牙周病的病理和主要臨床癥狀及 牙周病的診斷和檢查

牙周病的主要癥狀和臨床病理牙齦炎癥和出血牙周袋的形成牙槽骨吸收牙松動(dòng)和移位牙周病的活動(dòng)性第一節(jié)牙齦的炎癥和出血致病源：堆積在牙頸部和齦溝內(nèi)的牙菌斑中的微生物臨床病理可分為四個(gè)階段初期病損（initiallesion）早期病損（earlylesion）確立期病損（establishedlesion）

晚期病損（advancedlesion）正常齦—少量中性粒細(xì)胞移出進(jìn)入結(jié)合上皮冠方和齦溝初期病損—菌斑沉積24小時(shí)內(nèi)，小血管擴(kuò)張，齦溝液量增加，單核/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤牙齦結(jié)締組織，臨床表現(xiàn)為正常齦早期病損—血管擴(kuò)張，數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，膠原纖維破壞增多，出現(xiàn)上皮釘突，臨床表現(xiàn)為齦炎早期，牙齦發(fā)紅，探診出血確立期病損——齦溝液增多，白細(xì)胞浸潤進(jìn)一步增加，漿細(xì)胞數(shù)量增多（10-30%），中性粒細(xì)胞移出，結(jié)合上皮增生但位置不變，臨床表現(xiàn)為明顯的牙齦炎癥，牙齦紅腫，齦溝加深，與牙面不緊貼晚期病損——炎細(xì)胞浸潤向深部組織擴(kuò)散，漿細(xì)胞占50%以上，結(jié)合上皮向根方增生，冠方與牙面分離，菌斑深入齦下，牙槽嵴頂骨吸收，牙周破壞期，臨床表現(xiàn)為牙周袋形成，附著喪失，X片可見骨吸收。臨床表現(xiàn)牙齦出血——牙齦炎和牙周炎的最先發(fā)生的臨床表現(xiàn)，常為患者主訴癥狀，可伴有或不伴有牙齦顏色、質(zhì)地的改變，是診斷牙齦炎和判斷牙周炎活動(dòng)性的重要指標(biāo)牙齦顏色——健康粉紅色——炎癥暗紅或鮮紅色，范圍可波及游離齦、齦乳頭及附著齦牙齦外形——正常為菲薄而緊貼牙面，附著齦有點(diǎn)彩，炎癥是齦緣變厚，齦乳頭圓鈍，與牙面不緊貼，可伴有點(diǎn)彩消失，齦緣糜爛和結(jié)節(jié)狀增生肥大牙齦質(zhì)地——正常為堅(jiān)韌致密，滲出性炎癥時(shí)變得松軟脆弱，增生性炎癥時(shí)牙齦表面堅(jiān)韌肥厚，齦溝和牙周袋內(nèi)壁探診出血探診深度及附著水平探診深度(probingdepth,PD)：袋底至齦緣的距離附著水平(attachmentlevel,AL)：袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離AL=PD-CEJ到齦緣的距離

探診深度和附著水平（1）牙齦有退縮，探診深度為4.5mm，附著喪失（釉牙骨質(zhì)界至袋底）為6mm（2）探診深度為9mm，附著喪失為6mm健康牙齦——PD不超過2-3mm，AL位于CEJ（AL=0）PD>3mm牙齦炎：牙齦腫脹，增生（無結(jié)合上皮根方增殖，袋底位于CEJ，又稱為齦袋或假性牙周袋）牙周炎：結(jié)合上皮向CEJ根方增殖，袋底位于CEJ根方（真性牙周袋）附著喪失（attachmentloss,AL）牙周袋形成，PD>3mm，袋底位于CEJ根方，是牙周組織破壞的結(jié)果臨床上可見PD<3mm，但齦緣位于CEJ根方，可診斷為牙齦退縮或牙齦炎。PD的測量，在炎癥時(shí)組織疏松，探針穿透結(jié)合上皮進(jìn)入結(jié)締組織內(nèi)，炎癥消退后組織致密度增加，探針難以穿透結(jié)締組織，故PD減小。炎癥時(shí)臨床探診的PD通常大于組織學(xué)的齦溝/牙周袋深度。ABC三個(gè)牙的探診深度都是6mm,但由于齦緣(GM)位置不同,附著喪失的程度也不同：牙齦增生，探診深度6mm，附著喪失3mmB.齦緣位于釉牙骨質(zhì)界，探診深度6mm，附著喪失6mmC.牙齦退縮，探診深度6mm，附著喪失9mm

