中國艾滋病診療指南(2018 版)解讀

2018主講人：xx日期：xx.xx最新臨床指南培訓(xùn)系列課件中國艾滋病診療指南（2018版）》解讀國際指南更新艾滋病是影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問題，其規(guī)范診治對疾病的防治具有極其重要的意義。WHO、國際艾滋病聯(lián)盟、歐洲艾滋病臨床協(xié)會（EuropeanAIDSClinicalSociety,EACS）和美國衛(wèi)生和人力服務(wù)部（UnitedStatesDepartmentofHealthandHumanServices,DHHS）及其他國家均發(fā)布了相應(yīng)的診療指南[1-4]并定期進(jìn)行更新。[1]

World

Health

Organization.

Updated

recommendations

on

firstline

and

second-line

antiretroviral

regimens

and

post-exposure

prophylaxis

and

recommendations

on

early

infant

diagnosis

of

HIV:

interim

guidance［S/OL］.

[2019-01-05].

/iris/bitstream/handle/10665/273632/WHO-CDS-HIV-18.18-eng.pdf?ua=1.

[2]

Saag

MS,

Benson

CA,

Gandhi

RT,

etal.

Antiretroviral

drugs

for

treatment

and

prevention

of

HIV

infection

in

adults:

2018

recommendations

of

the

international

antiviral

society-USA

panel［J］.

JAMA,

2018,

320(4):379-396.

[3]

European

AIDS

Clinical

Society.

EACS

guidelines

(version

9.1,

October

2018)［S/OL］.

[2019-01-05].

/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf.[4]

Panel

on

Antiretroviral

Guidelines

for

Adults

and

Adolescents.

Guidelines

for

the

use

of

antiretroviral

agents

in

adults

and

adolescents

living

with

HIV.

Department

of

Health

and

Human

Services［S/OL］.

[2019-01-10].

/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.

