醫(yī)院康復(fù)科培訓(xùn)課件：《關(guān)節(jié)松動技術(shù)》

關(guān)節(jié)松動技術(shù)、內(nèi)容概述關(guān)節(jié)松動的基本概念關(guān)節(jié)松動的基本理論關(guān)節(jié)松動技術(shù)的分級

治療作用及臨床應(yīng)用上肢關(guān)節(jié)松動術(shù)下肢關(guān)節(jié)松動術(shù)脊柱關(guān)節(jié)松動術(shù)一、概述（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念關(guān)節(jié)松動手法/技術(shù)(jointmobilization)治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術(shù)屬于被動運(yùn)動范疇治療手段利用：關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動：關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動特點(diǎn)針對性強(qiáng)，見效快實(shí)用、有效病人容易接受臨床上常用來治療關(guān)節(jié)功能障礙（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念關(guān)節(jié)松動技術(shù)廣義上可以歸入推拿術(shù)的范疇近20～30年來發(fā)展很快，形成了獨(dú)立的體系。減少了軟組織的損傷降低疼痛提高患者的順應(yīng)性和療效兩個(gè)學(xué)者對關(guān)節(jié)松動術(shù)的發(fā)展起了重要作用MaitlandKaltenborn（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念持續(xù)牽拉（牽張）：即是在關(guān)節(jié)活動范圍的受限處進(jìn)行持續(xù)牽拉，持續(xù)時(shí)間一般為6秒鐘以上，還可伴隨小幅度的振動。振動運(yùn)動：即是在關(guān)節(jié)現(xiàn)有活動范圍內(nèi)的任何位置進(jìn)行小幅度或大幅度的振動（也稱為擺動），頻率可快可慢。關(guān)節(jié)松動術(shù)的兩種技術(shù)Maitland分級振動技術(shù)Kaltenborn持續(xù)性關(guān)節(jié)微動技術(shù)（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動（physiologicalmovement）關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運(yùn)動如屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等可以主動完成，也可以由治療者被動完成（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(accessorymovement)關(guān)節(jié)在自身及其周圍組織彈性允許范圍內(nèi)完成的運(yùn)動一般不能主動完成，需要由其他人幫助才能完成，如：脊柱關(guān)節(jié)的分離相鄰椎體發(fā)生前后移位、旋轉(zhuǎn)（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(accessorymovement)維持關(guān)節(jié)正?；顒硬豢扇鄙訇P(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動包括關(guān)節(jié)面的分離（包括垂直方向分離即牽引和水平方向分離）、壓縮、滑動、滾動和旋轉(zhuǎn)等。關(guān)節(jié)面的分離和滑動可以較好地緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)活動范圍，故為關(guān)節(jié)松動術(shù)的基礎(chǔ)。（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念生理運(yùn)動與附屬運(yùn)動的關(guān)系當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛、僵硬而限制了活動生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動均受到影響生理運(yùn)動恢復(fù)后，如果關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬，可能附屬運(yùn)動尚未完全恢復(fù)正常在改善生理運(yùn)動之前，先改善附屬運(yùn)動附屬運(yùn)動的改善，可以促進(jìn)生理運(yùn)動的改善生理運(yùn)動VS附屬運(yùn)動生理運(yùn)動骨運(yùn)動學(xué)肌肉收縮引起關(guān)節(jié)活動發(fā)生于骨端用度數(shù)測量運(yùn)動形式屈/伸內(nèi)收/外展內(nèi)旋/外旋附屬運(yùn)動關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)成分運(yùn)動，肌肉收縮無法完成孤立的附屬運(yùn)動關(guān)節(jié)面之間的相互運(yùn)動用毫米測量運(yùn)動形式：轉(zhuǎn)動，滾動，滑動，壓縮，分離（一）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的基本概念治療平面是一個(gè)假設(shè)存在的平面這一平面位于關(guān)節(jié)的凹面與關(guān)節(jié)面平行與關(guān)節(jié)的運(yùn)動軸心垂直（圖示：1--牽引力方向2--滑動方向3--治療平面）分離手法的施力方向都是與該平面垂直，滑動手法的施力方向都是與該平面平行的（二）關(guān)節(jié)運(yùn)動的基本理論關(guān)節(jié)的分型1）車軸關(guān)節(jié)（橈尺關(guān)節(jié)）2）滑車關(guān)節(jié)（指間關(guān)節(jié)）1）橢圓關(guān)節(jié)（橈腕關(guān)節(jié)）2）鞍狀關(guān)節(jié)（拇指腕掌關(guān)節(jié)）1）球窩關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)）2）杵臼關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)）3）平面關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)）雙軸關(guān)節(jié)

