心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

胸心外科

2012-4-11心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥

一、出血二、心臟壓塞

三、心跳驟停四、低心排綜合征

五、心律失常六、肺動(dòng)脈高壓危象

七、水電解質(zhì)紊亂八、急性腎功能衰竭

九、腦損害十、術(shù)后感染

心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥一、出血----為心臟手術(shù)以后最常見并發(fā)癥。

原因：體外抗凝，血液稀釋，術(shù)后高血壓，術(shù)后血小板數(shù)量級功能下降及術(shù)中止血不完全。

術(shù)后三小時(shí)內(nèi)引流量<150毫升/小時(shí)，可以保守治療，具體措施為：在不影響患者心排量的情況下增加PEEP（10--15cm水柱），降低血壓，應(yīng)用止血?jiǎng)◤?fù)查ACT追加魚精蛋白，輸血）

術(shù)后三小時(shí)引流量>150毫升/小時(shí)，如果合并穿刺點(diǎn)及刀口滲血，引流瓶內(nèi)無血塊，考慮存在凝血功能異常，可以查凝血因子并補(bǔ)充（血漿）。如果刀口及穿刺處滲血不明顯，引流瓶內(nèi)有血塊，凝血機(jī)制正?；颊撸?dāng)引流量>200ml/h,持續(xù)3小時(shí)，或者某一小時(shí)引流量大于400ml/h提示有外科出血。需要開胸止血。心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥二、心臟壓塞

如果術(shù)后引流管引流量多且突然引流減少或者停止，伴有氣急血壓低、心率快、脈壓低、CVP高等表現(xiàn)，同時(shí)有心界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)、心電圖及心電監(jiān)護(hù)提示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，提示有心臟壓塞。

處理：立即解除心臟壓塞，具體方法為切開胸骨下端縫線，由劍突下沿原切口探查心包減壓，或者直接在劍突下做切口探查心包并減壓，并再次開胸止血。

心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥三、心跳驟停

原因：缺氧、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、低溫、藥物抑制、心律失常。

處理：心肺復(fù)蘇，胸骨切口不影響心外按壓的進(jìn)行，必要時(shí)切開縫線，進(jìn)行胸內(nèi)心臟按壓。

心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥五、心律失常（發(fā)生率60-80%）

原因：缺氧、疼痛、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、術(shù)后心肌缺血及水腫，藥物反應(yīng)，引流管刺激。

預(yù)防：減少心肌損傷及停跳時(shí)間，心肌停跳液灌注應(yīng)該充分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免使用能夠引起心律失常的藥物，預(yù)防性安置起搏線。

治療：依據(jù)不同類型心律失常及病因處理。

1、竇性過緩2、室上速3、房顫房撲

4、室性期前收縮及室性心動(dòng)過速

5、房室傳導(dǎo)阻滯

心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥六、肺動(dòng)脈高壓危象

術(shù)前患者基礎(chǔ)疾患存在左向右分流導(dǎo)致的長期肺淤血，術(shù)前及確定有肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后病情一度改善，但會(huì)突然出現(xiàn)煩躁，發(fā)紺，血壓低，末梢溫度低，中心溫度高，尿少，低心排等表現(xiàn)。SWAN導(dǎo)管測得肺動(dòng)脈壓升高接近于體循環(huán)壓，而左房壓低，如果不處理，短期出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。

治療：1、強(qiáng)力鎮(zhèn)靜（嗎啡芬太尼）2、應(yīng)用肌松藥3、機(jī)械通氣高濃度氧并輕度過度通氣4、NO吸入5、血管擴(kuò)張劑（前列腺素E1）6、加用冰帽護(hù)腦7、預(yù)防肺部并發(fā)癥8、觀察體循環(huán)肺循環(huán)CVP壓力變化9、右心功能不全應(yīng)該強(qiáng)心利尿。

停止治療順序：復(fù)溫-停肌松藥-停鎮(zhèn)靜劑-降低FI02-停止血管擴(kuò)張劑。心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥七、水電解質(zhì)失衡

術(shù)后水電解質(zhì)水酸堿失衡變化迅速，術(shù)后全面檢查一次，如果結(jié)果異常明顯，可頻繁復(fù)查，如果結(jié)果正常，可六小時(shí)復(fù)查一次。

Kirklin成人補(bǔ)液方案：

手術(shù)當(dāng)日5%glucose500ml/m2、10%kcl10mmol/L、術(shù)后第1、2天每24小時(shí)補(bǔ)液5%glucose750ml/m2、10%kcl20mmol/m2

術(shù)后第3天補(bǔ)液5%glucose750ml/m2、10%kcl20mmol/m2、5%glucose-Nacl350ml/m2心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥八、急性腎功能衰竭

心臟術(shù)后ARF發(fā)生率為1%-30%、需要進(jìn)行替代治療的為1%-5%。術(shù)后ARF死亡率為28%-63%。

術(shù)后ARF明確的危險(xiǎn)因素有：術(shù)前腎臟功能為臨界狀態(tài)，肌酐>120umol/L、高齡、高血壓、糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)小于50%，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長。

圍手術(shù)期ARF的處理：關(guān)鍵在于預(yù)防。如：造影后需要休息5天再手術(shù)，避免術(shù)前利尿脫水低血壓，避免使用腎臟毒性藥物，維持足夠尿量。

診斷：除原有腎臟疾患以外，心臟術(shù)后ARF基本為腎前因素，如果尿量成人少于500ml/(m2*24h)，小兒少于1ml/（kg*h），尿比重低，血鉀肌酐升高，對利尿劑反應(yīng)不良，均應(yīng)該考慮ARF可能。

1、糾正低心排，避免缺氧，限制液體攝入，給予高熱量高維生素低蛋白飲食，維持電解質(zhì)平衡（限鉀）

2、透析心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥九、腦損害

原因：腦栓塞、腦缺血、腦水腫、顱內(nèi)出血

表現(xiàn)：煩躁嗜睡、定位障礙、抽搐、瞳孔不等大、對光反射遲鈍、昏迷、瞳孔散大等。

處理：輕度僅需鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)處理。

中重度：保持大腦灌注、平均動(dòng)脈壓維持在90-105mmHg。充分供氧、降溫（與體溫相差4-6℃）、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脫水、高壓氧、鈣離子通道阻滯劑。心血管手術(shù)后常見并發(fā)癥十、術(shù)后感染

感染性心內(nèi)膜炎：為鏈球菌及葡萄球菌感染所引起的心血管系統(tǒng)的感染，病情兇險(xiǎn)。

表現(xiàn)：見診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)：1、兩次血培養(yǎng)陽性，且為同一細(xì)菌，為典型的心內(nèi)膜炎病菌。2、新近出現(xiàn)的瓣膜關(guān)閉不全或者狹窄，瓣膜贅生物。

次要標(biāo)準(zhǔn)：1、基礎(chǔ)心臟疾病及