中國指南更新2005年，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組制定了我國《艾滋病診療指南》第一版，并分別在2011年和2015年進(jìn)行了更新[5]，2018年再次進(jìn)行了修訂、更新和發(fā)布[6]。2018版指南是在前三版的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國艾滋病臨床診療實(shí)踐和基于中國人群的研究數(shù)據(jù)以及國際最新研究結(jié)果進(jìn)行的更新，更多體現(xiàn)了中國學(xué)者對此領(lǐng)域的貢獻(xiàn)。中國指南更新：強(qiáng)化了艾滋病預(yù)防的理念2018版指南既做到了與世界同步又體現(xiàn)了中國特色，因而在實(shí)際應(yīng)用中也就更具可操作性和實(shí)用性。本次更新主要體現(xiàn)在艾滋病機(jī)會性感染和HIV相關(guān)腫瘤的診治、抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviraltherapy,ART）、HIV暴露后預(yù)防和預(yù)防母嬰傳播方面。另外，還首次介紹了HIV暴露前預(yù)防，首次提出了HIV感染全程管理的概念，并對如何做好全程管理作了詳細(xì)介紹。中國指南更新：強(qiáng)化了艾滋病預(yù)防的理念此版指南的推薦意見，臨床實(shí)踐中應(yīng)貫徹所有患者盡早啟動ART的理念，這也是WHO提出的實(shí)現(xiàn)三個90%目標(biāo)的主要措施。ART可明顯改善HIV感染者的預(yù)后，同時減少HIV的傳播，且越來越多的研究表明早期ART更有利于改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量，因此，早期啟動ART以及“治療作為預(yù)防”的理念已成為目前預(yù)防HIV傳播的重要策略。2018版指南在ART啟動時機(jī)上首次提出：一旦確診HIV感染，無論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開始治療。這與國內(nèi)外指南的推薦意見一致。中國指南更新：強(qiáng)化了艾滋病預(yù)防的理念2018版指南將之前關(guān)于“HIV暴露后預(yù)防”的內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)展，形成了一個新的部分，即“HIV暴露處理與預(yù)防阻斷”。這一概念中包含了HIV暴露前預(yù)防和暴露后預(yù)防。近年來暴露前預(yù)防已經(jīng)成為預(yù)防HIV傳播的重要措施，2018版指南中還首次對暴露前預(yù)防進(jìn)行了介紹，但是鑒于目前藥物可及性以及實(shí)施中可能存在的倫理和技術(shù)層面上的問題，這版指南只是提及這一概念，并未對具體的藥物選擇和實(shí)施方法進(jìn)行介紹，提示醫(yī)生在臨床實(shí)踐中可根據(jù)情況采取這一策略。中國指南更新：強(qiáng)化了艾滋病預(yù)防的理念對于暴露后預(yù)防，此版指南重點(diǎn)更新了處理的原則和藥物推薦，推薦暴露后預(yù)防均采用三聯(lián)藥物治療，摒棄了之前根據(jù)暴露的程度決定使用兩聯(lián)還是三聯(lián)的做法。推薦的首選方案為替諾福韋（tenofovirdisoproxilfumarate,TDF）/恩曲他濱（emtricitabine,FTC）+整合酶抑制劑（integrasestrandtransferinhibitors,INSTIs），如果INSTIs不可及，可以使用蛋白酶抑制劑（proteaseinhibitors,PIs）如洛匹那韋/利托那韋（lopinavir/ritonavir,LPV/r）和達(dá)蘆那韋/利托那韋（darunavir/ritonavir,DRV/r）；對合并腎臟功能下降者，可以使用齊多夫定（zidovudine,AZT）/拉米夫定（lamivudine,3TC）。中國指南更新：強(qiáng)化了艾滋病預(yù)防的理念預(yù)防艾滋病母嬰傳播，此版指南推薦盡早ART+安全助產(chǎn)+產(chǎn)后喂養(yǎng)指導(dǎo)。所有感染HIV的孕婦不論其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少或臨床分期如何，均應(yīng)終生接受ART，推薦的首選方案：TDF/FTC+LPV/r[或拉替拉韋（raltegravir,RAL）]。首次強(qiáng)調(diào)孕婦產(chǎn)前和產(chǎn)后均應(yīng)接受ART，并推薦將RAL作為ART首選藥物。中國指南更新：強(qiáng)化了艾滋病預(yù)防的理念HIV感染母親所生兒童應(yīng)在出生后盡早（6～12h內(nèi)）服用抗病毒藥物。此版指南首次推薦根據(jù)孕婦產(chǎn)前是否充分接受了ART以及HIV是否得到有效抑制的情況，調(diào)整新生兒接受抗病毒治療的藥物選擇和治療時間。簡單理解就是對于產(chǎn)前未接受充分ART的孕婦所生嬰兒應(yīng)適當(dāng)延長預(yù)防性抗病毒治療的時間。2018版指南解讀：突出了核酸檢測在診斷和治療中的價值此版指南強(qiáng)調(diào)HIV核酸定性或定量檢測也可作為診斷的重要依據(jù)，尤其是對于確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果為“不確定”的患者。此版指南推薦對HIV感染的高危人群進(jìn)行早期檢測以便盡快明確是否存在HIV感染，此外強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供包括核酸檢測在內(nèi)的檢測咨詢服務(wù)。這些更新體現(xiàn)了核酸檢測在早期明確HIV感染方面的重要性，提示HIV核酸檢測應(yīng)成為提供HIV關(guān)懷和服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的必備檢測項(xiàng)目之一。