楊國語-新生兒心律失常

新生兒心律失常新密市婦幼保健院楊國語國外Jones報道，新生兒心律失常率為4.28%，國內(nèi)張風薇等報道新生兒心律失常率為0.46%，有報道新生兒猝死綜合征中10%為心律失常所致。

主要內(nèi)容相關基礎知識（病因、分類、發(fā)病特點）竇性心動過緩、竇性心動過速、竇性停搏房性早搏、室性早搏陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室性心動過速心房撲動房室傳導阻滯

心律失常病因(1)各種器質(zhì)性心臟病如先天性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病等(2)各種新生兒感染性疾病如新生兒肺炎、敗血癥、上呼吸道感染、腸道感染等(3)新生兒窒息缺氧是引起心律失常的常見原因，如孕母產(chǎn)前及產(chǎn)程中用藥、胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內(nèi)窘迫等皆可引起心律失常(4)水電解質(zhì)平衡紊亂如低血鉀、高血鉀、低血鈣、酸中毒等及某些藥物如洋地黃等(5)新生兒心導管檢查及心外科手術(6)健康新生兒可以發(fā)生心律失常，其原因可能與其傳導系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關

心電圖

低鉀性u波，ST段減低，QT間期延長

心律失常分類

(1)竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、病態(tài)竇房結綜合征(竇房結功能不良)(2)異位搏動及異位心律：早搏、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性心動過速、心室撲動及顫動(3)傳導異常：竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、束支傳導阻、滯預激綜合征

心律失常發(fā)病特點

(1)功能性及暫時性心律失常多見(2)?？勺孕邢?，預后較年長兒及成年人好(3)心律失常的預后取決于引起心律失常的原發(fā)病心律失常發(fā)病特點新生兒心律失常多為功能性及暫時性,但也有少數(shù)嚴重心律失常。陣發(fā)性室上性心動過速多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的嬰兒,但發(fā)作時心率達230~250次/分,可引起急性充血性心力衰竭,如不及時救治,可致死亡。因此被稱為"需要急救處理的良性心律失常"。陣發(fā)性室性心動過速、心室撲動及顫動、竇性停搏、竇房阻滯及嚴重房室傳導阻滯等可見于嚴重器質(zhì)性心臟病或嚴重全身性疾病的終末期,也可見于嚴重缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂或藥物(如洋地黃)中毒。有人報道,新生兒猝死綜合征中10%為心律失常引起。因此對新生兒心律失常不可掉以輕心,應密切觀察,積極治療。以下介紹幾種常見的心律失常：由于新生兒竇房結發(fā)育不成熟,過渡細胞少,對起搏細胞的濾過和調(diào)節(jié)作用差,致使竇房結發(fā)出的激動不能受到有效的調(diào)節(jié)和控制,因此新生兒竇房結的起搏頻率不穩(wěn)定,變化大。（一）竇性心動過速足月兒大于179～190次/min早產(chǎn)兒大于195次/min一般在220次/min以下診斷心電圖應具備竇性心律的特點:(1)P波按規(guī)律發(fā)生,為竇性P波,即在I、II、aVF導聯(lián)直立,aVR導聯(lián)倒置。同一導聯(lián)P波形狀相同。(2)P-R間期不短于0.08秒(新生兒正常P-R間期最低限)。(3)同一導聯(lián)R-R間期差<0.12秒。