vvvvABC齦溝液（gingivalcrevicularfluid）GCF滲出量增多是牙齦炎癥的早期指標(biāo)測定GCF的量不但是衡量炎癥程度的敏感指標(biāo)，還能通過生化手段檢測其中的多種炎癥因子水平，來分析牙周組織炎癥和破壞情況。第二節(jié)牙周袋的形成牙周袋是病理性加深的齦溝，需區(qū)分假性和真性牙周袋。牙周袋形成的機(jī)理：牙齦結(jié)締組織中的炎性浸潤牙齦膠原纖維破壞結(jié)合上皮根方增殖牙周袋的形成有利于菌斑的沉積，形成惡性循環(huán)。牙周袋的病理軟組織壁袋上皮——細(xì)菌微生物與結(jié)締組織間的唯一屏障，常有糜爛潰瘍，是病原菌侵入機(jī)體的途徑中重度牙周炎患者直接與齦下生物膜接觸的袋上皮面積可達(dá)72cm2，與成人手掌面積一樣大。結(jié)合上皮冠根長度變短，結(jié)締組織水腫，退行性變，炎細(xì)胞浸潤，血管增生，可見壞死灶軟組織壁中的組織破壞和修復(fù)決定了牙齦的色、形、質(zhì)。修復(fù)破壞色暗紅或鮮紅質(zhì)地松軟表面光亮牙齦粉紅質(zhì)地堅(jiān)韌臨床表現(xiàn)組織病理探診疼痛表面光亮點(diǎn)彩消失袋內(nèi)溢膿探診出血粉紅致密質(zhì)地松軟色澤暗紅袋壁潰瘍血循環(huán)阻滯膠原破壞纖維修復(fù)化膿性炎癥上皮萎縮組織水腫毛細(xì)血管增生充血根面壁暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面，表面有齦下牙石和齦下菌斑附著。結(jié)構(gòu)改變：牙骨質(zhì)脫礦，易發(fā)根面齲和根面敏感牙骨質(zhì)高度礦化，阻止結(jié)締組織新附著化學(xué)改變：袋內(nèi)根面鈣、磷含量變低，而暴露于口腔中的根面鈣、磷增多而抗齲細(xì)胞毒性改變：牙骨質(zhì)中滲出毒性物質(zhì)，抑制細(xì)胞生長，影響結(jié)合上皮附著袋內(nèi)容物包括菌斑、軟垢、食物殘?jiān)l溝液、脫落上皮、白細(xì)胞、血液、膿液。。。具有一定的毒性牙周袋的類型根據(jù)牙周袋底與牙槽嵴頂?shù)年P(guān)系分為骨上袋（suprabonypocket）骨下袋（infrabonypocket）根據(jù)累及的牙面數(shù)分為單面袋（simplepocket）復(fù)合袋（compoundpocket）復(fù)雜袋（complexpocket）CEJ水平型骨吸收垂直型骨吸收第三節(jié)牙槽骨吸收牙槽骨是人體骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分，骨吸收與新生的平衡一旦被打破，即可能發(fā)生牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，甚至牙齒脫落。牙槽骨的結(jié)構(gòu)牙槽窩（alveolarsocket）固有牙槽骨（alveolarboneproper）牙槽嵴（alveolarbonecrest）牙槽間隔（interdentalseptum）硬骨板（laminadura）牙槽骨吸收的機(jī)制D.

