眼底病激光治療

眼底病激光治療當(dāng)前您瀏覽的位置是第一頁，共三十九頁。一、影響激光光凝效應(yīng)的相關(guān)因素1、色素類型

（1）黑色素（RPE、脈絡(luò)膜）（2）血色素（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜A）（3）葉黃素（黃斑區(qū)中心凹1/3PD內(nèi)叢狀層、老年人晶狀體核）

當(dāng)前您瀏覽的位置是第二頁，共三十九頁。黑色素:藍(lán)、綠>>黃>不可見紅外(不吸收)

血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)

葉黃素:紫、藍(lán)>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)當(dāng)前您瀏覽的位置是第三頁，共三十九頁。2、激光波長-穿透深度不同1）病變性質(zhì)

視網(wǎng)膜出血、水腫：Hb不吸收、高穿透（紅、紅外）視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管瘤：Hb高吸收（黃>綠）局限性玻璃體視網(wǎng)膜牽拉：高穿透（紅、紅外）2）病變部位及層次后極-周邊：綠（RPE吸收高，不穿透Bruch膜）黃斑：黃>紅、綠視網(wǎng)膜下（脈絡(luò)膜）：紅、紅外當(dāng)前您瀏覽的位置是第四頁，共三十九頁。3）病變所含色素

黑色素:藍(lán)、綠>>黃>不可見紅外(不吸收)

血色素（氧合Hb）:黃>>綠>紅(不吸收)

葉黃素:紫、藍(lán)>>綠>黃、紅、近紅外(不吸收)＊眼底色素多，光吸收多，激光反應(yīng)強(qiáng)度大當(dāng)前您瀏覽的位置是第五頁，共三十九頁。4）屈光間質(zhì)

正常透光率：75%-95%透明：視網(wǎng)膜光凝（綠）混濁：黃、紅（綠光散射）玻血：紅（高穿透）當(dāng)前您瀏覽的位置是第六頁，共三十九頁。內(nèi)容總結(jié)眼底病激光治療。＊不同部位、性質(zhì)的病變，有效光斑不同。內(nèi)核層壞死，外核層、RPE壞死。網(wǎng)膜血管阻塞，脈大中血管壞死、毛細(xì)血管阻塞。1.抑制視網(wǎng)膜內(nèi)層滲漏，耗氧↓2.瘢痕粘連。各具體患者治療方案的不同－－個體化。＊晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚。光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之。光凝方式：PRP＋黃斑光凝。＊破壞產(chǎn)生異常血液動力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫。微血管瘤：輕度發(fā)白Ⅱ級當(dāng)前您瀏覽的位置是第七頁，共三十九頁。3、激光能量

參數(shù)：光斑直徑（μm）→照射面積（A，cm2）輸出功率（P，mW）曝光時間（T，s）其他：能量密度（D，J）

D=P*T/A

當(dāng)前您瀏覽的位置是第八頁，共三十九頁。1）光斑直徑：通過改變光斑直徑調(diào)整照射面積（治療部位、目的、病灶形態(tài)及大?。　芰棵芏冗^集中→破壞Bruch膜→出血、CNV＊太大→光斑中央萎縮→無粘連接近中心凹：50μm黃斑區(qū)：100~200μm后極部：200~300μm周邊部：200~500μm目的：消除無灌注區(qū)PDR（較大）增強(qiáng)粘連瘢痕網(wǎng)脫、裂孔（較小）當(dāng)前您瀏覽的位置是第九頁，共三十九頁。2）曝光時間：光斑反應(yīng)局限性、深度＊短，作用局限，邊緣銳利→黃斑＊長，網(wǎng)膜水腫重，邊緣模糊，深處擴(kuò)展→脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜外層黃斑：0.05~0.1S后極、周邊：0.2~0.4SPPT：83S，脈絡(luò)膜腫瘤124~166STTT：1~3min當(dāng)前您瀏覽的位置是第十頁，共三十九頁。3)激光功率：（性質(zhì)、部位）波長→光斑大小、T→P

P：調(diào)到較低，根據(jù)光斑反應(yīng)逐漸上調(diào)當(dāng)前您瀏覽的位置是第十一頁，共三十九頁。二、眼底病激光熱效應(yīng)光斑反應(yīng)分級1.有效光斑：

