重癥胰腺炎治療進展

重癥胰腺炎的治療進展徐鵬遠云南省昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科2011年3月15日1概述2策略3面臨的挑戰(zhàn)4結(jié)論2重癥急性胰腺炎的診治

重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙，或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫，假性囊腫等局部并發(fā)癥。全身炎性反應(yīng)綜合征（ＳＩＲＳ）和多器官功能障礙綜合征（ＭＯＤＳ）是重癥胰腺炎患者最突出的問題3重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn):

重癥急性胰腺炎的病理依據(jù)是胰腺組織的壞死,按亞特蘭大國際標(biāo)準(zhǔn)即為胰腺彌漫性或局灶性實質(zhì)無生機,且多伴有胰周脂肪壞死4

腺泡細(xì)胞損傷巨細(xì)胞、中性粒細(xì)胞胰酶受激活激活、遷移入組織釋放

釋放細(xì)胞因子IL-1、6、8內(nèi)皮細(xì)胞

TNF-a、PAF損傷激活補體、凝血-纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙、缺血血管通透性增加

中性粒細(xì)胞彈力酶降解細(xì)胞外基質(zhì)溶酶體水解酶腸管屏障功能氧代謝產(chǎn)物失常

胰腺壞死炎癥5臨床標(biāo)準(zhǔn):

臨床迄今尚無國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),長期以來多數(shù)學(xué)者一直沿用Ranson在１９７４年提出的１１條預(yù)后評分系統(tǒng)對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進行判斷，并將３～４項指標(biāo)陽性作為重癥的標(biāo)準(zhǔn)6

我國外科學(xué)會胰腺學(xué)組建議急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分型以APACHE-Ⅱ為基礎(chǔ),8分及8分以上為重型,不足8分為輕型.7病情評估Ranson評分入院時（每條1分）年齡>55歲WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

48小時內(nèi)（每條1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血鈣<2mmol/lPO2<60mmHg堿缺失>4mEq/L液體丟失>6L評分≥3為SAP8Ranson評分表入院時：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分（SAP），15%，5~6分，40%＞6分，100%。9APACHEⅡ評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時測PaO2FiO2≥0.5時測AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥710評分≥8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評分如無動脈血氣分析則測靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ評分系統(tǒng)（續(xù)）11CT評分系統(tǒng)

急性胰腺炎分級評分A.胰腺正常0B.胰腺實質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大1C.胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。2D.除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚。3E.廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。4胰腺壞死范圍評分無壞死01/3壞死21/2壞死4>1/2壞死6I級：0~3分；II級：4~6分；III級：7~10分12

Example01subject13嚴(yán)重度分級輕癥AP(MAP)

Ranson評分<3,或APACHE2Ⅱ評分<8,或CT分級為A、B、C級重癥AP(SAP)

局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;APACHE2Ⅱ評分≥8;CT分級為D、E級。暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)

腎衰、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征。14嚴(yán)重度評估

即刻評估

①臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險性，>40kg/m2危險性更高③胸部：有無胸腔積液④增強CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良⑤APACHEⅡ評分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭

1524小時評估

臨床評估Glasgow評分CRP>150ml/L有否器官衰竭

1648小時評估

臨床評估Glasgow評分CRP有否器官衰竭17

但從臨床實踐來看,單純采用入院后24小時的臨床檢查來預(yù)測急性胰腺炎的嚴(yán)重程度存在一定的滯后性,可靠性非常低.例如:

Neptolemos等多中心隨機對照研究表明:

APACHE-Ⅱ評分Ranson評分敏感性56％89％特異性64％64％陽性預(yù)選值30％38％陰性預(yù)選值93％96％19

因此我們多采用把多種指標(biāo)結(jié)合起來綜合判斷或預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度。但新的研究表明,肥胖病人發(fā)病的嚴(yán)重程度常常重于體重較輕的病人,體重的質(zhì)量指數(shù)大于30常可能有較嚴(yán)重的結(jié)果.而這一指標(biāo)如果與APACHE-Ⅱ聯(lián)合使用,作為嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)則更有價值20

同時,由于APACHE-Ⅱ評分較為煩瑣,因此，有研究者提出用單一危險因素來評估胰腺炎的危險程度.例如C-反應(yīng)蛋白,其診斷敏感性,特異性,陽性預(yù)選值及陰性預(yù)選值分別可達到86％,61％，37％和94％.但尚需要大宗病例研究的證實。21胰腺炎診斷流程圖22病程分期—“過三關(guān)”急性反應(yīng)期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺23急性胰腺炎處理原則

