化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理課件

化療藥物外滲的原因、預(yù)防及處理

化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物的局部毒副反應(yīng)占抗癌藥物所致各種反應(yīng)的2-5%，是給病人帶來較大痛苦的并發(fā)癥之一。目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥，但是具有刺激性的抗癌藥物可致皮膚毒副反應(yīng)，其表現(xiàn)可因化療藥物特性、濃度、外滲劑量等因素而造成損傷程度的不同，如靜脈炎或嚴(yán)重的組織壞死等不同的表現(xiàn)。因此用藥前熟悉各種藥物刺激性反應(yīng)，采取相應(yīng)預(yù)防措施及出現(xiàn)外滲反應(yīng)的應(yīng)急處理方法，可減輕不良反應(yīng)。

化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物分類

發(fā)皰性化療藥物:藥物外滲后可以引起局部組織壞死的藥物。刺激性化療藥物:藥物滲出后可以引起局部灼傷或輕度炎癥。當(dāng)?shù)巫⒒煏r(shí)，因?yàn)樗幬锏拇碳ば宰饔?，?huì)引起注射部位的血管周圍感到疼痛或沿著整條血管都有疼痛感覺，但藥物外滲后很少發(fā)生急性反應(yīng)或組織環(huán)死。非發(fā)皰性化療藥物：在藥物外滲時(shí)無明顯發(fā)皰或刺激作用?；熕幬锿鉂B的原因及預(yù)防、處理化療藥物分類發(fā)皰性化療藥物：阿霉素（ADM）

表阿霉素（E-ADM）

絲裂霉素（MMC）

柔紅霉素（DNR）

氮芥（HN2）

長春新堿（VCR）

長春花堿（VLB）

長春花堿酰胺（VDS）

去甲長春花堿（NVB）

放線菌素D(ACTD)等

化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物分類

刺激性化療藥物：卡氮芥（BCNU）

氮烯咪胺（DTIC）

鬼臼乙叉甙（VP-16）

鬼臼噻吩甙（VM-26）

紫杉醇

丙脒腙

氟脲嘧啶（5-FU）吉西他賓非發(fā)皰性化療藥物：博萊霉素（BLM）

順鉑（DDP）

甲氨喋呤（MTX）

環(huán)磷酰胺（CTX）

噻替哌（TSPA）

阿糖胞苷（Ara-c）化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理臨床表現(xiàn)

靜脈炎：當(dāng)注射化療藥物時(shí)，因?yàn)樗幬锏拇碳ば宰饔?，在靜脈給藥時(shí)?？梢痨o脈炎或栓塞性靜脈炎。

輸液過程中注射部位出現(xiàn)沿血管暫時(shí)性發(fā)紅，主訴局部疼痛、針刺感，停藥后可逐漸緩解?；蛟谳斠汉笱仂o脈走行，整條靜脈發(fā)紅或色素沉著、疼痛、血管呈條索狀以致血流受阻，出現(xiàn)栓塞性靜脈炎。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

級(jí)別臨床表現(xiàn)

1+局部紅腫、壓疼；無可見線條；無可觸及靜脈條索；

2+局部疼痛、熱、紅腫或水腫；有可見線條；無可觸及靜脈條索；

3+局部疼痛、熱、紅腫甚至膿腫；有可見線條；有可觸及靜脈條索；化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理臨床表現(xiàn)

外滲反應(yīng)：發(fā)皰性化療藥物在靜脈給藥過程中，自血管滲透或外漏至周圍皮下組織，導(dǎo)致局部皮膚、組織的損傷。

臨床表現(xiàn)

(1)輸液過程中注射部位出現(xiàn)腫脹，患者主訴急性燒灼樣疼痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。局部紅斑或輕微紅腫。

(2)一周后有明顯炎癥反應(yīng)，局部組織水腫并形成水泡，肢體腫脹、可伴隨不同程度的疼痛。

(3)一般兩周可確定實(shí)際組織受損的程度，局部出現(xiàn)潰瘍、其上可覆蓋黑色焦痂，其下可見組織壞死。

(4)嚴(yán)重者可經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)，造成血管、肌腱及肌肉的損傷，可致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)障礙等。化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理藥物滲漏的原因

