血液透析營(yíng)養(yǎng)管理

血液透析患者營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容提要一、透析患者的營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)二、營(yíng)養(yǎng)不良的原因三、營(yíng)養(yǎng)不良的分型四、飲食原則五、營(yíng)養(yǎng)不良的防治一、血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)鈣磷代謝紊亂貧血水和電解質(zhì)平衡紊亂蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂1、水和電解質(zhì)平衡紊亂飲水過多補(bǔ)液不當(dāng)水鈉潴留心力衰竭肺水腫腎臟排泄和調(diào)節(jié)功能衰竭

水和電解質(zhì)平衡紊亂厭食、惡心、嘔吐及腹瀉使用利尿劑不當(dāng)

脫水、低鉀血癥、低鈉血癥2、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂小分子毒素對(duì)脂蛋白酶的抑制作用。高胰島素血癥促進(jìn)肝臟對(duì)甘油三脂的合成增加和分解減少。促分解代謝激素的分泌增加。細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活。機(jī)體分解代謝增加、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，會(huì)引起患者

營(yíng)養(yǎng)不良。低蛋白血癥、高脂血癥3、貧血腎臟分泌紅細(xì)胞生成素減少貧血加重血透中血液丟失慢性出血痔瘡出血上消化道出血血尿4、鈣磷代謝紊亂尿磷排出減少、血磷升高PTH合成及釋放腎小球?yàn)V過率下降腎小管功能減退4、鈣磷代謝紊亂鈣的吸收障礙：腎單位受損，腎小管合成1-羥化酶下降，1，25-（OH）2-D3明顯減少致使其基因調(diào)控作用減弱引起。鈣的排泄增加：腎小管對(duì)鈣的重吸收下降、長(zhǎng)期的飲食限制使鈣攝人減少、磷以磷酸鈣的形式從腸道排出量增加。二、透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的病因營(yíng)養(yǎng)不良病因透析相關(guān)因素非透析相關(guān)因素1、透析相關(guān)因素透析引起營(yíng)養(yǎng)丟失透析失衡綜合征透析引起分解代謝增強(qiáng)透析引起營(yíng)養(yǎng)丟失每次血液透析過程中丟失氨基酸、肽類約10～13g。丟失多種水溶性維生素和微量元素。透析失衡綜合征食欲減退蛋白質(zhì)熱量攝入不足

治療參數(shù)不穩(wěn)定惡心嘔吐

心功能不穩(wěn)定透析引起分解代謝增強(qiáng)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解、減少蛋白質(zhì)合成不同材料的透析膜對(duì)補(bǔ)體的激活程度不同透析膜的生物相容性對(duì)患者的影響生物相容性較好的透析膜的患者血漿C反應(yīng)蛋白水平明顯低于使用生物相容性較差的膜的患者，同時(shí)周圍肌肉組織中氨基酸的釋放減少。2．非透析因素（1）營(yíng)養(yǎng)攝入不足（2）代謝性酸中毒（3）內(nèi)分泌功能的紊亂營(yíng)養(yǎng)攝入不足1、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏是最主要原因2、膳食結(jié)構(gòu)不合理3、遵醫(yī)行為差患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、家庭干預(yù)等直接影響患者的遵醫(yī)行為，導(dǎo)致治療飲食無法得以完整實(shí)施。代謝性酸中毒酸中毒促使蛋白質(zhì)分解抑制蛋白質(zhì)、氨基酸的合成促進(jìn)負(fù)氮平衡而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)分泌功能的紊亂

胰島功能抵抗對(duì)生長(zhǎng)激素不敏感甲狀旁腺功能亢進(jìn)促使蛋白質(zhì)分解及減少蛋白質(zhì)的合成三、透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的分型II型營(yíng)養(yǎng)不良

I型營(yíng)養(yǎng)不良

I型營(yíng)養(yǎng)不良的原因1、透析不充分導(dǎo)致食欲降低導(dǎo)致蛋白質(zhì)和熱量攝入不足。2、透析不充分引起代謝性酸中毒導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增加，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良該型血清白蛋白水平正常或降低，通過加強(qiáng)透

析和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可得到改善。II型營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要與炎癥有關(guān)：

（1）營(yíng)養(yǎng)不良可引起機(jī)體防御功能下降，增強(qiáng)患者對(duì)感染的易感性。（2）炎癥通過細(xì)胞因子引起肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝增強(qiáng)，同時(shí)血清白蛋白的合成減少出現(xiàn)低白蛋白血癥。營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估指標(biāo)

1、生化測(cè)定2、人體學(xué)測(cè)量3、身體成分分析4、飲食評(píng)價(jià)生化指標(biāo)