T.

Graves.JournalofOralMicrobiology.2011Reviewofosteoimmunologyandthehostresponseinendodonticandperiodontallesions細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)前列腺素：PGE2白細(xì)胞介素：IL-1β，IL-6腫瘤細(xì)胞壞死因子：TNF-αD.

T.

Graves.JournalofOralMicrobiology.2011Reviewofosteoimmunologyandthehostresponseinendodonticandperiodontallesions牙槽骨吸收的病理——炎癥當(dāng)慢性炎癥擴(kuò)展到牙槽骨附近，骨表面和骨髓腔內(nèi)分化出破骨細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞，發(fā)生陷窩狀骨吸收。在遠(yuǎn)離炎癥的組織中可見骨的修復(fù)性再生，骨吸收區(qū)的對側(cè)骨小梁也可見新骨沉積。牙周炎伴隨著骨吸收和修復(fù)性再生的交替出現(xiàn)。新骨形成可以緩解牙槽骨的喪失速度，也是牙周治療后骨修復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)。牙周炎患者常伴有咬合創(chuàng)傷，導(dǎo)致受壓側(cè)的牙槽骨吸收，受牽引側(cè)的骨質(zhì)新生。炎癥和咬合創(chuàng)傷都可以引起垂直型骨吸收。繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷：牙齒支持組織減少，使牙齒原本能承受的正常咬合力變成超負(fù)荷，超過剩余牙周組織能耐受的強(qiáng)度。牙槽骨吸收的病理——?jiǎng)?chuàng)傷牙槽骨破壞的形式水平型骨吸收垂直型骨吸收（角形吸收）牙槽嵴高度降低牙槽嵴高度降低不多骨上袋骨下袋（一壁骨袋，二壁骨袋，三壁骨袋四壁骨袋，混合骨袋）骨上袋和骨下袋的區(qū)別骨上袋骨下袋袋底位置牙槽嵴頂?shù)墓诜窖啦坩枕數(shù)母剑桥c軟組織壁相鄰骨破壞方式水平型垂直型（角形）鄰面越隔纖維水平排列在相鄰兩牙袋底根方的牙槽骨嵴斜行排列，從袋底的牙骨質(zhì)沿著骨面斜行越過嵴頂，附著到鄰牙的牙骨質(zhì)頰舌面纖維從袋底根方的牙根面向著牙槽嵴頂走行從袋底的牙骨質(zhì)沿著骨斜面走向冠方，越過嵴頂與骨外膜匯合凹坑狀吸收反波浪形骨吸收牙槽骨吸收的臨床表現(xiàn)正常X線影像骨硬板：圍繞牙根連續(xù)阻射的致密白線牙周膜：寬約0.15-0.38mm，連續(xù)均勻的黑色透射帶牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離約1-1.5mm，不超過2mmX片可較好的反映近遠(yuǎn)中的骨質(zhì)情況，頰舌側(cè)骨板重疊較多，難以顯示清晰。最初表現(xiàn)：硬骨板消失，或嵴頂模糊呈蟲蝕狀。牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離大于2mm可視作有牙槽骨吸收。按吸收區(qū)占牙根長度的比例分為I，II，III度。第四節(jié)牙松動(dòng)和移位生理性動(dòng)度：水平向?yàn)橹?，小?.02mm引起牙松動(dòng)（toothmobility）的原因有：牙槽嵴吸收：達(dá)根長1/2以上，多個(gè)面的骨吸收，單根牙，牙根短小，無鄰牙……牙合創(chuàng)傷：牙周炎伴有牙合創(chuàng)傷使動(dòng)度增加牙周膜的急性炎癥：急性根尖周炎，牙周膿腫牙周翻瓣手術(shù)后：去骨及創(chuàng)傷女性激素水平變化：妊娠，月經(jīng)期，激素類避孕藥其他：牙根吸收，乳牙替換，腫瘤壓迫等牙的病理性移位牙周組織的健康情況，咬合力的大小和方向，正常的牙齒外形和鄰接關(guān)系，牙列的完整性，唇頰舌肌力的平衡是保持牙齒正常位置的重要因素。牙周支持組織破壞：繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷，肉芽組織作用牙合力的改變病理性移位好發(fā)于上、下前牙，如侵襲性牙周炎患者早期即可出現(xiàn)上下前牙的唇向移位，牙間間隙增寬，又稱為扇形移位。也可發(fā)生于后牙，一般向牙合力方向移位較多見，可伴有牙齒扭轉(zhuǎn)。第五節(jié)牙周病的活動(dòng)性牙周炎是緩慢連續(xù)的進(jìn)行性破壞嗎？牙周炎病變呈靜止期（quiescence）和加重期（exacerbation）交替出現(xiàn)。靜止期炎癥反應(yīng)輕，沒有或少有新發(fā)生附著喪失加重期又稱為活動(dòng)期，骨和結(jié)締組織發(fā)生新的附著喪失，牙周袋加深如何判斷是牙周炎處于靜止期還是加重期？兩次檢查間隔期（2-3個(gè)月）出現(xiàn)的新附著喪失>2mm，探診出血，齦溝液滲出增加牙周病的部位特異性：并非同時(shí)發(fā)生于所有牙位牙周炎程度加重包含新位點(diǎn)的發(fā)生和原有疾病部位的破壞加重牙周炎難以徹底根治，容易復(fù)發(fā)，患者在積極治療后需定期復(fù)診，終生維護(hù)。牙周病的分類(ClassificationofPeriodontalDiseases)牙周疾病的分類分類原則1、按病理學(xué)分類萎縮炎癥創(chuàng)傷2、按臨床表現(xiàn)分類急性慢性3、按病因分類內(nèi)因外因4、混合型分類發(fā)展史隨著人類對疾病病因、病理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和研究，牙周病的分類不斷演變和改進(jìn)。Gottlieb分類(1928)炎癥性

