早餐后半小時(shí)取左側(cè)臥位，并按摩腹部，促進(jìn)大便排出，勿用力大便，以防再次腦出血。飲食成分中，注意纖維素、維生素和水分的補(bǔ)充，以減少便秘的可能性3、疼痛的護(hù)理4、便秘的護(hù)理護(hù)理措施頭部墊枕，但不宜過高，面部朝向患側(cè)?；紓?cè)肩胛下方墊一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸直并分開，整個(gè)上肢放在枕頭上。患側(cè)臀部下方墊一個(gè)枕頭，使患側(cè)骨盆向前傾，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋；膝關(guān)節(jié)稍墊起呈輕度屈曲位；踝關(guān)節(jié)保持中立位5、良肢位的擺放仰臥位護(hù)理措施患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭部墊枕，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐?；紓?cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上。健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上，避免放在身前，以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮?；纪润y關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適位。健腿屈髖屈膝向前，腿下放一枕頭支撐患側(cè)臥位護(hù)理措施健側(cè)在下，患側(cè)在上。頭部墊枕，胸前放一枕頭，患側(cè)上肢向前方伸出放在枕上，使肩部前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸、指關(guān)節(jié)伸展。患側(cè)盆骨旋前，髖、膝關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上。患足與小腿盡量保持垂直位，注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，身后可放置一枕頭支撐，有利于身體放松健側(cè)臥位護(hù)理措施體重要平均分布在兩邊臀部，不要偏坐在一邊。背部緊靠椅背，雙腳平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困難則可向下），如無扶手可用枕頭代替坐位護(hù)理措施雙上肢肌力及耐力訓(xùn)練bobath握手訓(xùn)練、右手握小球訓(xùn)練、右側(cè)肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，②感覺訓(xùn)練右側(cè)臥位、拍打、向心性按摩右側(cè)肢體等③日常生活能力訓(xùn)練利用左手進(jìn)行洗臉、刷牙、穿衣服等④言語及認(rèn)知功能訓(xùn)練

鼓勵(lì)患者多于旁人說話，注意說話速度，不宜過快，咬字要清晰，從簡(jiǎn)單的詞語開始讓其數(shù)數(shù)，識(shí)圖片等，讓其家屬多于其述說以前發(fā)生的事情，幫助其回憶過往⑤平衡功能訓(xùn)練

坐位平衡訓(xùn)練⑥轉(zhuǎn)移訓(xùn)練6、病房康復(fù)延伸訓(xùn)練護(hù)理措施觀察皮膚的溫濕度，保持皮膚及床單位整潔干燥，每1—2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡。及時(shí)更換集尿袋，保持會(huì)陰部清潔干燥低鹽低脂飲食，多食含鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白、粗纖維、維生素較高的食物，如牛奶、雞蛋、廋肉、魚、蝦、綠葉蔬菜、水果等，保持營(yíng)養(yǎng)均衡7、皮膚護(hù)理8、飲食指導(dǎo)護(hù)理措施在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)、用力適中，避免繼發(fā)性損傷

隨時(shí)上護(hù)欄，防燙傷、防墜床告知輪椅的使用方法及保養(yǎng)，防止使用不當(dāng)導(dǎo)致跌倒摔傷安全防護(hù)護(hù)理措施表現(xiàn)為突發(fā)的手部腫痛，以手部為主，皮膚呈粉色或淡紫色，下垂時(shí)更明顯，皮溫增高，掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限預(yù)防措施：①保證正確的臥姿、坐姿，避免長(zhǎng)時(shí)間手下垂。②加強(qiáng)患臂的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持全關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，盡量避免患手輸液。③對(duì)患者手掌水腫的患者，可采用壓迫性向心纏繞，并教會(huì)患者家屬。④將冰與水2:1混合后放在容器內(nèi)，患手連續(xù)浸泡3次，每次約3秒，兩次之間可有短暫的休息。本法可消腫、止痛并解痙，但要注意避免凍傷。理療并發(fā)癥的預(yù)防肩手綜合征護(hù)理措施是指肩關(guān)節(jié)中的肱骨頭部分向下脫離了肩胛骨的關(guān)節(jié)盂,X線下肱骨頭與肩峰間距14mm可診斷

預(yù)防及護(hù)理：糾正肩胛骨的姿勢(shì)，保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，加強(qiáng)刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉，佩戴支具囑其家屬準(zhǔn)備簡(jiǎn)易壓舌板，告知其家屬正確處理癲癇發(fā)作的方法及注意事項(xiàng)，隨時(shí)攜帶簡(jiǎn)易壓舌板，避免各種刺激誘發(fā)發(fā)病，保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免飲食過飽、避免強(qiáng)光刺激等等肩關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)性癲癇護(hù)理措施入院后約10天可坐穩(wěn)輪椅于康復(fù)大廳進(jìn)行治療入院一個(gè)月進(jìn)行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練

入院時(shí)臥床進(jìn)行床旁康復(fù)入院后兩個(gè)月坐位時(shí)不愿意進(jìn)行仰臥位時(shí)可以做10個(gè)bobath握手訓(xùn)練入院后兩個(gè)月平行杠內(nèi)行走大約40分鐘轉(zhuǎn)彎時(shí)需要協(xié)助入院后兩個(gè)月康復(fù)大廳踩單車訓(xùn)練家屬少量幫助床椅轉(zhuǎn)移能夠自行用左手吃飯護(hù)理評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單描述即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。Part06護(hù)理評(píng)價(jià)1、能正確對(duì)待疾病，焦躁情緒減輕2、基本掌握各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理技巧及功能鍛煉方法3、住院期間血壓平穩(wěn)