穿刺性損傷：操作技術(shù)不當(dāng)，如靜脈穿刺失?。ù唐蒲鼙诨蜥橆^斜面未完全進(jìn)入血管內(nèi)）而引起外滲；或穿刺失敗再次在其注射部位遠(yuǎn)端再次穿刺，而致藥液從原針刺處滲漏至皮膚組織。

生理因素：①老年體弱患者由于血管硬化、營養(yǎng)不良等可致血管脆性變大、管腔變細(xì)、血流速度變慢，長期藥物刺激而致血管內(nèi)膜發(fā)生損傷；②并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合癥或由于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后，造成淋巴液回流受阻、肢體腫脹，上腔靜脈壓升高，如經(jīng)患側(cè)肢體外周靜脈輸入化療藥物可增加外滲危險(xiǎn)。

藥理因素：①如緩慢注射高濃度刺激性化療藥物，可造成藥物與血管內(nèi)滯流時(shí)間過長，可致血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性反應(yīng)，血管通透性增加，可引起血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行性損傷；②由于化療藥物理化因素改變血漿滲透壓或PH值，對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生不良刺激。如NVB是堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄集，造成血管內(nèi)壓力升高、通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致藥物容易從靜脈薄弱處滲漏皮下組織的危險(xiǎn)?；熕幬锿鉂B的原因及預(yù)防、處理局部組織損傷機(jī)理：

許多化療藥物對(duì)正常組織具有嚴(yán)重毒性和刺激性而引起的組織損傷，其機(jī)理：

(1)一些化療藥物如蒽環(huán)類、細(xì)胞毒性等抗癌藥物能與組織細(xì)胞DNA結(jié)合，導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死，細(xì)胞死亡后，含有化療藥物的DNA會(huì)被釋放出來進(jìn)入鄰近組織細(xì)胞，再度與細(xì)胞內(nèi)DNA結(jié)合形成惡性循環(huán)，造成組織細(xì)胞不斷壞死，這種損傷不斷加重，從而影響組織愈合而形成慢性損傷過程。

(2)植物堿類藥物主要通過脂溶作用破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死。由于存在個(gè)體對(duì)藥物反應(yīng)的差異，有些刺激性藥物如5-FU、紫杉醇等，偶爾也可引起局部組織嚴(yán)重壞死，不同藥物外滲后發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)間不同?；熕幬锿鉂B的原因及預(yù)防、處理抗癌藥物滲漏炎癥反應(yīng)時(shí)間

藥物名稱反應(yīng)開始反應(yīng)時(shí)ACTD1-2周>2周ADM1-2周>2周光輝霉素（MTH）1周>2周MMC1周>2周長春堿12-24小時(shí)>2周化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的預(yù)防（一）

目前化療藥物外滲發(fā)生率在0.1-6.5%，因此藥物外滲應(yīng)以預(yù)防為主。

必須由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士執(zhí)行化療：

①要求護(hù)士必須熟練掌握穿刺技術(shù)；

②熟悉藥物外滲癥狀及緊急處理措施。

化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療輸入前評(píng)估：①評(píng)估所給化療藥物的性質(zhì)，以確定稀釋藥液的濃度、給藥方法及輸注速度。

一般發(fā)皰性化療藥物采用靜脈沖入法，即在建立靜脈通路基礎(chǔ)上，觀察靜脈點(diǎn)滴通暢后，將稀釋藥物由莫菲式滴管注入，藥物沖入體內(nèi)后再恢復(fù)至原滴數(shù)。同時(shí)化療藥物稀釋濃度不宜過高，一般ADM30-40mg稀釋液20ml，MMC10mg稀釋10ml沖入。DICT100-250ml在30分鐘內(nèi)滴入，NVB30-50mg稀釋100mlN.S中，10-15分鐘靜脈快速滴入。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物時(shí)的給藥順序，先注入非發(fā)皰性藥物，如果均為發(fā)皰性藥物者，應(yīng)先注射稀釋量最少的一種化療藥物。

化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療輸入前評(píng)估：②評(píng)估病人情況：是否有靜脈化療史，曾用過的穿刺部位盡可能不重復(fù)，以防"放射回憶反應(yīng)"，即曾放療并發(fā)生皮炎患者，在應(yīng)用抗癌藥物后（ADM、MMC、5-FU），原照射部位可再現(xiàn)類似放射性皮炎的改變，如皮膚紅斑、濕性皮炎等。"重復(fù)現(xiàn)象"的發(fā)生，即ADM引起損傷的一種現(xiàn)象，在患者以往發(fā)生皮膚損傷處，再給藥物后可出現(xiàn)損傷或壞死。