不潔性膿漏（schmutzpyorrhea)

由口腔衛(wèi)生無良所致變性或萎縮

彌散性牙槽萎縮（diffusealveolaratrophy)

有全身或代謝性病因所致（為青少年牙周炎最早的名稱）牙周膿漏（paradentalpyorrhea)Orban分類（1949）炎癥狀況（inflammatoryconditions)

牙齦炎：急性或慢性；潰瘍性或化膿性；局限性或全身性等牙周炎：單純性（由牙齦炎發(fā)展而來）

復(fù)雜性（由牙周變性而來）變性狀況（degenerativecondition)

牙齦變性（gingivosisi):全身原因牙周變性（periodontosisi）：主要為全身原因萎縮狀況（atrophiccondotion)

牙周萎縮牙周創(chuàng)傷（periodontaltraumatism）

原發(fā)性、繼發(fā)性牙齦增生（gingivalhyperplasia）

感染、內(nèi)分泌失調(diào)、藥物性、特發(fā)性Page&Schroeder分類（1982）Ι

青春前期牙周炎（prepubertalperiodontitis,PPP）

彌漫型局限型Ⅱ青少年牙周炎（juvenileperiodontits,JP）Ⅲ快速進(jìn)展性牙周炎(rapidlyprogresiveperiodontitis,RPP)Ⅳ成人牙周炎（adultperiodontitis,AP）牙周疾病分類（1989）

世界臨床牙周病學(xué)專題討論會(huì)Ⅰ成人牙周炎（adultperiodontitis,AP）Ⅱ早發(fā)性牙周炎（early-onsetperiodontitis,EOP）

