左敏靜 胃癌的CT診斷及TMN分期

胃癌的CT診斷及TNM分期南大二附院CT室左敏靜胃癌CT診斷價值早期胃癌：CT診斷意義不大進展期胃癌：胃壁內的浸潤壁外的浸潤淋巴結轉移情況有無遠處器官轉移檢查前4小時禁食檢查前胃充盈：對比劑陽性對比劑：0.5~1%碘水陰性對比劑：水、空氣——常用水：掃描前10分鐘肌注654-220mg，即刻口服溫開水800mlCT檢查前準備CT掃描方法平掃+三期動態(tài)增強螺旋CT掃描范圍：從膈頂至腎下極參數(shù)：層厚5cm，根據(jù)需要可拆薄、重建三期動態(tài)增強：肘靜脈注藥后（流速2.5-3.0ml/s）25s動脈期：可發(fā)現(xiàn)輕微胃壁增厚，早期胃癌65s實質期：腫瘤強化最明顯1.5min平衡期：胃壁多層結構變模糊，但腫瘤強化完全，有助于判斷有無鄰近器官受侵。平衡期著重于腫瘤的T分期。正常胃壁CT表現(xiàn)充盈良好的胃壁，厚度小于5mm大部分呈單層結構，少數(shù)呈三層結構內層：粘膜層——高密度中間層：粘膜下層——低外層：肌層和漿膜層——高正常情況下的胃壁增厚賁門部：移行、無強化、邊緣光整胃竇幽門前區(qū)：均勻、無強化、邊緣光整局部痙攣收縮：外形凹陷、前后對稱、無強化、邊緣光整光整正常情況下的胃壁增厚——賁門部正常情況下的胃壁增厚——胃竇幽門前區(qū)正常情況下的胃壁增厚——局部痙攣收縮胃癌的胃壁胃壁明顯增厚，異常強化表面不規(guī)則：隆起、潰瘍侵犯漿膜層可致漿膜層毛糙、隆起h33912G65590胃癌的CT表現(xiàn)胃壁不均勻增厚增厚的胃壁異常強化可有周圍侵犯、淋巴結轉移及遠處血行轉移G65596G65588①③②④胃癌的TNM分期T分期T：代表原發(fā)腫瘤T1：腫瘤僅限于粘膜或粘膜下層。T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及漿膜層T4：腫瘤侵及周圍臟器和組織T1(早期胃癌）CT表現(xiàn)類似正常胃壁顯示多層結構，粘膜下層的低密度帶完整動脈期和實質期：病變區(qū)粘膜強化明顯平衡期：強化消失明顯胃癌T1進展期胃癌T2、T3CT表現(xiàn)胃壁增厚漿膜層光整周圍脂肪間隙清楚T2平掃動脈期：內層強化明顯實質期：病灶區(qū)強化逐漸擴大、深入，貫穿整個病灶平衡期：整個病灶全部強化進展期胃癌（T2、T3）強化表現(xiàn)胃壁增厚漿膜面毛糙、不規(guī)則周圍脂肪間隙內可有結節(jié)狀或帶狀影T3平掃H36615T2H34150T3T2、T3鑒別漿膜層輪廓征象胃周脂肪征象區(qū)分存在一定困難消瘦患者胃周微浸潤胃壁周圍的條索影可能為炎性纖維化病灶T4CT表現(xiàn)胃壁增厚、明顯延時強化與鄰近器官間脂肪間隙消失判斷胃癌是否侵犯周圍組織器官（T4）脂肪間隙消失（判斷直接侵犯易過度，應結合多平面重建多方位觀察）接觸面形態(tài)改變密度改變（可靠征象）T3H27126T4病理：胃竇低分化腺癌，癌組織侵及胃壁全層及胃壁外脂肪組織H34036T4G65599T4術中探查：胃體小彎側可及一約6.0*5.0cm大小的質硬腫瘤，突破漿膜層，與后腹膜、胰腺浸潤粘連，胃小彎側可及淋巴結腫大。N分期N0：無淋巴結轉移N1：為離癌灶最近，貼近于胃壁的第1站淋巴結有轉移N2：遠隔癌灶部位的第1站淋已結有轉移，或第2站淋巴結的轉移N3：第3站淋巴結轉移胃癌淋巴結的分組第1站1賁門右2賁門左3胃小彎側4胃大彎側5幽門上6幽門下10脾門旁第2站7胃左動脈干8肝總動脈干11脾動脈周圍13胰十二指腸后第3站9腹腔干動脈周圍12肝十二指腸韌帶內14腸系膜根部15結腸中動脈周圍16腹主動脈旁按胃的淋巴結引流途徑，把胃淋巴結分為3站、16組新的胃癌N分期已不再以淋巴結轉移部位進行分站，而是以轉移數(shù)目進