是否存在可能增加藥物外滲的因素，避免在外周循環(huán)受阻的肢體上建立靜脈通路。如有上腔靜脈壓迫綜合癥者，禁止應(yīng)用上肢靜脈輸液；乳腺癌根治術(shù)后患者禁止選在患側(cè)肢體行靜脈輸液。

化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的預(yù)防（二）化療輸入前評(píng)估：③局部靜脈狀況評(píng)估及選擇：對(duì)于長期化療病人需制定靜脈使用計(jì)劃；刺激性強(qiáng)的化療藥物避免在手背或近關(guān)節(jié)處選擇靜脈，盡量不用足背靜脈及下肢靜脈建立靜脈通路；避免在24小時(shí)內(nèi)曾被穿刺靜脈下方重新穿刺；發(fā)皰性藥物應(yīng)選擇前臂靜脈及粗、直、彈性好的靜脈。如果外周靜脈選取有困難者可行中心靜脈置導(dǎo)管輸入藥物。

注射部位的選擇：切忌選擇靠近肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等處靜脈注射。

化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的預(yù)防（三）

加強(qiáng)患者意識(shí)：

對(duì)初次化療患者在化療前應(yīng)向其講解預(yù)防化療藥物滲漏的相關(guān)知識(shí)，提高患者觀察靜脈外滲發(fā)生的意識(shí)。準(zhǔn)確建立靜脈通路并嚴(yán)密觀察局部皮膚反應(yīng)。

輸注發(fā)皰性藥物時(shí)必須采用N.S或葡萄糖溶液建立靜脈通路，提高專業(yè)人員一次性穿刺成功率，確定靜脈穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)定。最佳用藥途徑是深靜脈置管。嚴(yán)密觀察靜脈通路和回血情況，觀察局部有無紅腫、疼痛等不良反應(yīng)。如果懷疑外滲立即停止輸液及時(shí)更換部位，必要時(shí)輸入解毒劑給予局部相應(yīng)處理。在給予兩種化療藥之間和給藥前后，應(yīng)該用生理鹽水或葡萄糖溶液沖洗靜脈管道后再拔針?；熀蟪掷m(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)，預(yù)防性用藥是預(yù)防隱性滲漏的手段。化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的處理

當(dāng)患者主訴注射化療藥物時(shí)有疼痛、針刺感、燒灼感或回血不暢時(shí)，雖然沒有發(fā)現(xiàn)病人的局部組織有腫脹的現(xiàn)象，仍應(yīng)考慮有外滲發(fā)生的可能，應(yīng)及時(shí)給予處理。立即停止注藥及輸液，保留針頭并接注射器，盡量回抽外滲的化療藥物，由保留針頭注入相應(yīng)的藥物拮抗劑后拔出針頭，并于局部皮下注入解毒劑?；熕幬锿鉂B的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的處理

常用抗癌藥物解毒劑藥物解毒劑劑量作用MMC50-99%二甲亞砜外敷一次，5ml加速局部外滲藥

10%硫代硫酸鈉4ml+6ml注物的清除與外滲射用水藥物結(jié)合，失去活性ADM8.4%碳酸氫鈉5ml，50-99%二甲

減低與DNA的結(jié)合，加亞砜外敷6次/天，持續(xù)2周速局部外滲藥物的清除HN210%硫代硫酸鈉4ml+6ml注射用水5ml與外滲藥物結(jié)合，失去活性BCNU8.4%碳酸氫鈉5ml

減低與DNA的結(jié)合植物堿類透明質(zhì)酸酶局部注射，熱敷持續(xù)24小時(shí)150-900U促進(jìn)藥物吸收化療藥物外滲的原因及預(yù)防、處理化療藥物外滲的處理

若外滲藥物沒有相應(yīng)的解毒劑，可用2%普魯卡因2ml+N.S5-10ml或50-100mg氫化考地松或利多卡因+NS+DXM行患處局部皮下封閉注射。操作方法：皮膚