患者的病情觀察課件

患者的病情觀察昆醫(yī)附一院急診科楊名鈁患者的病情觀察護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程?；颊叩牟∏橛^察

病情觀察對護(hù)士的要求高度的責(zé)任心廣博扎實的理論知識豐富的臨床經(jīng)驗敏銳的觀察能力患者的病情觀察

一、病情觀察方法

二、病情觀察內(nèi)容

三、培養(yǎng)觀察病情的技巧患者的病情觀察一、觀察方法---1

通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察。護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。結(jié)合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察患者的病情觀察一、觀察方法---2

通過醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察

如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標(biāo)，提高觀察的效果?；颊叩牟∏橛^察一、觀察方法---3

通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告、會診記錄單等觀察可獲取有關(guān)病情變化的信息。患者的病情觀察一、觀察方法---4

通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等?；颊叩牟∏橛^察二、觀察內(nèi)容

生命體征意識狀態(tài)瞳孔一般情況治療后反應(yīng)的觀察心理反應(yīng)患者的病情觀察（一）生命體征的觀察

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化?；颊叩牟∏橛^察1.體溫

體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重?；颊叩牟∏橛^察2.脈搏

脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化?；颊叩牟∏橛^察3.呼吸

應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象?；颊叩牟∏橛^察4.血壓

應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)?；颊叩牟∏橛^察（二）意識狀態(tài)的觀察意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準(zhǔn)確?；颊叩牟∏橛^察意識障礙

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達(dá)能力減退或異常等?；颊叩牟∏橛^察意識障礙的程度

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷患者的病情觀察淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留患者的病情觀察格拉斯哥昏迷分級（Glass-gowcomascale,GCS）計分法檢查。機(jī)體反應(yīng)水平分級

（ReactionLevelScale,RLS）分級法。意識狀態(tài)的觀察方法

（判斷昏迷程度）患者的病情觀察意識反應(yīng)機(jī)體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項功能之一：言語反應(yīng)眼球的定向運(yùn)動遵囑運(yùn)動去除疼痛患者的病情觀察格拉斯哥昏迷評分

GlasgowComaScale,GCS首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評估腦外傷的程度。采取運(yùn)動反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)?；颊叩牟∏橛^察格拉斯哥昏迷評分

GlasgowComaScale,GCS運(yùn)動反應(yīng)Motorresponse,M言語反應(yīng)Verbalresponse,V睜眼反應(yīng)Eye-opening,E觀察項目評分觀察項目評分觀察項目評分遵囑運(yùn)動6分定位疼痛5分躲避疼痛4分強(qiáng)痛刺激肢體屈曲3分強(qiáng)痛刺激肢體伸直2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分切題5分不切題4分答非所問3分難辯之聲2分無反應(yīng)1分自動睜眼4分

聞聲睜眼3分強(qiáng)痛刺激睜眼2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分患者的病情觀察總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13～14分為輕度障礙9～12分為中度障礙3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）格拉斯哥昏迷評分

GlasgowComaScale,GCS患者的病情觀察機(jī)體反應(yīng)水平分級

ReactionLevelScale,RLS評分Ⅰ級：清醒Ⅱ級：嗜睡Ⅲ級：意識模糊Ⅳ級：疼痛定位Ⅴ級：疼痛躲避Ⅵ級：疼痛屈曲反應(yīng)Ⅶ級：疼痛外展反應(yīng)Ⅷ級：疼痛無反應(yīng)患者的病情觀察RLS評分的操作步驟

首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強(qiáng)度：叫喊、搖動、強(qiáng)痛刺激有意識反應(yīng)嗎？意識反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識模糊（RLS1

3）

昏迷：RLS4

8

有無患者的病情觀察清醒（RLS1級）神志清楚定向準(zhǔn)確（對于氣管插管/氣管切開的患者）沒有反應(yīng)的延遲患者的病情觀察嗜睡（RLS2級）患者處于倦睡狀態(tài)輕度刺激后表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲患者的病情觀察意識模糊（RLS3級）患者被強(qiáng)刺激喚醒后，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：你叫什么名字？你在什么地方？現(xiàn)在是哪一年？患者的病情觀察昏迷（RLS4-5）

對強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動反應(yīng)ＲＬＳ4定位疼痛ＲＬＳ５躲避疼痛患者的病情觀察昏迷（RLS6-8）

對強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動反應(yīng)ＲＬＳ６肢體的屈曲運(yùn)動ＲＬＳ７肢體的背伸運(yùn)動ＲＬＳ８強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)患者的病情觀察（三）瞳孔的觀察

瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。瞳孔的大小與對稱性形狀對光反應(yīng)患者的病情觀察1.正常瞳孔

正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm～4mm患者的病情觀察2.異常瞳孔的變化

雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對光反應(yīng)消失患者的病情觀察雙側(cè)瞳孔散大

瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒瀕死狀態(tài)。

患者的病情觀察雙側(cè)瞳孔縮小

瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

患者的病情觀察兩側(cè)瞳孔大小不等

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期患者的病情觀察瞳孔對光反應(yīng)消失

瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者患者的病情觀察表情與面容皮膚與粘膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物（四）一般情況的觀察

患者的病情觀察1．表情與面容

疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化。如面頰潮紅、面色蒼白、表情淡漠、雙目無神等。某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容與表情?；颊叩牟∏橛^察1．表情與面容

如大葉性肺炎呈急性病容惡性腫瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容風(fēng)濕性心臟病呈二尖瓣病容破傷風(fēng)患者呈苦笑面容等患者的病情觀察急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人?；颊叩牟∏橛^察慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人?；颊叩牟∏橛^察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人?；颊叩牟∏橛^察二尖瓣面容：表現(xiàn)為面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病病人?；颊叩牟∏橛^察2.皮膚與粘膜

注意：彈性

顏色

溫度

濕度

有無皮疹出血水腫患者的病情觀察3．姿勢與體位

疾病可影響患者的姿勢體位。如急性腹痛時，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等?；颊叩牟∏橛^察4．飲食與營養(yǎng)

飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。患者的病情觀察5．嘔吐物與排泄物

應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。患者的病情觀察嘔吐物的觀察1(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況?；颊叩牟∏橛^察嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。患者的病情觀察（五）治療后反應(yīng)的觀察

特殊治療后反應(yīng)用藥后反應(yīng)患者的病情觀察1.特殊治療后反應(yīng)胸腔穿刺——有無呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。肝穿刺——有無內(nèi)出血的現(xiàn)象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。乙狀結(jié)腸鏡檢查后——有無便血或脈搏細(xì)速等情況?；颊叩牟∏橛^察1.特殊治療后反應(yīng)應(yīng)用引流管——觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量、是否通暢、引流袋的位置。鎖骨下靜脈穿刺——有無胸悶和呼吸困難。吸氧——缺氧癥狀有無改善?；颊叩牟∏橛^察吸痰——觀察患者的缺氧情況。輸血后——觀察有無輸血反應(yīng)。手術(shù)后——觀察血壓、傷口及出血等情況。1.特殊治療后反應(yīng)患者的病情觀察2.特殊藥物治療病人的觀察洋地黃類——有無頭疼、黃視、心率失常等中毒反應(yīng)。胰島素——注意觀察有無乏力、出汗、頭昏、脈速及神志不清等底血糖反應(yīng)。患者的病情觀察2.特殊藥物治療病人