行分期N0區(qū)域淋巴結無轉移N1區(qū)域淋巴結轉移1~2枚N2區(qū)域淋巴結轉移3~6枚N3區(qū)域淋巴結轉移7枚以上N3a區(qū)域淋巴結轉移7~15枚N3b區(qū)域淋巴結轉移≥16枚胃癌淋巴結轉移規(guī)律由病灶周圍近組淋巴結向遠組淋巴結轉移由胃周淺組淋巴結向深組淋巴結轉移由深組淋巴結向腹膜后組淋巴結轉移少數(shù)情況下也存在著跳躍式轉移影響CT對胃癌陽性淋巴結的檢出因素檢查設備檢查方法（含掃描技術）患者胃周脂肪的多少淋巴結的大小、部位陽性淋巴結的診斷標準看片醫(yī)生對陽性淋巴結的認識觀察方法：逐組、連續(xù)層面觀察，工作站觀察優(yōu)于膠片觀察G65590N2胃周小淋巴結，直徑≤5mm病理：胃小彎找及淋巴結11枚中的2枚及胃大彎找及淋巴結7枚中的1枚均見癌組織轉移；陽性淋巴結的判斷大小以長徑大于10mm為標準，顯得過于遲緩；少數(shù)直徑小于1.0cm的淋巴結鏡下可發(fā)現(xiàn)轉移。用淋巴結截面最小徑（短徑）5~10mm作標準比長徑更可靠。單純以長徑或短徑作標準難免局限，結合其形狀：短/長比值≥0.7。胃癌的陽性淋巴結診斷標準是一個有爭議的問題，應從觀察淋巴結的大小、形態(tài)、強化特征等方面入手形態(tài)正常淋巴結趨向于檳榔狀或豆形，而轉移性常呈圓形或球形。強化特征無論淋巴結大小是否正常，只要發(fā)現(xiàn)淋巴結邊緣強化而中心存在非強化的壞死區(qū)，即可診斷轉移。此征象已被認為轉移瘤的可靠影像征象。H33912N1H34150N3a小彎側找及淋巴結4枚中的3枚，大彎側找及淋巴結9枚中的4枚及送檢（第八組）淋巴結1枚，均見癌組織轉移。H34808N3b腫瘤位于胃竇小彎側，約4cm*3cm大小，已侵犯漿膜層及部分網膜組織，周圍淋巴結腫大，胃小彎側胃外浸潤嚴重。送檢（第三組）淋巴結2枚、（第六組）淋巴結3枚均見癌組織轉移。M——遠處轉移M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移常見轉移器官：肝、肺、卵巢、腹膜、腸系膜等卵巢：Krukenberg瘤（庫肯伯瘤）——附件包塊腹膜：早期網膜粟粒小結節(jié)（難以診斷）晚期網膜餅——胃前下部大片塊狀軟組織與前腹部分界不清楚CT對于胃癌在腹腔臟器和網膜的轉移有獨到的優(yōu)勢H25332卵巢轉移H27647肝轉移、網膜轉移H35142網膜轉移G59246左腎上腺、肝及肺轉移鑒別診斷胃淋巴瘤胃是淋巴結外非霍奇金淋巴瘤的主要發(fā)病部位起源于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，絕大多數(shù)為NHL，HD罕見。胃壁均勻性增厚，常大于1.0cm，胃周脂肪層多保留。胃壁彌漫性增厚，通常累及胃壁超過50%胃壁柔軟，盡管胃壁廣泛增厚，胃腔狹窄、梗阻罕見。淋巴瘤的淋巴結腫大通常比胃癌的大，均勻。h32361化療3個月后復查鑒別診斷胃間質瘤來源于胃腸道原始間葉組織的非定向分化的腫瘤。以向腔內、外生長的腫塊多見，可有中心壞死、潰瘍形成或者鈣化，平掃和增強密度可混雜，但一般強化較胃癌、胃淋巴瘤明顯。CT對胃間質瘤良、惡性判斷一般基于腫塊的大小、形態(tài)、內部密度、強化程度以及腫瘤與周圍組織關系。H11944G42105H20929思考：胃癌TNM分期？動脈期靜脈期平衡期同一患者，采用寬窗寬觀察②①③④⑤⑥影像分期：T3N0M0術中所見：腹腔內無腹水，腹膜光滑，無結節(jié)；肝臟大小正常，表面光滑，未見結節(jié)及腫塊；胃竇前壁小彎側觸及一直徑約3.0CM質硬腫塊，未穿透漿膜，周圍無明顯腫大淋巴結，網膜未見種植灶；其他腹內臟器未發(fā)現(xiàn)明顯異常。臨床分期：T3N0M0病理：胃