多軸關(guān)節(jié)

單軸關(guān)節(jié)

平面關(guān)節(jié)，如肩鎖關(guān)節(jié)球窩關(guān)節(jié)，如肩關(guān)節(jié)車軸關(guān)節(jié)，如橈尺關(guān)節(jié)橢圓關(guān)節(jié)，如橈腕關(guān)節(jié)鞍狀關(guān)節(jié)，如拇指腕掌關(guān)節(jié)滑車關(guān)節(jié)，如指間關(guān)節(jié)杵臼關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)（二）關(guān)節(jié)運(yùn)動的基本理論關(guān)節(jié)運(yùn)動的類型3擺動1關(guān)節(jié)面之間的運(yùn)動2被動成角牽張與關(guān)節(jié)滑動牽張3關(guān)節(jié)的其他附屬運(yùn)動4（1）擺動（Oscillate）：指的是骨杠桿的運(yùn)動，即通常所說的肢體運(yùn)動。擺動分為屈曲、伸展、外展、內(nèi)收和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)量角器具測定其活動范圍，數(shù)值的大小就稱為該關(guān)節(jié)的活動度。（2）關(guān)節(jié)面之間的運(yùn)動滑動

滾動滾動-滑動的組合運(yùn)動旋轉(zhuǎn)1）滾動（Roll）：一個(gè)表面上的不同點(diǎn)與另一表面的不同點(diǎn)逐次接觸。1）滾動（Roll）：滾動的方向與骨杠桿運(yùn)動方向一致，不管運(yùn)動的關(guān)節(jié)面是凸還是凹。1）滾動（Roll）：關(guān)節(jié)表面不規(guī)則時(shí)，滾動可能單獨(dú)發(fā)生，此時(shí)在骨成角側(cè)的表面發(fā)生擠壓，另一側(cè)發(fā)生分離，會發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷。所以通常同時(shí)運(yùn)用滑動和旋轉(zhuǎn)。發(fā)生分離發(fā)生擠壓2）滑動（Glide）：一個(gè)關(guān)節(jié)面上的特定點(diǎn)與另一平面的不同點(diǎn)逐次接觸關(guān)節(jié)的滑動常與滾動同時(shí)發(fā)生凹凸規(guī)則（凹凸定律）2）滑動（Glide）：凹凸規(guī)則（凹凸定律）凸在凹滑動，滑動方向與骨運(yùn)動方向相反凹在凸滑動，滑動方向與骨運(yùn)動方向相同圖3-60凹凸定律Glenohumeral:Roll/Glide凸在凹滑動，滑動方向與骨運(yùn)動方向相反ABCDKnee:

PosteriorGlide

PosteriorSwing凹在凸滑動，滑動方向與骨運(yùn)動方向一致ABCD3）滾動-滑動：關(guān)節(jié)面之間吻合度越高，滑動的成分越多，反之，滾動的成分越高。4）旋轉(zhuǎn)（Spin）：繞靜態(tài)的機(jī)械軸旋轉(zhuǎn)4）旋轉(zhuǎn)（Spin）：骨骼旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)，發(fā)生運(yùn)動的骨骼面上同一點(diǎn)產(chǎn)生一圓弧軌跡；旋轉(zhuǎn)在關(guān)節(jié)內(nèi)很少單獨(dú)出現(xiàn)，一般與滾動和滑動一起發(fā)生。Knee,Glide,Roll,Spin（3）被動成角牽張與關(guān)節(jié)滑動牽張：1）被動成角牽張：若施力點(diǎn)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面，此時(shí)關(guān)節(jié)面發(fā)生的是無滑動的滾動，可導(dǎo)致疼痛加劇或創(chuàng)傷的發(fā)生。2）關(guān)節(jié)滑動牽張：若施力點(diǎn)靠近關(guān)節(jié)面，此時(shí)是一種更為安全的操作。主要針對關(guān)節(jié)囊或韌帶的限制或粘連而發(fā)揮作用。（4）關(guān)節(jié)的其他附屬運(yùn)動：1）壓縮（或擠壓）：指兩骨骼之間的關(guān)節(jié)間隙減少。2）牽引：指關(guān)節(jié)面發(fā)生的分離。1）壓縮（或擠壓）：正常情況下，一些發(fā)生于肌肉收縮時(shí)的關(guān)節(jié)壓縮，則提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當(dāng)一骨骼在另一骨骼表面發(fā)生滾動時(shí)，也可在成角一側(cè)的接觸點(diǎn)發(fā)生局部壓縮。正常的間歇性壓縮負(fù)荷能促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液活動，以保持軟骨的營養(yǎng)代謝和正常功能；與之相反，異常的高強(qiáng)度壓縮負(fù)荷可加速關(guān)節(jié)軟骨退變和損傷。股四頭肌靜力收縮2）牽引沿骨干長軸的牽拉稱為長軸牽引；以垂直關(guān)節(jié)面的角度牽拉使關(guān)節(jié)發(fā)生分離則稱為關(guān)節(jié)分離或關(guān)節(jié)牽引。關(guān)節(jié)松動術(shù)中，輕微的分離力量或應(yīng)用牽張力量牽張關(guān)節(jié)囊，可用于緩解或控制關(guān)節(jié)疼痛。軸向牽引Shafttraction分離DistractionDistraction（三）關(guān)節(jié)松動技術(shù)的分級、

治療作用及臨床應(yīng)用（一）基本手法改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)生理運(yùn)動的手法擺動手法關(guān)節(jié)表面運(yùn)動的手法滾動滑動滾動與滑動結(jié)合旋轉(zhuǎn)（一）基本手法改善和恢復(fù)關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動的手法分離牽引擠壓（二）手法分級Maitland振動手法分級Kaltenborn持續(xù)性關(guān)節(jié)微動技術(shù)分級（關(guān)節(jié)內(nèi)微動極技術(shù)）手法：力度、速度、幅度、角度

I

III

II

III

III

IV

IV

A

起始端

終末端

A~B

關(guān)節(jié)活動允許范圍

Maitland振動技術(shù)分級

BⅠ級:起始端，小范圍、節(jié)律性Ⅱ級:大范圍、節(jié)律性,但不接觸起始端和終末端。Ⅲ級：大范圍、節(jié)律性接觸終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅳ級：終末端，小范圍，節(jié)律性,接觸終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。手法分級適應(yīng)癥Ⅰ、Ⅱ：疼痛引起的活動受限Ⅲ：關(guān)節(jié)疼痛并伴僵硬Ⅳ：關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮引起的活動受限Kaltenborn

持續(xù)性關(guān)節(jié)微動技術(shù)牽張技術(shù)使關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生分離或滑動增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動（Jointplay）用于減輕疼痛和增加關(guān)節(jié)活動度常與振動技術(shù)聯(lián)合使用分級：KaltenbornTractionGradingKaltenborn持續(xù)性關(guān)節(jié)微動技術(shù)的強(qiáng)度分級1級2級3級組織阻力1級2級3級1級2級1級2級1級3級2級1級3級2級1級3級2級1級3級2級1級3級2級1級3級2級3級2級解剖極限1級3級2級GradeI(loosen)消除壓力，關(guān)節(jié)面沒有分離鎮(zhèn)痛GradeII(tightenortakeupslack)分離關(guān)節(jié)面，拉緊關(guān)節(jié)囊用于判斷關(guān)節(jié)對治療的敏感度，常用于關(guān)節(jié)松動治療的開始階段GradeIII(stretch)牽伸關(guān)節(jié)周圍的軟組織增加關(guān)節(jié)活動度兩者區(qū)別主要區(qū)別在于手法實(shí)施時(shí)的速度Maitland擺動技術(shù)主要手法是振動振動幅度振動速度（節(jié)奏）：如快速振動，3次/秒Kaltenborn持續(xù)性關(guān)節(jié)微動技術(shù)手法核心是牽張持續(xù)性的動作，即在動作終末端停留（6s以上）（三）治療作用生物力學(xué)效應(yīng)