保證對病變發(fā)揮最佳治療作用，同時對正常視網(wǎng)膜組織損傷最小的光斑。＊不同部位、性質(zhì)的病變，有效光斑不同。＊不同和反應(yīng)強(qiáng)度的光斑在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的可見肉眼顏色不同。當(dāng)前您瀏覽的位置是第十二頁，共三十九頁。2.Tos分級法（光斑強(qiáng)度、組織病理學(xué)改變）Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級外觀淺灰，依稀可見灰白，外有1個霧狀淡灰環(huán)濃白，有2個淡灰環(huán)強(qiáng)白，外為灰白環(huán)組織病理RPERPE、外顆粒層內(nèi)、外核層、RPE視網(wǎng)膜全層，視細(xì)胞、RPE，急性期24hRPE、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管：水腫視細(xì)胞核壞死、RPE層損傷內(nèi)核層壞死，外核層、RPE壞死網(wǎng)膜血管阻塞，脈大中血管壞死、毛細(xì)血管阻塞恢復(fù)期1-3月RPE移行至光斑區(qū)，視細(xì)胞內(nèi)外節(jié)恢復(fù)正常內(nèi)核層、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管阻塞→瘢痕視網(wǎng)膜全層萎縮，RPE無增生，不形成瘢痕作用破壞失代償RPE，刺激RPE活性，促進(jìn)RPE增生，1.不形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕2.不損傷視網(wǎng)膜內(nèi)層1.抑制視網(wǎng)膜內(nèi)層滲漏，耗氧↓2.瘢痕粘連視網(wǎng)膜全層損傷，脈大中血管破壞、毛細(xì)血管阻塞應(yīng)用RPE滲漏:CSC、CME不適用：1.裂孔、格子樣變性2.血管滲漏視網(wǎng)膜血管性、裂孔、格子樣變性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤（惡性腫瘤）當(dāng)前您瀏覽的位置是第十三頁，共三十九頁。當(dāng)前您瀏覽的位置是第十四頁，共三十九頁。三.眼底光凝治療的基本條件屈光間質(zhì)基本清晰光凝主要作用在RPE時視網(wǎng)膜下的積液或其它沉淀物（如脂類、膠質(zhì)增殖、積血等）應(yīng)很少或沒有應(yīng)有FFA的定性和定位病灶距中心凹中心500μm（無血管區(qū)邊緣外250μm）之外治療的目的要明確當(dāng)前您瀏覽的位置是第十五頁，共三十九頁。四、激光光凝的不良反應(yīng)及預(yù)防刺激纖維增生出血中心凹受損預(yù)防正確選用波長，避免過度光凝避免直接光凝纖維增殖膜中心凹準(zhǔn)確定位，不要誤擊（DR，CRVO有時中心凹位置不清）當(dāng)前您瀏覽的位置是第十六頁，共三十九頁。五、激光光凝在眼底病治療中的應(yīng)用當(dāng)前您瀏覽的位置是第十七頁，共三十九頁。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）光凝治療中的若干問題各期激光治療的目的及適應(yīng)證不同各具體患者治療方案的不同－－個體化當(dāng)前您瀏覽的位置是第十八頁，共三十九頁。（一）NPDR1、激光治療的適應(yīng)證＊黃斑局限性水腫（組織增厚；FFA局限滲漏）＊黃斑脂類沉積（環(huán)形滲出，中心凹扇形或鱗狀滲出）＊黃斑囊樣水腫（CME）＊光凝方式：局限光凝、柵格狀光凝＊波長選擇：黃光、綠光（氬綠激光、倍頻532、氪黃）當(dāng)前您瀏覽的位置是第十九頁，共三十九頁。2、光凝治療的技術(shù)要求＊局部光凝（黃斑微血管瘤）黃>綠50μm，0.05~0.1