目前國內(nèi)外趨于統(tǒng)一策略概括為：

早期，采取以器官功能維護為中心的非手術(shù)治療。無菌性壞死盡量采取非手術(shù)治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術(shù)治療。24發(fā)病初期的處理和監(jiān)護

目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護；血壓監(jiān)測；血氣分析；血清電解質(zhì)測定；25胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

26重癥急性胰腺炎（SAP）的治療

一早期液體復(fù)蘇是SAP早期的基本治療手段之一

SAP急性反應(yīng)期,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)引發(fā)的系統(tǒng)毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)導(dǎo)致液體分布異常和機體有效循環(huán)血容量銳減,從而加重了血流動力學(xué)紊亂及全身水腫及缺氧程度,進而導(dǎo)致不可逆休克和多器官功能不全綜合征(MODS)的發(fā)生,是SAP的基本病理生理學(xué)改變271液體復(fù)蘇的目標(biāo)⑴有效維持SAP早期的血流動力學(xué)的穩(wěn)定⑵顯著改善臟器微循環(huán)灌注⑶減輕液體正平衡,縮短負(fù)平衡282液體復(fù)蘇的原則⑴需多少,補多少;需多快,補多快⑵個體化原則291液體復(fù)蘇補償丟失液體量每日生理需要量高熱，禁食，其他失血，術(shù)中補液量的代謝滲出，引流303液體復(fù)蘇的方案⑴復(fù)蘇早期即聯(lián)合應(yīng)用晶﹑膠體液,從血容量擴充和體液分布調(diào)整兩方面同時入手;⑵增加膠體液的應(yīng)用比例.

晶:膠=2:1較為適宜.31鎮(zhèn)痛

疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。32

二連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是治療SAP的重要措施.

SAP可激活體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞﹑中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,首先產(chǎn)生TNF-α,繼而發(fā)生細(xì)胞因子的“瀑布樣級聯(lián)效應(yīng)”,形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),并最終導(dǎo)致多臟器功能障礙(MODS)的發(fā)生.而CRRT可以同時非選擇性的清除多種促炎因子,有可能控制SIRS,從而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,并改善重要臟器的功能,防止MODS的發(fā)生,提高生存率.尤其是最新的研究證實﹐CRRT對于防治SAP并發(fā)的ARDS,改善氣體交換作用明顯.33CRRT的時機與方式的選擇:⑴強調(diào)早期,即發(fā)病后的72小時以內(nèi)。⑵SAP,首先要明確治療目的和目標(biāo)，只有在此基礎(chǔ)上，才能確定血濾的模式、持續(xù)時間等參數(shù)。詳見下表:34治療目標(biāo)模式選擇停止時機阻斷胰腺壞死和緩解ＳＩＲＳ短時血液濾過ＨＲ＜９０次/分ＲＲ＜２０次／分血脂吸附(TG>7mmol/L）根據(jù)血脂水平?jīng)Q定血脂正常嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏液體復(fù)蘇期間液體復(fù)蘇結(jié)束及間質(zhì)水腫控制腹腔高壓持續(xù)血濾生命體征平穩(wěn)，ＣＶＰ正常電解質(zhì)紊亂血鈉＞１６０mmol/L或＜１２０mmol/L持續(xù)血濾血鈉≥１３０mmol/L失控的高熱（Ｔ＞４０℃）持續(xù)血濾Ｔ＜３８℃ＭＯＤＳ持續(xù)血濾持續(xù)４８～９６小時35三經(jīng)皮穿刺置管引流和腹腔灌洗腹腔置管引流和灌洗能有效降低腹內(nèi)壓,尤其是對于由于腹腔滲液所致的ACS患者,具有明顯的減壓效果.腹腔置管引流和灌洗可促進胃腸道功能恢復(fù),減少SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短住院時間及簡便安全和創(chuàng)傷小,可重復(fù)的優(yōu)點.36同時,我們的臨床實踐表明,CRRT與腹膜透析聯(lián)合治療ＳＡＰ，可在不同階段，多靶點阻斷胰酶，炎癥因子的生成，協(xié)同清除已經(jīng)入血的致病因子，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。是當(dāng)前ＳＡＰ治療過程中不可或缺的治療方法。可以改善ＳＡＰ患者的預(yù)后，使死亡率顯著下降。37四預(yù)防及治療性使用抗生素感染是導(dǎo)致ＳＡＰ病情加重和死亡的主要原因之一．

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1.預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素