4、右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)抬高時(shí)疼痛明顯

5、生活自理能力稍提高，左手能用勺子吃飯，漏飯粒較多其家屬嫌麻煩，仍喂飯，在家屬少量幫助

下，自行洗臉，刷牙

6、患者在治療師協(xié)助下能夠Bobath握手訓(xùn)練15-20個(gè)，因右肩部較疼痛，

患者不愿意完成訓(xùn)練

7、平衡功能增強(qiáng)，現(xiàn)能夠在平行杠內(nèi)緩慢行走約40分鐘8、家屬少量幫助能夠進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移，自行緩慢驅(qū)動(dòng)輪椅直線約10米，不能轉(zhuǎn)彎

9、基本能與家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的溝通，但仍然不太愛說話

10、患者已養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，并每日一次，偶爾隔天一次，質(zhì)地較軟，現(xiàn)不需要使用集尿袋下一個(gè)目標(biāo)請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡(jiǎn)意賅，簡(jiǎn)單描述即可，不必過于繁瑣，注意版面的美觀度。Part07下一個(gè)目標(biāo)繼續(xù)跟蹤bobath握手訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練言語訓(xùn)練步行步態(tài)訓(xùn)練督促患者自行驅(qū)動(dòng)輪椅訓(xùn)練主講人：時(shí)間：2019.10.13患者的護(hù)理查房腦卒中腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)腦卒中的基礎(chǔ)知識(shí)發(fā)病原因急救流程BasicknowledgeofcerebralapoplexyetiologyandemergencytreatmentprocessBasicknowledgeofcerebral宣講人：某某某時(shí)間：20XX.XX目錄01基本常識(shí)02發(fā)病原因03常見表現(xiàn)04急救流程05住院目的基本常識(shí)第一部分BasicknowledgeofcerebralapoplexyetiologyandemergencytreatmentprocessBasicknowledge腦血管疾病是指發(fā)生在腦部血管，因顱內(nèi)血液循環(huán)障礙而造成腦組織損害的一組疾病，分急性和慢性兩種。急性腦血管疾病也稱“腦卒中”急性和慢性腦卒中的特點(diǎn)是突然發(fā)病，來勢(shì)兇猛，變化很快，就像自然界的風(fēng)一樣“善行數(shù)變、變化莫測(cè)”，因此古代醫(yī)學(xué)家也把它稱之為“中風(fēng)”。變化很快腦卒中缺血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高發(fā)病率257／10萬高患病率719／10萬高病死率120／10萬第1～3位高致殘率4/3者不同度致殘第1位高復(fù)發(fā)率41%（3~5年內(nèi)）第1位高住院費(fèi)5千～1萬元幾百億／年發(fā)病原因第二部分BasicknowledgeofcerebralapoplexyetiologyandemergencytreatmentprocessBasicknowledge腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓性動(dòng)脈硬化腦血管畸形淀粉樣血管病性溶栓或抗凝治療后動(dòng)脈粥樣硬化性血液病性腦動(dòng)脈瘤腦血管畸形煙霧病血液病性發(fā)病原因血壓突然過高、過低、波動(dòng)過大興奮、悲傷、激動(dòng)、緊張、煩躁寒冷（血管收縮）、酷熱（脫水）降壓/降糖藥、阿司匹林、他汀類感染、腹瀉、外傷、應(yīng)激熬夜（）、旅游、加班危險(xiǎn)因素潮濕環(huán)境酸堿環(huán)境各種卒中危險(xiǎn)因素發(fā)展過程水管生銹動(dòng)脈粥樣硬化最后結(jié)局水管阻塞或漏水腦梗塞或出血常見表現(xiàn)第三部分BasicknowledgeofcerebralapoplexyetiologyandemergencytreatmentprocessBasicknowledge突然出現(xiàn)的半身不遂突然出現(xiàn)的說話不清突然出現(xiàn)的行走不穩(wěn)突然出現(xiàn)的視物異常突然出現(xiàn)的眩暈嘔吐突然出現(xiàn)的劇烈頭痛眼部癥狀腦缺血1腦缺血2單眼一過性黑朦或交叉性黑朦（CA）雙眼一過性視力障礙（PCA）視力模糊或黑朦伴玻璃體出血，提示SAH，（一過性腦功能紊亂）一側(cè)肢體麻木、無力、感覺異常常見表現(xiàn)各種語言障礙（失語或構(gòu)音障礙）或吞咽困難，視物模糊、復(fù)視、偏盲、眩暈、聽力障礙，眩暈、行走不穩(wěn)或共濟(jì)失調(diào)，頭痛、精神異常、訥吃等癥狀常見表現(xiàn)3/4的卒中，在發(fā)病前數(shù)天有短暫性腦缺血發(fā)作早期到醫(yī)院診治視力減退快速恢復(fù)表現(xiàn)為突然的上肢、下肢無力、視力減退等，癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最多不超過1小時(shí)完全緩解。它是由于大腦在短暫性的供血中斷后，血流快速恢復(fù)引起。因病情迅速好轉(zhuǎn)，患者及家屬常忽視，將可能防止卒中的發(fā)生。急救流程第四部分BasicknowledgeofcerebralapoplexyetiologyandemergencytreatmentprocessBasicknowledge迅速識(shí)別卒中（6大表現(xiàn)）立即打急救電話（120）送病人到有卒中資質(zhì)的醫(yī)院（CT+醫(yī)生）迅速而正確的診斷（時(shí)間=大腦）在醫(yī)院內(nèi)接受規(guī)范的治療（卒中單元）及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療（防止殘疾）院前