竇性心動過速臨床意義多為交感神經(jīng)興奮性增高，體內(nèi)腎上腺活性增強的結果。1.常見于健康新生兒哭鬧、活動、喂奶后；2.新生兒發(fā)熱、貧血、各種感染、休克、心力衰竭及某些藥物如阿托品、腎上腺等應用后；3.某些器質(zhì)性心臟病，如病毒性心肌炎、先天性心臟病等。交感神經(jīng)興奮時，腹腔內(nèi)臟及末梢血管收縮，心跳加快加強；支氣管平滑肌擴張。治療一般不需治療若為某些疾病引起者，應治療原發(fā)?。ǘ└]性心動過緩足月兒小于90次/min足月兒入睡時心率可慢至70次/min早產(chǎn)兒略低于足月兒竇性心動過緩臨床意義新生兒心動過緩多為副交感神經(jīng)興奮性增高所致，也可為竇房結異常所致。1.正常新生兒某些生理活動如打嗝、呵欠、排便等，小早產(chǎn)兒鼻飼時，刺激副交感神經(jīng)，如壓迫前胸、眼球、刺激鼻咽部、頸動脈竇及夾住臍帶等。2.呼吸暫停發(fā)生時及發(fā)生后，宮內(nèi)窘迫，窒息，低體溫，嚴重高膽紅素血癥，顱內(nèi)壓升高及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁等。3.某些器質(zhì)性心臟病，如病毒性心肌炎、先天性心臟病等。副交感神經(jīng)興奮時，心跳減慢減弱；支氣管平滑肌收縮；胃腸運動加強促進消化液的分泌；瞳孔縮小等。治療主要治療原發(fā)病心率<70次/min，可給阿托品0.01-0.03mg/kg，肌注或靜脈注射，異丙腎上腺素提高心率異丙腎上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中靜滴,速度為0.05-2ug/kg.min根據(jù)心率調(diào)整滴數(shù)(三)竇性心律不齊新生兒竇房結發(fā)放激動不勻齊稱為竇性心律不齊。臨床意義新生兒竇性心律不齊多發(fā)生于心率緩慢時,隨心率增快而減少。竇性心律不齊的發(fā)生多與呼吸有關,吸氣末,心率加速,呼氣末減慢,但也有與呼吸無關者。竇性心律不齊主要由副交感神經(jīng)張力增高所致。治療竇性心律不齊不需要治療（四）過早搏動過早搏動(prematurecontraction;簡稱早搏)是新生兒心律失常中最常見的一種，在健康足月新生兒中發(fā)生率為2%~23%,在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率更高為21%~31%。在新生兒各種心律失常中,早博占的比例也最大。在早搏中,房性最多見,其次為交界性及室性。

房性期前收縮心電圖特點

(1)提前出現(xiàn)的異形P′波：P′波形狀和竇性P波不同(圖1)。P′波通常不是逆行性的，但若起源于心房下部，其P′波可為逆行性。(2)P′-R間期均大于0.12s。(3)QRS波群的形態(tài)、時限和基本竇性心律相同。(4)有不完全性代償間歇

房性早搏室性期前收縮的典型心電圖特點

(1)提早出現(xiàn)的QRS-T波群：其前沒有和其有關的異位P波。(2)QRS波群寬大畸形：粗鈍或有切跡，時間一般大于或等于0.12s。(3)T波方向常與QRS波主波方向相反：為繼發(fā)性T波改變。(4)有完全性代償間歇。室性早搏治療及預后無原發(fā)病者一般預后較好，常在1個月內(nèi)消失有原發(fā)病者應治療原發(fā)病多無癥狀，一般不需要治療若頻發(fā)有發(fā)展為心動過速傾向者，應予藥物治療，常用者為普羅帕酮（心律平），用法為每次5mg/kg3～4次/d口服（五）陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmalsupraventriculartachycardia)是新生兒常見的心律失常,是新生兒期的臨床急癥之一

病因多見于無器質(zhì)性心臟病的新生兒,系由于心臟傳導系統(tǒng)發(fā)育不成熟所致,待發(fā)育成熟,心動過速即不再發(fā)作,大約50%~58%合并預激綜合征。也可見于器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心臟病如三尖瓣閉鎖、下移畸形、房間隔缺損等。感染性疾病如上感、肺炎、腹瀉等多為發(fā)病的誘因,合并感染性疾病者約占30%左右。此外,藥物中毒(如洋地黃),,心導管檢查及心外科手術也可引起陣發(fā)性室上性心動過速。臨床表現(xiàn)氣促，發(fā)紺，蒼白，四肢涼、拒奶，肝大、心率快，一般230-320次/min，發(fā)作時間超過24小時，易并發(fā)急性心力衰竭，心動過速驟發(fā)驟停為本病特點。心電圖：3個或3個以上連續(xù)而快速的室上性早搏，P-R間期絕對勻齊。心電圖特點無正常P波，QRS形態(tài)多數(shù)正常一般在230～320次/min心律規(guī)整勻齊，心率快心電圖特點三個或三個以上連續(xù)而快速的室上性(房性或交界性)早搏,R-R間期規(guī)則,房性者時有P‘波,結性者無P’波或有逆?zhèn)鞯腜‘,但因心率過速，P波常不易辨認,故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。QRS形態(tài)多數(shù)正常,但可因室內(nèi)差異傳導而變形、發(fā)作時心跳過速可造成心肌供血不足,致SI段降低,丁波低平或倒置。陣發(fā)性室上速室上速與竇性心動過速鑒別(1)陣發(fā)性室上性心動過速心律規(guī)整勻齊,每分鐘心率的變異<1~2次,而竇性心動過速心律多不勻齊。(2)窒上性心動過速心率更快,一般在230~320次/分。而竇性心動過速一般在220次/分以下。(3)室上性心動速為異位節(jié)律,具有突然發(fā)作,突然終止的特點,而竇性心動過迷心率變化是逐漸的。(4)室上性心動過速發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)的方法可突然終止發(fā)作,或無效。而對竇性心動過速只能使心率稍減慢。