血清白蛋白濃度反映蛋白質(zhì)合成、分布和降解的平衡狀況，能提示患者的預(yù)后。血清白蛋白降至30～35g/L，血液透析患者死亡危險(xiǎn)性將增加1倍。血清白蛋白常在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生數(shù)月后才降低，是營(yíng)養(yǎng)不良較晚期的指標(biāo)。生化指標(biāo)血清前白蛋白(PA):

營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)早期指標(biāo)。臨床上血清前白蛋白低于0.3g/L提示存在營(yíng)養(yǎng)不良。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)：

濃度低于0.2g/L標(biāo)志營(yíng)養(yǎng)不良。人體測(cè)量學(xué)人體測(cè)量學(xué)的特點(diǎn)簡(jiǎn)便、迅速、無損傷和重復(fù)性好。測(cè)量指標(biāo)身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、體重指數(shù)、上臂肌圍。皮褶厚度測(cè)量正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm。測(cè)量值＞正常值的90﹪，為營(yíng)養(yǎng)正常；

80﹪～90﹪，為輕度體脂消耗；

60%～80%，為中度體脂消耗；小于60﹪，為重度體脂消耗。皮褶厚度測(cè)量上臂肌圍測(cè)定正常參考平均值男性為25.3cm，女性為23.2cm。直接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲(chǔ)存水平，與血清白蛋白密切相關(guān)，作為判斷營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和惡化的指標(biāo)。體重體重是脂肪組織、瘦組織和礦物質(zhì)之和，反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況。標(biāo)準(zhǔn)體重身高-105=標(biāo)準(zhǔn)體重體重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際體重在標(biāo)準(zhǔn)體重±10﹪為正常；

80﹪～90﹪為偏瘦；

60﹪～80﹪為消瘦。體重指數(shù)體重指數(shù)體重/身高2反映蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)。正常值為18.5～24.5

輕度消瘦為17～18.4

中度消瘦為16～16.9

重度消瘦小于16飲食評(píng)價(jià)

飲食評(píng)價(jià)應(yīng)用詢問和調(diào)查表的方式調(diào)查患者近期內(nèi)連續(xù)的飲食情況，計(jì)算出患者每日攝入蛋白質(zhì)、熱量及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量，為評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供資料。四、血液透析患者的飲食原則

飲食原則是優(yōu)質(zhì)高蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂飲食，嚴(yán)格控制水分的攝人和補(bǔ)充適量的水溶性維生素。1．優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：肉、蛋、奶、黃豆制品。

非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：豆類（黃豆例外）、核果類、面筋制品、五谷雜糧，面粉制品、地瓜、芋頭、馬鈴薯等。食物蛋白計(jì)算方法：1杯牛奶+1個(gè)雞蛋=10g蛋白質(zhì)2兩大米=8g蛋白質(zhì)2兩瘦肉=20g蛋白質(zhì)2．補(bǔ)充足夠的熱量

限制蛋白質(zhì)的攝取，米飯類的攝取量也受到限制，容易造成熱量不足。熱量不足時(shí)體內(nèi)原有的蛋白質(zhì)分解增加，反而使尿素增加，抵抗力下降?；顒?dòng)后必須多食用高熱量食物（如白糖、蜂蜜、水果糖、植物性油脂等）。3．限制鈉鹽攝入

體內(nèi)鈉離子過多血壓升高、水腫、腹水、肺積水，導(dǎo)致心力衰竭.

限鹽：3-5g/天低鹽知多少？3克食鹽=15ml醬油=10克黃醬=半瓶酒瓶蓋的鹽常見高鈉食品4．限制鉀鹽攝入

血鉀過高會(huì)引起嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)和收縮異常，甚至死亡。應(yīng)少食用含鉀高的蔬菜及水果，并避免生食蔬菜沙拉。中藥含鉀量高。

常見含鉀高的食物

tomatoesbananaorangeDriedfruitsBroccoliAsparagus減少食物中鉀的方法1、蔬菜用清水浸泡30分鐘或煮3分鐘棄水后再炒，會(huì)去掉很多鉀，因鉀離子溶于水。2、不用菜湯或肉湯拌飯。3、不用低鈉鹽、無鹽醬油。4、超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/3。5．限制磷的攝入

磷的主要功能強(qiáng)化骨骼腎衰竭患者由于腎臟無法正常工作，多余的磷會(huì)堆積在血中，造成高磷血癥，導(dǎo)致皮膚瘙癢、腎性骨病、軟組織鈣化、繼發(fā)性甲旁亢。避免多食含磷較高的食物。采取低磷飲食，限制磷的攝入：800~1000mg/d。含磷、鈣高的食物