臨床實踐和眾多的研究表明,預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素在一定程度上不但減少胰腺壞死組織的感染發(fā)生率及手術(shù)率。也可降低SAP的病死率.39

2．ＳＡＰ患者繼發(fā)感染后的細(xì)菌分布特點：

革蘭氏陰性菌在病原菌中占優(yōu)勢（57.8%),且具有高度耐藥，多重耐藥的特點．其中研究發(fā)現(xiàn)細(xì)菌分離居前五位的分別是大腸埃希菌(12.97%);銅綠假單胞菌(9.37%);肺炎克雷伯菌(8.11%);陰溝腸桿菌(6.49%);真菌占25.4%.40２．抗生素敏感性分析

革蘭氏陰性菌對亞胺培南相對敏感；革蘭氏陽性球菌僅對萬古霉素和力奈唑胺敏感；腸球菌屬對呋喃妥因相對敏感；葡萄球菌屬對復(fù)方新諾明相對敏感．41要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮內(nèi)藥物為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。42五營養(yǎng)支持治療

有關(guān)ＳＡＰ患者腸外營養(yǎng)的重要作用已得到共識．我們強調(diào)對于ＳＡＰ患者早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)，主張入院的７２小時以內(nèi)即通過放置鼻腔－－空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)．其優(yōu)勢在于：43可及早促進腸道功能的恢復(fù)及黏膜的修復(fù)，增加腸道血流。有利于病灶局限，包裹，甚至吸收，提高保守治療成功率。即使患者需要手術(shù)清創(chuàng)引流，也能明顯減少手術(shù)次數(shù)。降低腸道真菌感染機會。最終縮短住院天數(shù)及降低住院費用。44早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)可行性及優(yōu)勢的循證學(xué)證據(jù)45腸內(nèi)營養(yǎng)的時機:

SAP急性期復(fù)蘇后即開始腸內(nèi)營養(yǎng),只有在腸內(nèi)營養(yǎng)努力嘗試5—7天失敗以后,才使用腸外營養(yǎng).六ＳＡＰ的手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥:診斷SAP,但不能排除其他急腹癥時;胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;經(jīng)非手術(shù)治療,病情持續(xù)惡化者;SAP經(jīng)過24小時非手術(shù)治療MODS仍不能得到糾正;伴膽總管下端梗阻或膽道感染者;合并腸穿孔,大出血或胰腺假性囊腫.但在ＳＡＰ的治療方法中，手術(shù)治療是最具爭議的議題．當(dāng)前對ＳＡＰ手術(shù)治療的基本原則是：47手術(shù)治療

2002年國際胰腺病學(xué)聯(lián)合會制定了外科治療急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議。指導(dǎo)建議共11條,10條是B級,1條A級。(1)輕型胰腺炎不是外科治療的指征(B級)(2)對CT證實的壞死性胰腺炎應(yīng)用預(yù)防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率(A級)(3)對有感染表現(xiàn)的病人作細(xì)針穿刺加細(xì)菌學(xué)檢驗,區(qū)分無菌性和感染性壞死(B級)(4)有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征(B級)48(5)無菌性胰腺壞死(FNAB陰性)的病人應(yīng)采用保守療法,僅對一些特殊病例行手術(shù)治療(B級)(6)除非有特定指征,在發(fā)病后14天內(nèi)對壞死性胰腺炎病人不推薦施行早期手術(shù)（7）手術(shù)和其他干預(yù)手段應(yīng)盡量有利于臟器的保護，包括壞死組織的清除于術(shù)后持續(xù)腹膜后引流相結(jié)合，充分清除壞死組織和滲液（B級）（8）為預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)應(yīng)行膽囊切除術(shù)（B級）49（9）輕型膽源性胰腺炎一旦恢復(fù)就立即行膽囊切除術(shù)(B級)（10）重型胰腺炎應(yīng)在炎癥控制良好、病人恢復(fù)后在行膽囊切除術(shù)(B級)（11）對不宜手術(shù)切除膽囊的膽源性胰腺炎病人可以行內(nèi)鏡下十二腸乳頭肌切開預(yù)防復(fù)發(fā)，但理論上，這有導(dǎo)致壞死組織感染的危險50急性胰腺炎臨床處理流程圖