S

微血管瘤變白、變暗＊格子樣或C字形光凝（黃斑水腫）黃>綠50~100μm0.1S

淡灰色或Ⅰ-Ⅱ級光斑

當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十頁，共三十九頁。局部光凝格柵樣光凝當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十一頁，共三十九頁。當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十二頁，共三十九頁。3、影響NPDR視力預(yù)后的因素黃斑毛細(xì)血管拱環(huán)損壞長期囊樣水腫繼發(fā)黃斑變性滲出物中心鈕扣狀（板狀）沉積，合并膠質(zhì)增生。當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十三頁，共三十九頁。(二)重度NPDR－PPDR的激光治療1、診斷依據(jù)以下三項中的任何一項：＊彌漫性散在出血及微動脈瘤見于4個象限，＊串珠狀靜脈見于2個象限；＊視網(wǎng)膜內(nèi)異常微血管（IRMA）見于1個象限（如有二項改變稱為極重NPDR（1年內(nèi)45%－－PDR）同時見到絮狀斑出現(xiàn)或加多，稱增殖前期）當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十四頁，共三十九頁。當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十五頁，共三十九頁。2、PPDR的光凝方式＊原則上全視網(wǎng)膜光凝（PRP）＊黃斑格柵樣光凝當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十六頁，共三十九頁。全視網(wǎng)膜光凝（PRP）

綠>黃后極部：200-300μm，赤道部：300-500μm0.2~0.4

SⅢ級當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十七頁，共三十九頁。次全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝超全視網(wǎng)膜光凝(包括赤道部到遠(yuǎn)周邊部)光斑間距（/個）>21-20.5-1

點數(shù)650-12001200-20001600-2400每象限300-500300-500400-600間隔時間-1周3-4天

分次23-43-4適應(yīng)證PPDRPDR嚴(yán)重PDR當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十八頁，共三十九頁。（三）增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）的激光治療

PDR病變特征：在NPDR基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新生血管突破內(nèi)界膜，伴有纖維增殖。一般過程：＊初期：細(xì)小新生血管，伴有很少纖維組織；＊中期：新生血管發(fā)展增大，纖維組織加多；＊晚期：新生血管相對減少，纖維血管膜增厚光凝選擇：最佳時期在增殖前期，增殖初期次之光凝方式：PRP＋黃斑光凝當(dāng)前您瀏覽的位置是第二十九頁，共三十九頁。當(dāng)前您瀏覽的位置是第三十頁，共三十九頁。（四）全視網(wǎng)膜激光治療（PRP）的基本理論與操作1、理論根據(jù)＊減少或消除產(chǎn)生VEGF的視網(wǎng)膜缺氧區(qū)＊光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)層與脈絡(luò)膜更貼近，使更多的氧氣從脈絡(luò)膜彌漫到視網(wǎng)膜＊破壞不健康的無灌注區(qū)視網(wǎng)膜以改善“正?！币暰W(wǎng)膜，特別是黃斑區(qū)血氧供應(yīng)＊破壞產(chǎn)生異常血液動力學(xué)的病變血管和封閉滲漏血管以減少、消除水腫當(dāng)前您瀏覽的位置是第三十一頁，共三十九頁。2、PRP的技術(shù)要點①播散性光凝范圍：從視盤外1DD至赤道部眼底，保留視盤與顳側(cè)上、下血管弓之間的后極部②光斑直徑200~500μm（三面鏡），血管弓以外250μm~500μm曝光時間0.1~0.2S

功率250~500mw

③點數(shù)1000~1500點分3~4次完成Ⅲ級光斑

當(dāng)前您瀏覽的位置是第三十二頁，共三十九頁。當(dāng)前您瀏覽的位置是第三十三頁，共三十九頁。（3）有關(guān)事項＊術(shù)前的解釋十分重要：治療目的與視力預(yù)后、可能的并發(fā)癥、必要時簽知情同意書＊術(shù)中：患者的配合、疼痛感的處理＊術(shù)后：隨訪的重要性追加光凝當(dāng)前您瀏覽的位置是第三十四頁，共三十九頁。糖尿病性黃斑水腫的激光治療當(dāng)前您瀏覽的位置是第三十五頁，共三十九頁。1、黃斑水腫的病因病理DRCRVO,BRVO視網(wǎng)膜血管炎非特異性視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病因視網(wǎng)膜色素變性葡萄膜炎白內(nèi)障等眼內(nèi)手術(shù)后特發(fā)性當(dāng)前您瀏覽的位置是第三十六頁，共三十九頁。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮破壞→血管內(nèi)液體、大分子物質(zhì)滲漏→視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮外叢狀層的細(xì)胞外間隙→水腫→

CME2.病理機(jī)制

RPE排水功能受損→液體積聚在神經(jīng)上皮下間隙→漿液性神經(jīng)上皮脫玻璃體牽引當(dāng)前您瀏