常見富磷的食物：奶及奶制品堅(jiān)果啤酒蛋糕可可豆制品常見富鈣的食物豆制品海產(chǎn)品奶制品IcecreamCakePiesMilkNutsCheese磷的攝入量與蛋白質(zhì)的攝入有著密切的關(guān)系。每100g蛋白質(zhì)含磷1000-1500mg，因此很難做到限制磷的攝入的同時(shí)又?jǐn)z入足夠的蛋白質(zhì)，故大多數(shù)患者需要使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥。6.限制水的攝入水多：如果近期體重增加，血壓升高，同時(shí)伴有水腫，同時(shí)有胸悶、氣短、頭昏、頭痛，夜間不能平臥。水少：如果近期體重進(jìn)行性下降、口渴、虛弱、眩暈、頭暈，特別是變換體位時(shí)的不適。6．限制水?dāng)z入

經(jīng)口攝入的液體量全日排尿量+500ml。如果出汗多，可酌量增加。每天測(cè)量體重，以作為飲水的參考食物中含水量

主食類菜類其它類含水90％含水80％含水70％含水30％

粥湯米飯、紅薯土豆、藕，山藥、芋頭饅頭、餅、火燒、油面條面包、油餅豆腐、新鮮蔬菜新鮮的肉類、魚蝦類、豆腐干、蛋類各種熟食（醬肉、火腿、炸雞、肉串、烤鴨）

水果類冰淇淋、酸奶粉絲、腐竹、各種干貨(豆、菇、海帶等）和點(diǎn)心控制水鹽的技巧使用帶刻度的杯子

飲水不要一飲而盡，小口慢慢咽下，并且涼一點(diǎn)的水可以緩解口渴。口渴了怎么辦

吃酸的東西，咀嚼口香糖，用涼水漱口，含冰塊（特別是檸檬水制的冰塊）。避免含鹽高的飲食烹調(diào)時(shí)可加些調(diào)味劑，如蔥、姜、蒜、辣椒、檸檬、洋蔥等。五、血透患者營(yíng)養(yǎng)不良的防治

1．加強(qiáng)宣教重視對(duì)透析患者的營(yíng)養(yǎng)管理。2．營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充（1）熱量（2）蛋白質(zhì)（3）必需氨基酸（4）維生素和礦物質(zhì)熱量透析患者的熱量：35～40kcal（kg.d）充足的熱量是改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的前提代謝亢進(jìn)狀態(tài)的熱量：45kcal(kg.d)

合并感染、創(chuàng)傷、燒傷時(shí)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量：1.2g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主

水鈉的攝入控制入水量，透析間期體重增長(zhǎng)不超過干體重的3-5℅。例：60公斤的腎友透析間期體重增長(zhǎng)不超過60*5%=3公斤控制鈉鹽攝入，減少鈉水潴留。無尿患者鈉攝入應(yīng)限于1～2g/d

水?dāng)z入應(yīng)小于1000ml/d

鉀攝入應(yīng)小于2g/d必需氨基酸、維生素和礦物質(zhì)適量的維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充必需氨基酸制劑3、重組紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用

EPO的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

改善營(yíng)養(yǎng)狀況糾正氨基酸代謝的異常改善肌肉氧的利用調(diào)節(jié)整體健康狀況降低發(fā)病率及死亡率

4、輔助治療措施胃腸道外營(yíng)養(yǎng)胃腸動(dòng)力藥及堿性藥物促進(jìn)胃排空及胃腸蠕動(dòng)，糾正酸中毒，減少高分解代謝。5、透析治療調(diào)整透析處方保證充分透析使用生物相容性好的透析膜降低蛋白質(zhì)分解改善食欲不振六、營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理干預(yù)1、建立良好的護(hù)患關(guān)系2、對(duì)患者進(jìn)行飲食評(píng)估與指導(dǎo)3、對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)4、創(chuàng)造良好進(jìn)食環(huán)境5、建立全面的健康教育體系建立良好的護(hù)患關(guān)系取得患者的高度信任責(zé)任護(hù)士對(duì)患者熱情、誠(chéng)懇、關(guān)心、體貼。建立一份健康檔案記錄患者病情、生活習(xí)慣、心理狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與相關(guān)知識(shí)的掌握。飲食評(píng)估與指導(dǎo)制定個(gè)體化的食譜：評(píng)估患者病史、透析情況、消化功能、飲食習(xí)慣、尿量、依從性、并發(fā)癥。

鼓勵(lì)患者少量多餐：排除器質(zhì)性病變和透析不充分的情況下。

胃腸功能減弱者，囑其細(xì)嚼慢咽少吃油膩食物，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)及時(shí)了解患者的心理問題經(jīng)濟(jì)狀況欠佳或治療前景不樂觀產(chǎn)生悲觀心理的患者，應(yīng)及時(shí)給予疏