第九版內(nèi)科學(xué)配套課件 18 肝外膽系結(jié)石及炎癥

《內(nèi)科學(xué)》(第9版)

配套課件“十三五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十三五”規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編葛均波徐永健王辰第18章肝外膽系結(jié)石及炎癥授課人：XXXX凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。--孫思邈《內(nèi)科學(xué)》(第9版)第一節(jié)

膽囊結(jié)石及膽囊炎第二節(jié)肝外膽管結(jié)石及膽管炎膽囊結(jié)石及膽囊炎第一節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握膽囊結(jié)石及膽囊炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷膽囊結(jié)石的治療原則膽囊結(jié)石的病因及發(fā)病機(jī)制一、膽囊結(jié)石及膽囊炎的定義膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）：指發(fā)生在膽囊的結(jié)石，是常見疾病

。膽囊炎（cholecystitis）：常是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥，也可在無膽囊結(jié)石時發(fā)生。二、膽囊結(jié)石及膽囊炎的診斷要點(diǎn)上腹部或右上腹突發(fā)性疼痛，可向肩胛部和背部放射，伴有惡心嘔吐，亦可有畏寒、寒戰(zhàn)、體溫升高。部分患者有皮膚鞏膜的黃染。查體有右上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征陽性，可捫及腫大的膽囊。實(shí)驗室檢查血白細(xì)胞升高。結(jié)合肝膽胰超聲或上腹CT/磁共振成像等影像檢查可確診。膽囊結(jié)石

(CT)膽囊結(jié)石的形成（左）、自然病程及其歸轉(zhuǎn)（右）三、膽囊結(jié)石及膽囊炎的治療解痙止痛：

嘔吐腹脹的患者可放置鼻胃管胃腸減壓肌注阿托品0.5-1.0mg，1次/4-6h；肌注哌替啶50mg，1次/4-6h；補(bǔ)液：補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡。抗生素：常用覆蓋膽系感染中常見的腸菌屬微生物及厭氧菌的抗生素，對嚴(yán)重感染可用頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。手術(shù)適應(yīng)癥:①寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)在20×109/L以上；②黃疸加重；③膽囊明顯腫大；④右上腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張；⑤并發(fā)急性胰腺炎的癥狀和體征。急性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石：可在內(nèi)鏡下行括約肌切開術(shù)和取石術(shù)。治療三、膽囊結(jié)石及膽囊炎的治療患者教育

生活指導(dǎo)：發(fā)病48小時內(nèi)應(yīng)禁食；患病期間應(yīng)多臥床休息；

有膽囊結(jié)石患者平時應(yīng)注意適量進(jìn)食少量脂肪食物如肥肉、雞蛋等，刺激膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排空；規(guī)律進(jìn)食早餐。肝外膽管結(jié)石及膽管炎第二節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肝外膽管結(jié)石及膽管炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷肝外膽管結(jié)石及膽管炎的治療原則肝外膽管結(jié)石及膽管炎的病因及發(fā)病機(jī)制一、肝外膽管結(jié)石及膽管炎的診斷腹痛、發(fā)熱、黃疸血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血、尿淀粉酶影像學(xué)檢查超聲ERCPCT核磁共振肝外膽管結(jié)石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)

肝外膽管結(jié)石診治思路診斷兼治療二、肝外膽管結(jié)石及膽管炎的治療保持呼吸道暢通、吸氧、物理降溫；解痙止痛；肌注哌替啶50mg，1次/4-6h；補(bǔ)充液體，維持血容量，防治休克；維持電解質(zhì)和酸堿平衡；選用廣譜抗生素，如二代以上頭孢類抗生素，宜聯(lián)合應(yīng)用硝基咪唑類抗生素（如奧硝唑）等。監(jiān)

護(hù)二、肝外膽管結(jié)石及膽管炎的治療適應(yīng)癥:1.Charcot三聯(lián)征；2.Reynold五聯(lián)征；3.影像檢查發(fā)現(xiàn)肝外膽管結(jié)石。內(nèi)鏡治療：1.十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopicsphincterotomy，EST）及取石術(shù)；

2.內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）：高齡、一般情況差、急性化膿性膽管炎者，先解除膽道梗阻，擇期取石；

3.對于巨大結(jié)石、膽管下段狹窄等取石困難或高?；颊?，可先置入膽管支架引流解除膽管梗阻，擇期行內(nèi)鏡下取石碎石或外科手術(shù)治療。微創(chuàng)及外科治療

外科治療：當(dāng)內(nèi)鏡手術(shù)不能解除肝外膽管的梗阻時，可采用外科手術(shù)置T型管外引流，迅