神經(jīng)生理效應(yīng)治療作用保持軟組織延展性、改善關(guān)節(jié)活動度抑制致痛物質(zhì)釋放，提高痛閾

促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動、緩解關(guān)節(jié)疼痛

增加本體感覺反饋正確認(rèn)識關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療作用關(guān)節(jié)松動術(shù)不能改變疾病本身的進(jìn)程。在這種情況下，治療的主要作用是使患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，保持關(guān)節(jié)現(xiàn)有的可動范圍，減少因機(jī)械性限制所造成的不良反應(yīng)。如果經(jīng)數(shù)次正規(guī)的松動技術(shù)治療，患者癥狀仍無明顯的緩解甚至反而出現(xiàn)加重，則應(yīng)重新進(jìn)行評定，找出原因并調(diào)整治療方案。（四）臨床應(yīng)用適應(yīng)證關(guān)節(jié)功能性制動。進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動受限。關(guān)節(jié)疼痛。保護(hù)性肌肉緊張或痙攣?？赡嫘躁P(guān)節(jié)活動度降低。關(guān)節(jié)脫位后的復(fù)位。關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)錯(cuò)位后的復(fù)位。正確認(rèn)識關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療作用關(guān)節(jié)松動術(shù)是一種康復(fù)治療技術(shù)，在臨床實(shí)踐中，不應(yīng)排斥其他有效的康復(fù)治療措施。治療師自身的技術(shù)水平可影響治療結(jié)果。如果不能準(zhǔn)確地評定患者功能，而應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)或?qū)嵤┑牧α窟^強(qiáng)，則非但起不到治療效果反而可能造成新的損傷。（四）臨床應(yīng)用禁忌證關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)顯著超出正常范圍急慢性關(guān)節(jié)炎癥各種關(guān)節(jié)疾病和損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液等未愈合的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及關(guān)節(jié)附近骨折尚未完全愈合者關(guān)節(jié)部位確診有惡性腫瘤或其他全身惡性腫瘤后期的患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)定嬰幼兒及兒童患者嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者椎動脈供血不足的患者有急性神經(jīng)根性炎癥或者壓迫表現(xiàn)的患者。二、上肢關(guān)節(jié)松動術(shù)二、上肢關(guān)節(jié)松動術(shù)4、操作方法與步驟（1）患者體位：應(yīng)處于舒適、放松、無痛的體位，治療肩關(guān)節(jié)多取臥位，治療肘、前臂、腕及手部關(guān)節(jié)多取坐位。（2）治療師體位：盡可能靠近接受治療的關(guān)節(jié)，便于操作；盡量暴露所治療的關(guān)節(jié)并使其放松，以達(dá)到關(guān)節(jié)最大范圍的松動。（3）治療前評估：手法操作前，先評估擬治療關(guān)節(jié)，找出存在的問題（疼痛、僵硬），根據(jù)問題主次，選擇有針對性的手法。當(dāng)疼痛和僵硬同時(shí)存在時(shí)，一般先用小級別手法（Ⅰ、Ⅱ級）緩解疼痛后，再用大級別手法（Ⅲ、Ⅳ級）改善活動。

（3.2）手法應(yīng)用手法操作的程度（幅度）治療疼痛時(shí)，手法應(yīng)達(dá)到痛點(diǎn)，但不超過痛點(diǎn)

(topain)治療僵硬時(shí)，手法應(yīng)超過僵硬點(diǎn)