2018版指南解讀：突出了核酸檢測在診斷和治療中的價值此版指南增加了CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值檢測在檢測ART后免疫重建效果中作用的闡述，體現(xiàn)了近年來人們對CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值檢測價值認(rèn)識的深入。對于接受ART的患者，此版指南增加了HIV核酸檢測頻率的推薦，體現(xiàn)核酸檢測在檢測抗病毒療效、及早發(fā)現(xiàn)抗病毒治療失敗方面的重要性。2018版指南解讀：艾滋病合并結(jié)核病和隱球菌腦膜炎治療方案更新艾滋病患者合并隱球菌腦膜炎的病原治療分誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期三個階段進(jìn)行，具體方案中增加了《隱球菌性腦膜炎診治專家共識》中的中國專家推薦意見，在誘導(dǎo)期藥物選擇、藥物劑量和抗真菌治療療程上均參照了中國的專家方案。對于合并隱球菌腦膜炎的患者的ART時機(jī)，上一版指南沒有作出具體推薦，臨床上可操作性較差；此版指南作了明確的推薦：過早進(jìn)行ART可能會增加病死率，故應(yīng)考慮適當(dāng)延遲ART，一般以正規(guī)抗隱球菌治療后4～6周啟動ART為宜。艾滋病患者合并結(jié)核病的診治方案參照了我國研究者共同發(fā)布的《HIV合并結(jié)核分枝桿菌感染診治專家共識》，使得合并感染的診治更適我國臨床實(shí)踐。就HIV合并結(jié)核病患者的ART方案，此版指南中增加了INSTIs類藥物選擇的推薦。近年來研究顯示，對于不能使用含依非韋倫（efavirenz,EFV）的ART方案患者，可選擇INSTIs類藥物，其中RAL與利福平合用時可能須要調(diào)整其劑量；研究顯示含多替拉韋（dolutegravir,DTG）（50mg，2次/d）的ART與含利福平的抗結(jié)核方案合用時，可取得很好的抗病毒和抗結(jié)核療效?；谶@些研究，目前國內(nèi)外指南增加了DTG作為合并結(jié)核病患者ART選擇藥物的推薦。2018版指南解讀：艾滋病合并結(jié)核病和隱球菌腦膜炎治療方案更新指南首次將單片合劑[丙酚替諾福韋/恩曲他濱/艾維雷韋/考比司他（tenofoviralafenamide/emtricitabine/elvitegravir/cobicista,TAF/FTC/EVG/c）和阿巴卡韋/拉米夫定/多替拉韋（abacavir/lamivudine/dolutegravir,ABC/3TC/DTG）]作為優(yōu)選方案進(jìn)行推薦；首次將DTG、DRV/c、利匹韋林和TAF作為優(yōu)選推薦藥物寫進(jìn)指南。這與DHHS、EACS以及WHO等推薦的指南意見一致，體現(xiàn)了ART向便捷、高效、低毒方向發(fā)展。目前的研究表明INSTIs類藥物尤其是DTG具有耐藥屏障高、安全性和耐受性好、療效強(qiáng)大、服用方便等特點(diǎn)，已經(jīng)成為ART的優(yōu)選推薦藥物。2018版指南解讀：抗病毒治療推薦方案向便捷、高效、低毒的方向發(fā)展另外：“一線方案”和“首選方案”改為“優(yōu)選方案”我國研發(fā)的具有自主知識產(chǎn)權(quán)的融合抑制劑艾博衛(wèi)泰以及三合一制劑奈韋拉平齊多拉米，體現(xiàn)了我國學(xué)者對艾滋病治療的貢獻(xiàn)。本版指南中關(guān)于耐藥檢測的推薦意見為：對于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測在病毒載量＞400拷貝/ml且未停用抗病毒藥物時進(jìn)行，如已停藥需在停藥4周內(nèi)進(jìn)行基因型耐藥檢測。2018版指南解讀：更新抗病毒治療失敗的定義及其處理規(guī)范此版指南將抗病毒治療失敗定義為在持續(xù)進(jìn)行ART的患者中，開始治療（啟動或調(diào)整）48周后血漿HIVRNA持續(xù)＞200拷貝/ml；或病毒學(xué)反彈：在達(dá)到病毒學(xué)完全抑制后又出現(xiàn)HIVRNA≥200拷貝/ml的情況。此版指南中關(guān)于耐藥患者的處理建議更具可操作性：對于耐藥的患者，應(yīng)首先評估患者的治療依從性、藥物-藥物或藥物-食物相互作用；及時進(jìn)行耐藥檢測；新的ART方案中至少包含2種，最好3種具有完全抗病毒活性的藥物；方案中常包含增強(qiáng)PIs或INSTIs或融合抑制劑。2018版指南解讀：更新抗病毒治療失敗的定義及其處理規(guī)范此次更新是基于一項(xiàng)有我國研究者參與的多中心臨床研究，該研究比較了含LPV/r和DTG的方案對于抗病毒治療失敗患者療效和安全性，結(jié)果顯示DTG方案的療效優(yōu)于LPV/r方案，這提示INSTIs類藥物也是治療耐藥患者的重要選擇。此外，我國自主研發(fā)的艾博衛(wèi)泰的臨床研究也顯示其對耐藥患者有很好的治療作用。單擊此處輸入你的正文，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)；根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者可以準(zhǔn)確理解您所傳達(dá)的信息。您的正文已經(jīng)簡明扼要，但信息卻錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給人帶去光明，但更多時候只需播下一顆種子，自然有微光照拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分的表達(dá)觀點(diǎn)，往往可以事半功倍。2018版指南解讀：首次規(guī)范了HIV單陽家庭的生育問題該指南強(qiáng)調(diào)了單陽家庭陽性方應(yīng)盡早接受ART并使病毒得到有效抑制后再考慮生育。在男陰女陽家庭，在女方接受ART且病毒載量已經(jīng)得到控制的情況下可選擇體外授精。在男陽女陰家庭選擇捐贈精子人工授精可以完全避免HIV傳播的風(fēng)險。如果不接受捐贈精子，也可以在男方進(jìn)行ART達(dá)到持續(xù)病毒抑制后，考慮在排卵期進(jìn)行自然受孕。這一規(guī)范對于