無創(chuàng)呼吸機治療老年慢性阻塞性肺疾病并肺性腦病的臨床觀察

無創(chuàng)呼吸機治療老年慢性阻塞性肺疾病并肺性腦病的臨床觀察【摘要】目的觀察無創(chuàng)呼吸機治療老年慢性阻塞性肺部疾病(COPD)合并肺性腦病患者的臨床療效。方法回顧在我科住院的106例合并肺性腦病的老年COPD患者，分析應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療后1h、12h、24h、72h血氣指標及意識的變化。結(jié)果無創(chuàng)呼吸機治療后1h、12h、24h、72h血氣指標及意識較入院時均有明顯改善。結(jié)論無創(chuàng)呼吸機治療老年COPD合并肺性腦病患者安全有效，值得推廣。【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)呼吸機;慢性阻塞性肺疾病;肺性腦病Clinicalobservationofnon-invasiveventilatorinthetreatmentofelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithpulmonaryencephalopathy[Abstract]Objective:Toobservetheclinicalcurativeeffectofnon-invasiveventilatorinthetreatmentofelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)complicatedwithpulmonaryencephalopathy.Methods:Aretrospectivestudyof106elderlypatientswithCOPDwhowerehospitalizedinourdepartmentwasanalyzedforchangesinbloodgasindexandconsciousnessat1h,12h,24hand72hafternoninvasiveventilatortreatment.Results:Thebloodgasindexandconsciousnessat1h,12h,24hand72hafternon-invasiveventilatortreatmentweresignificantlyimprovedcomparedwithadmission.Conclusion:Non-invasiveventilatorissafeandeffectiveinthetreatmentofelderlypatientswithCOPDcomplicatedwithpulmonaryencephalopathy.Itisworthofpromotion.[Keywords]Non-invasiveventilator;Chronicobstructivepulmonarydisease;Pulmonaryencephalopathy無創(chuàng)呼吸機通過鼻罩、口鼻面罩、全面罩等無創(chuàng)連接方式給予患者一定的正壓通氣支持，是目前COPD合并呼吸衰竭患者首選和一線的治療方式[1]。無創(chuàng)呼吸機用于COPD急性加重的成功率可達80%-85%，對輕、中度呼吸衰竭患者研究依據(jù)最為充分，療效最為確切[2]。但無創(chuàng)呼吸機不利于患者咳痰且要求必須患者清醒，因此對于呼吸心跳停止和意識障礙的是禁忌癥。但指南也指出[3]，如果意識障礙是CO2潴留引起，也可在嚴密監(jiān)測下短時間嘗試無創(chuàng)呼吸機。我們基層醫(yī)院大部分是農(nóng)村患者，許多患者及其家屬因恐懼、經(jīng)濟條件差等原因拒絕氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣，因此我科收治的老年COPD并肺性腦病患者絕大部分均首選無創(chuàng)機械通氣治療。我們回顧分析了應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療的老年COPD并肺性腦病患者共106例，觀察其臨床治療效果。1資料與方法1.1一般資料2012年12月-2018年12月在我科住院的病歷資料完整的年齡≧65歲COPD并肺性腦病患者106例，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診治指南的診斷標準[4]。PaCO2>90mmHg，有肺性腦病表現(xiàn)，如煩躁、言語不清、嗜睡、昏睡、昏迷等神經(jīng)、精神癥狀。其中男68例，女38例；年齡65～86歲，平均(75.22±9.38)歲；因經(jīng)濟條件差等原因患者或其家屬拒絕氣管插管，并簽署知情同意書。排除標準：心腦血管病、代謝、中毒等所致神經(jīng)精神癥狀；呼吸心跳停止；血液動力學(xué)不穩(wěn)定；面部外傷、畸形，面罩無法固定；嚴重嘔吐、腹脹等；大咯血或氣道內(nèi)大量分泌物；近期曾行面部、胃或食管、上氣道手術(shù)；未經(jīng)引流的氣胸；不能耐受的患者。1.2方法106例患者入院后常規(guī)進行積極抗炎、解痙、平喘、祛痰等綜合治療，患者家屬簽署知情同意書后立即給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，所有患者床邊行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，均有醫(yī)護人員在床邊密切觀察半小時，若出現(xiàn)病情加重、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或血氧飽和度進行性下降、昏迷加重均視為治療失敗，及時給予氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣。所有患者均使用美國偉康生產(chǎn)的Trilogy100無創(chuàng)呼吸機，患者取臥位，通氣模式為S/T，吸氣壓(IPAP)為18～23cmH2O，呼氣壓(EPAP)為3～5cmH2O，備用頻率為16次/分，吸氧流量為5~7L/分，應(yīng)用配套的口鼻面罩，漏氣量<30L/分。1.3觀察指標觀察患者無創(chuàng)呼吸機治療前、治療后1h、12h、24h、72h的動脈血氣指標的變化和意識的變化。