(throughstiffness)操作中，手法要平穩(wěn)，有節(jié)奏不同的松動速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同小范圍、快速度可抑制疼痛大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮50手法操作的強(qiáng)度（力度）活動范圍大的關(guān)節(jié)如腰椎，手法的強(qiáng)度可以大一些，移動的幅度要大于活動范圍小的關(guān)節(jié)，如頸椎治療時(shí)間治療時(shí)每一種手法可以重復(fù)3~4次每次治療的總時(shí)間在15～20分鐘可以每天或隔1～2天治療一次（3.3）治療反應(yīng)治療反應(yīng)的特點(diǎn)輕微的疼痛多為正常的治療反應(yīng)，通常在4～6小時(shí)后應(yīng)消失如第二天仍未消失或較前加重手法強(qiáng)度太大，應(yīng)調(diào)整強(qiáng)度或暫停治療一天對治療后出現(xiàn)疼痛的一般處理關(guān)節(jié)牽張技術(shù)易出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛時(shí)，需在現(xiàn)有的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)活動二、上肢關(guān)節(jié)松動術(shù)關(guān)節(jié)松動技術(shù)手法分級：Ⅰ級：治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回推動關(guān)節(jié)。Ⅱ級：治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回推動關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動的起始端和終末端。Ⅲ級：治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回推動關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅳ級：治療者在關(guān)節(jié)活動的終末端，小范圍，節(jié)律性地來回推動關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。

二、上肢關(guān)節(jié)松動術(shù)（4）肩關(guān)節(jié)松動術(shù)具體手法：1）附屬運(yùn)動：包括分離或長軸牽引、滑動（向頭側(cè)、向足側(cè)、前后向、側(cè)方滑動）、旋轉(zhuǎn)肩胛骨；2）生理運(yùn)動：包括前屈、后伸、外展、水平內(nèi)收擺動、旋轉(zhuǎn)擺動等。二、上肢關(guān)節(jié)松動術(shù)（5）肘關(guān)節(jié)松動術(shù)具體手法：

1）附屬運(yùn)動：包括分離或長軸牽引、側(cè)方滑動、前后向滑動、后前向滑動以及側(cè)方滑動等；2）生理運(yùn)動：包括屈、伸，橈尺近端關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)共同作用，可以旋轉(zhuǎn)（旋前和旋后）。二、上肢關(guān)節(jié)松動術(shù)5、注意事項(xiàng)（1）治療者須具備良好的解剖學(xué)、關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動系統(tǒng)疾患的病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，掌握適應(yīng)證和基本操作手法，并與其它改善關(guān)節(jié)活動的技術(shù)如肌肉牽拉技術(shù)以及肌力訓(xùn)練技術(shù)結(jié)合使用，才能提高整體治療效果。（2）治療中應(yīng)不斷詢問患者的感覺，根據(jù)患者的反饋來調(diào)節(jié)手法強(qiáng)度。（3）治療后如有輕微的疼痛多為正常治療反應(yīng)，通常在4～6小時(shí)后應(yīng)消失；如第二天仍未消失或較前加重，提示手法強(qiáng)度太大，應(yīng)調(diào)整強(qiáng)度或暫停治療一天；如果經(jīng)3～5次的正規(guī)治療，癥狀仍無緩解或反而加重，應(yīng)重新評估，調(diào)整治療方案。

三、下肢關(guān)節(jié)松動術(shù)（4）髖關(guān)節(jié)松動術(shù)手法：1）附屬運(yùn)動：包括長軸牽引、分離牽引和前后向、后前向滑動；2）生理運(yùn)動：包括屈曲擺動、旋轉(zhuǎn)擺動、內(nèi)收內(nèi)旋擺動、外展外旋擺動。膝關(guān)節(jié)：解剖脛股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)上脛腓關(guān)節(jié)股骨脛骨髕骨半月板髕韌帶腘繩肌股四頭肌膝關(guān)節(jié)：運(yùn)動學(xué)生理運(yùn)動屈-伸屈膝位小腿可內(nèi)旋（足尖向內(nèi)）和外旋（足尖向外）附屬運(yùn)動