陣發(fā)性室上速的治療半數(shù)以上不伴器質(zhì)性心臟病，因此多數(shù)預后較好發(fā)作時如不及時治療，可發(fā)生心衰。發(fā)作時間超過24h易發(fā)生心力衰竭稱之為“需緊急治療的良性心律失?！?。陣發(fā)性室上速的治療(1)刺激迷走神經(jīng)：即用冰水浸濕的毛巾或冰水袋敷蓋于患兒整個面部10～15s，給以突然的寒冷刺激通過迷走神經(jīng)反射而終止發(fā)作，一次無效可間隔3～5min可再試1次

陣發(fā)性室上速的治療(2)藥物治療：①地高辛：對合并心力衰竭者也有效，用快速飽和法；足月兒飽和劑量0.03mg/kg，早產(chǎn)兒0.02mg/kg，靜脈給藥；首次劑量為1/2飽和量，余量分2次，8h內(nèi)進入②普羅帕酮(心律平)：用量每次1～1.5mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射，如無效20min后可再重復1次③普萘洛爾(心得安)：更適用于室上性心動過速伴有預激綜合征或QRS波增寬者，用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射④三磷腺苷(ATP)：快速靜脈注每次3～5mg靜脈注射，于5s內(nèi)快速推陣發(fā)性室上速的治療首選是維拉帕米（異搏定）普羅帕酮(心律平)是廣譜抗心律失常藥物，凡是心率快的心率失常均可使用，但是合并心衰則不能使用。若前藥無效，可選用胺碘酮（可達龍）負荷量5mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射，或40ug/kg.min*2小時，之后維持量，10-20ug/kg.min陣發(fā)性室上速的治療以上藥物靜脈注射時必須同時心臟監(jiān)護，如無監(jiān)護條件也應邊推注一邊做心臟聽診，一旦心率突然下降轉為竇性心律，則應即刻停止推藥，以防發(fā)生心搏驟停。陣發(fā)性室上速的治療(3)超速抑制：藥物治療無效者可給患兒放置食管電極進行食管心房調(diào)搏。給予超過室上性心動過速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心動過速的異位節(jié)律點，然后停止起搏，竇房結恢復激動并下傳，竇性心律恢復。(4)電擊復律：藥物治療無效者，也可采取電擊復律，即用體外同步直流電擊術，劑量為5～15瓦秒，在心電監(jiān)護下進行，術前應停用洋地黃1～2天陣發(fā)性室上速的治療用以上方法轉律后，為預防復發(fā)，可用地高辛維持治療6個月至1年（六）陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速(paroxysmalventriculartachycardia)新生兒少見,也是嚴重的心律失常。病因陣發(fā)性室性心動過速多見于嚴重的器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病、心肌病等,也可見于某些嚴重全身性疾病的終末期,或某些藥物如洋地黃等中毒、嚴重電解質(zhì)紊亂以及心導管檢查、心外科手術等。陣發(fā)性室性心動過速臨床表現(xiàn)新生兒少見是需要緊急處理的嚴重的心律失常，病情多較嚴重，有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。由于室性心動過速，致心輸出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表現(xiàn)，患兒面色蒼白，心音低鈍，血壓下降，末梢循環(huán)不良。也可出現(xiàn)心源性腦缺血，致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下心電圖特點3個以上連續(xù)的室性期前收縮（室性早搏）QRS波寬大畸形，T波與主波方向相反可見與QRS波無關的竇性P波心室率150～200次/min

陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速首先為病因治療利多卡因每次1mg/kg加入5%～10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注，必要時5～10min可再重復1次轉律后靜脈點滴維持，按每分鐘0.02～0.05mg/kg苯妥英鈉尤其對洋地黃中毒引起者，每次2～4mg/kg溶于生理鹽水20ml中緩慢推注，如無效5～10min后可重復1次還可用普羅帕酮(心律平)或普萘洛爾(心得安)靜脈注射，如藥物治療無效也可用直流轉復

陣發(fā)性室性心動過速若血流動力學穩(wěn)定時，可首選利多卡因，但是不能口服維持濃度可先使用胺碘酮（可達龍）室上速與室速有時候很難鑒別，可選用胺碘酮（可達龍）被稱為“最安全，最無效”（七）心房撲動(1)F波的頻率350～500次/min，呈波浪狀或鋸齒狀(2)房室傳導比例：可出現(xiàn)1∶1房室傳導，多數(shù)為2∶1～3∶1傳導。心室率150～250次/min，規(guī)則的、鋸齒狀的、形態(tài)一致的心房波心房撲動心房撲動1.先天性慢性房撲

多在生后即出現(xiàn)，患兒多能耐受，一般治療無效，可在1歲內(nèi)自愈。2.陣發(fā)性房撲

多在生后數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生，應用抗心律失常藥如洋地黃有效但易復發(fā)。心室率極快達250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病、發(fā)生心力衰竭。如房室傳導為2∶1或3∶1，患兒?？赡褪?，癥狀不明顯，多于1歲之內(nèi)自行消退，預后良好。（八）房室傳導阻滯新生兒期較常見的心律失常根據(jù)傳導阻滯的嚴重程度，分為一度、二度、三度根據(jù)病因又可分為先天性、后天性

I度

第I度房室傳導阻滯在心電圖上主要表現(xiàn)為P-R間期延長,新生兒期〉0.12秒,房室比例仍保持1:1。其發(fā)病原因有先天性心臟病、心肌炎等,但臨床上最常見的原因是洋地黃作用,此非停藥指征,宜密切隨訪觀察。體征除心臟第I音往往較低外,余無其他特殊表現(xiàn)。只需給予病因治療。II度第II度房室傳導阻滯時,竇房結的沖動不能全部傳達心室,因而造成不同程度的漏搏。心電圖改變有兩種類型:第I型(莫氏I型),又稱文氏型:P-R間期逐步延長,終于P波后不出現(xiàn)QRS波:在P-R延長的同時,R-R間期逐步縮短,而且QRS波脫漏之前、后兩個P波的距離小于最短的R-R間期的兩倍,。第II型(莫氏II型):P-R間期固定不變,但心室搏動呈現(xiàn)規(guī)律性地脫漏。治療針對原發(fā)疾病,但第II型有可能發(fā)展為III度房室傳導阻滯,應予警惕房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯，心室率緩慢者，導致心排血量減少，患兒可有呼吸困難、氣促、面色蒼白、四肢涼、血壓下降、心源性腦缺血致驚厥昏迷（阿-斯綜合征）第1心音強弱不等，系因為完全性房室分離，房室收縮不協(xié)調(diào)，致每搏心輸出量不等所致。胸骨左緣可聞Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音及心尖區(qū)舒張期第3心音，系由心臟每搏輸出量較高引起先天性三度房室傳導阻滯大約40%伴有先天性心臟病，此時可聽到先天性心臟畸形所引起的雜音房室傳導阻滯先天性者多為三度房室傳導阻滯，系由于胚胎發(fā)育異常及孕婦患自身免疫性疾病，免疫抗體損傷胎兒傳導系統(tǒng)所致后天性者多由器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、心肌病、先天性心臟病、感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物如洋地黃中毒等所致一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯還可由迷走神經(jīng)張力增高所致，亦見于正常新生兒房室傳導阻滯①一度房室傳導阻滯：表現(xiàn)P-R間期延長，正常新生兒P-R間期最高值為0.12s，超過此值可考慮為一度房室傳導阻滯②二度房室傳導阻滯：分為Ⅰ型及Ⅱ型

Ⅰ型：P-R間期逐漸延長，最后竇性激動完全受阻，QRS脫落，以后又再下傳，周而復始

Ⅱ型：P-R間期恒定，QRS成比例脫落③三度房室傳導阻滯：P波與QRS波互不相關，心室率慢而規(guī)則，約40～60次/min；QRS波形狀取決于次級節(jié)律點的位置（次級節(jié)律點位置越低，QRS越寬大畸形，預后越差）