1.4統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1106例患者中有8例治療失敗，其中5例轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣，3例患者家屬拒絕氣管插管，放棄治療；其余98例患者均應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療成功，直至出院，搶救成功率92%。其中有15例出現(xiàn)腹脹，但降低吸氣壓后癥狀減輕未影響無創(chuàng)呼吸機治療。2.2無創(chuàng)呼吸機治療1小時后，患者PaCO2即明顯下降，PaO2升高，pH升高，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，嗜睡昏迷患者出現(xiàn)煩躁睜眼。治療12小時、24小時以后PaCO2下降、PaO2升高和pH改善更加明顯(P<0.01)，患者意識明顯好轉(zhuǎn)，能簡單交流。治療72小時后pH值基本恢復(fù)正常，患者意識清楚，能飲水進食。（見表1）表1無創(chuàng)呼吸機治療前后血氣分析結(jié)果比較時間npHPaCO2PaO2(mmHg)(mmHg)治療前987.11±0.12112.15±9.7844.12±8.421小時987.14±0.08*97.10±8.37*50.06±5.62*12小時987.19±0.16**82.85±5.14**62.04±5.56**24小時987.25±0.06**73.20±6.05**68.14±6.04**72小時987.33±0.11**68.21±5.35**70.10±6.03**注：與治療前比較*P<0.05，**P<0.013討論COPD是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，我國40歲及以上人群中COPD患病率為9.9%。預(yù)計2020年將占全球死亡原因的第3位[5]。老年COPD患者由于長期的缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌疲勞，容易合并肺性腦病，患者可以出現(xiàn)頭昏、頭沉、先煩躁后嗜睡，嚴重的甚至昏睡昏迷，可導(dǎo)致死亡。改善通氣，糾正缺氧及二氧化碳潴留是治療COPD合并肺性腦病的關(guān)鍵。無創(chuàng)呼吸機可以降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，增加肺泡通氣量，改善氧合和促進CO2的排出。無創(chuàng)呼吸機是目前COPD合并肺性腦病首選的治療方式。但是Squadrone等[6]發(fā)現(xiàn)對于pH值<7.25的COPD合并重度呼吸衰竭患者，使用無創(chuàng)呼吸機有較高的失敗率約為52%-62%。我國《專家共識》[3]指出對于嚴重呼吸衰竭的COPD患者，無創(chuàng)呼吸機的成功率相對較低，不推薦常規(guī)使用無創(chuàng)呼吸機，可以在嚴密觀察的前提下短時間（1~2小時）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無改善及時改為有創(chuàng)通氣。由于基層醫(yī)院的病人經(jīng)濟條件所限，而且患者多數(shù)為高齡，雖有嚴重呼吸衰竭、肺性腦病，但患者家屬多拒絕氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣，因此我們在征得患者家屬意見并簽署知情同意書后先行無創(chuàng)呼吸機治療，并按專家共識要求密切觀察患者的反應(yīng)。我們回顧分析了6年來COPD并肺性腦病應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療的患者共106例，結(jié)果顯示，經(jīng)無創(chuàng)呼吸機治療1小時后患者血氣分析指標有改善，意識狀態(tài)開始好轉(zhuǎn)，12小時、24小時后患者意識明顯好轉(zhuǎn)，血氣指標有顯著改善，治療72小時后PH值基本正常，患者意識清楚，能正常進食。其中僅有8例無創(chuàng)呼吸機未獲成功。搶救成功率92%。我們的應(yīng)用體會是：(1)雖然8例患者無創(chuàng)呼吸機治療失敗，但大多數(shù)患者成功避免了氣管插管。5例失敗后立即氣管插管轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣，也并沒有耽誤氣管插管的時機。（2）在基層醫(yī)院，對于農(nóng)村老年患者，應(yīng)首選無創(chuàng)呼吸機治療。因為患者家屬在面對氣管插管有創(chuàng)通氣帶來的相應(yīng)巨額花費時，往往拒絕插管。如果不盡快給予無創(chuàng)呼吸機治療，僅給予藥物及氧療，死亡率非常高。（3）醫(yī)生要熟練掌握無創(chuàng)呼吸機的使用，醫(yī)生經(jīng)驗非常重要，上機后要注意觀察氧飽和度、心率，觀察患者眼球是否有轉(zhuǎn)動、肢體是否有不自主活動、心率是否有下降，出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的跡象，說明給予的呼吸機參數(shù)合適，醫(yī)生才能離開病人，否則會增加死亡率。（4）要注意調(diào)整面罩，盡管呼吸機有漏氣補償，但漏氣應(yīng)該盡量減少，治療效果會更好。（5）對于肺性腦病的患者吸氣壓不必從小到大逐漸調(diào)高，初始要給予比較高的吸氣壓，我們一般給予20~23cmH2O，患者意識、血氣分析指標好轉(zhuǎn)后再往下調(diào)，會明顯提高搶救成功率。（6）面對意識不清的患者，一定要詢問家屬關(guān)于病人進食情況，如果入院前有進食，無創(chuàng)通氣時要注意患者有可能發(fā)生嘔吐誤吸。綜上所述，無創(chuàng)呼吸機治療老年COPD合并肺性腦病療效是確切的，安全的，尤其在基層醫(yī)院值得推廣。參考文獻[1]GlobalinitiativeforChronicObstructiveLungDisease.GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.WWW..[2]陳平，李柳村，羅紅，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸支持策略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