青春前期（prepubertalperiodontitis,PPP

）局限型或廣泛型青少年（juvenileperiodontitis,JP）局限型或廣泛型快速進(jìn)展性牙周炎(rapidlyprogressiveperiodontitis,RPP)Ⅲ伴全身疾病的牙周炎（periodontitisassociatedwithsystemicdiseases）Ⅳ壞死潰瘍性牙周炎（necrotizingulcerativeperiodontitis）Ⅴ頑固性牙周炎（refractoryperiodontitis）

(1989)分類的不足在疾病范疇上存在著某些從復(fù)缺乏牙齦病分類過分強(qiáng)調(diào)了疾病的始發(fā)年齡及進(jìn)展速度缺乏分類標(biāo)準(zhǔn)，或分類標(biāo)準(zhǔn)不夠明確牙周疾病和狀況的國際新分類（1999）

1999internationalworkshopforaclassificationofperiodontaldiseasesandconditionsⅠ牙齦病（gingivitisdiseases）Ⅱ慢性牙周炎（chronicperiodontitis）Ⅲ侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis）Ⅳ反應(yīng)全身疾病的牙周炎（periodontitisasamanifestationofsystemicdiseases）Ⅴ壞死性牙周炎(necrotizingperiodontaldiseases)Ⅵ牙周膿腫（abscessesoftheperiodontium）Ⅶ伴牙髓病變的牙周炎（periodontitisassociatedwithendodonticlession）Ⅷ發(fā)育或獲得性異常（developmentaloracquireddeformitiesandcondition）Ⅱ慢性牙周炎（chronicperiodontitis）

取消“成人牙周炎”的命名，因?yàn)檫@種牙周炎發(fā)生的年齡范圍廣，可見于乳牙和恒牙牙列。雖然該病最常見于成人，但也可見于兒童和青少年。慢性牙周炎（chronicperiodontitis）這一名稱較成人牙周炎受年齡的限制較少。

Ⅲ侵襲性牙周炎（aggressiveperiodontitis）

取消“青少年牙周炎、快速進(jìn)展性牙周炎”的名稱，侵襲性牙周炎較少受到年齡限制。牙周炎的分類系統(tǒng)不應(yīng)基于患者的就診年齡，而應(yīng)根據(jù)臨床、X線片表現(xiàn)、病史和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)來制定。局限型青少年牙周炎

局限型侵襲性牙周炎廣泛型青少年牙周炎廣泛型侵襲性牙周炎Ⅴ壞死性牙周炎(necrotizingperiodontaldiseases)專家建議將“壞死性潰瘍性牙齦炎和“壞死性潰瘍性牙周炎”可能是同一感染的不同階段。尚無足夠證據(jù)將它們區(qū)分為不同疾病范疇。僅有區(qū)別在于前者感染局限于牙齦，后者累計(jì)所有的牙周組織。因此，可集中稱為“壞死性牙周炎”。此分類主要基于臨床表現(xiàn)。準(zhǔn)確、全面的問診和客觀檢查結(jié)合綜合分析診斷和確定牙周病的部位、類型和嚴(yán)重程度評估全身狀況優(yōu)化治療決策最佳臨床療效診斷依據(jù)牙周病的檢查第一節(jié)病史收集對就診者全面的詢問牙周病的病史，進(jìn)行仔細(xì)的臨床檢查和綜合分析，是診斷牙周病的基礎(chǔ)

一系統(tǒng)病史

與牙周病有關(guān)的系統(tǒng)疾病藥物史是否處于特殊生理階段糖尿病內(nèi)分泌疾病遺傳性疾病血液病心血管疾病二口腔病史詢問除牙周組織疾病以外的口腔疾病齲齒、正畸治療、粘膜疾病牙周病史牙周方面的主訴患者采取的口腔衛(wèi)生措施必要時(shí)詢問家族史第二節(jié)牙周組織檢查口腔衛(wèi)生狀況檢查菌斑、軟垢、牙石、色漬等沉積物，有無食物嵌塞及口臭。

菌斑指數(shù)（plaqueindexPLI)Silness196