51１．胰腺壞死合并感染是SAP的主要危險，是手術(shù)治療的指征：據(jù)報道有40-70％的胰腺壞死SAP發(fā)生感染。感染相關(guān)的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并發(fā)癥，其病死率為20-50％。因此，多個國際重癥急性胰腺炎治療指南和國內(nèi)的治療指南都一致推薦有感染癥狀及體征的感染性胰腺壞死是手術(shù)治療及放射介入引流的指征。52SAP繼發(fā)感染的手術(shù)方式:①病灶清除并開放式填塞;②壞死灶清除及持續(xù)腹腔灌洗;③壞死灶清除及閉合式持續(xù)小網(wǎng)膜囊和后腹膜灌洗;④壞死灶清除及閉合式填塞。53２．ＳＡＰ伴膽道梗阻或膽管炎者，應(yīng)選擇經(jīng)鼻膽管引流、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開或膽囊穿刺置管引流，如這些方法不能有效引流的，應(yīng)該早期手術(shù)，或急診手術(shù)。包括膽囊切除，膽總管切開取石，Ｔ管引流加小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。54３．ＳＡＰ的手術(shù)時機：

當(dāng)前基本一致的共識是：除非有特定指征，重癥急性胰腺炎在發(fā)病后１４日內(nèi)應(yīng)避免施行早期手術(shù)。一般認(rèn)為發(fā)病后４周是壞死組織清除術(shù)的最佳時機，這時手術(shù)范圍較小，利于清創(chuàng)，術(shù)中出血的風(fēng)險較小，而且能使切除范圍盡量縮小，避免組織切除過多導(dǎo)致術(shù)后胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能障礙。55４．膽源性胰腺炎治愈后應(yīng)行膽道手術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)：

膽囊切除術(shù)以及膽總管切開術(shù)目的是防止復(fù)發(fā)。膽囊切除的時機根據(jù)病人情況而定。輕型胰腺炎病人恢復(fù)后就應(yīng)行膽囊切除術(shù)，并且最好在同一次住院期間。重癥病人則應(yīng)等到炎癥消退，病人恢復(fù)，手術(shù)較安全時再行膽囊切除。56七手術(shù)治療的一些問題特重型胰腺炎是否需要早期手術(shù)

我們認(rèn)為，對于此類患者，如果有明確的證據(jù)表明導(dǎo)致患者病情加重的因素是由于腹腔高壓、膽道梗阻合并膽管炎、胰周出血等兇素沒有去除而引起,則需緊急手術(shù),否則應(yīng)以保守治療為主.57重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓的手術(shù)時機

腹腔間隙綜合征(ACS)的死亡率高達62．5％-75％，手術(shù)減壓被認(rèn)為是ＡＣＳ有效方法之一.但是否均需手術(shù)治療.我們認(rèn)為，要仔細(xì)分析導(dǎo)致腹腔高壓的原因.如果確是由于腹膜后出血引起,則需手術(shù);否則以積極保守治療為主.58重癥膽源性胰腺炎急診行ＥＲＣＰ或內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)（ＥＳ）的問題

如果在48小時以內(nèi)患者經(jīng)保守治療病情無明顯好轉(zhuǎn),出現(xiàn)阻塞性黃疸,我們主張積極行ＥＲＣＰ或內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)（ＥＳ）以改善癥狀,挽救生命.59八中醫(yī)藥治療

根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，SAP多屬于氣滯濕阻，淤凝不通之癥，治宜理氣化淤，清熱解毒，通里攻下.臨床實踐證實,使用方劑清胰湯能明顯減輕急性胰腺炎時各臟器的病理變化,顯著降低血漿內(nèi)毒素及血清淀粉酶的水平,減少腸道細(xì)菌易位和感染發(fā)生機會,降低病死率,加速機體康復(fù).總之,SAP的治療需要保守與手術(shù)及中西醫(yī)結(jié)合的綜合和個體化治療,需要我們共同努力,以求進一步提高該病的治愈率.60微創(chuàng)技術(shù)在處理重癥胰腺炎中的運用CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮胰周引流CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮胃造瘺胰周內(nèi)引流CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎前間隙胰周外引流區(qū)域（脾）動脈介入灌注治療經(jīng)后腹膜腔腹腔鏡胰腺壞死清除引流術(shù)61胰腺周邊可經(jīng)皮穿刺的間隙

椎旁間隙腎前間隙胃脾間隙經(jīng)胃后壁小網(wǎng)膜囊間隙胃與十二指腸胰頭上間隙62CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮胰周引流63CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮胃造瘺胰周內(nèi)引流64CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮胃造瘺胰周內(nèi)引流65CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮胃造瘺胰周內(nèi)引流66CT或B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎前間隙胰周外引流67區(qū)域（脾）動脈介入灌注治療灌注的藥物