重癥哮喘的治療

重癥哮喘的治療

支氣管哮喘

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲:13.5%太平洋島嶼：65%中國(guó):1%~4%*普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村*兒童多于成人*中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3,000萬(wàn)#全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1億以上由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827一代歌后鄧麗君哮喘作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，影響全球1億5仟萬(wàn)人的健康。WHOFactSheet206,Jan200070605040302085868788899091929394Rate/1,000PersonsYear<1818-4445-6465+Total(AllAges)Age(years)TrendsinPrevalenceofAsthma

ByAge,U.S.,1985-19969596804311980Rate/100,000PersonsYear201985199019952000BlackMaleWhiteFemaleWhiteMaleBlackFemaleDeathRatesforAsthma

ByRace,Sex,U.S.,1980-19985支氣管哮喘定義支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘的病因及激發(fā)因素1.遺傳因素2.吸入變應(yīng)原花粉、塵螨、真菌、皮毛3.呼吸道感染4.有害氣體油漆5.職業(yè)性因素化工6.飲食因素魚(yú)、蝦、蟹、蛋、牛奶7.藥物因素阿司匹林8.空氣因素二氧化硫9.冷空氣10.運(yùn)動(dòng)過(guò)度11.氣候改變12.精神因素憂郁、生氣、恐慌13.內(nèi)分泌因素月經(jīng)、妊娠發(fā)病機(jī)制一、氣道炎癥學(xué)說(shuō)肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞,50多種炎癥介質(zhì)、20多種細(xì)胞因子。相互作用構(gòu)成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、粘液分泌增加、血管滲出增多。嗜中性細(xì)胞T淋巴細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞抗原

圖：新型平喘藥研制途徑

炎癥介質(zhì)拮抗劑

炎癥介質(zhì)合成抑制劑

神經(jīng)源性炎癥抑制劑

IgE合成抑制劑

細(xì)胞因子抑制劑

粘附因子阻斷劑

鉀通道開(kāi)放劑

磷酸二酯酶同功酶抑制劑巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞....

感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)上皮脫落上皮下纖維化平滑肌粘液栓血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲漏哮喘的本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道BarnesPJ平滑肌痙攣免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)變應(yīng)原特異性體質(zhì)B淋巴細(xì)胞----IgE-----多種細(xì)胞產(chǎn)生介質(zhì)---氣道收縮、炎癥神經(jīng)機(jī)制?2腎上腺素受體功能低下膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)失調(diào)與哮喘發(fā)病機(jī)制有關(guān)的其他學(xué)說(shuō)一、胃食管返流(GER)學(xué)說(shuō)氣道高反應(yīng)性及其測(cè)定是指在吸入少量刺激物或變應(yīng)原后，正常人的氣道并不發(fā)生收縮反應(yīng)或僅發(fā)生微弱的反應(yīng)，而某些病人的氣道則發(fā)生異常性的過(guò)度收縮反應(yīng)，引起氣道的管腔狹窄和氣道阻力的明顯增加，這就是氣道高反應(yīng)性。氣道反應(yīng)性的測(cè)定方法1.肺功能儀測(cè)定采用一定標(biāo)準(zhǔn)的霧化器，吸入激發(fā)劑后，測(cè)定FEV1下降20%的最低積累劑量，(PD20-FEV1),所采用的激發(fā)物如組織胺、乙酰甲膽堿，變應(yīng)原、干冷空氣、以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)等，所定的陽(yáng)性指標(biāo)不完全一致。氣道反應(yīng)測(cè)定注意事項(xiàng)應(yīng)在緩解期進(jìn)行，至少一周內(nèi)無(wú)哮喘發(fā)作，F(xiàn)EV1>70%，停止使用支氣管擴(kuò)張劑12小時(shí)，抗組胺藥48小時(shí)，糖皮質(zhì)激素72小時(shí)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(可逆性測(cè)定)當(dāng)基礎(chǔ)FEV1<70%預(yù)計(jì)值時(shí)，定量吸入400ug舒喘靈，15分鐘重復(fù)測(cè)定FEV1，如改善>=15%則為試驗(yàn)陽(yáng)性。陽(yáng)性有助于哮喘的診斷，但陰性不能否認(rèn)哮喘。呼氣峰流速(PEF)測(cè)定每日測(cè)定2次PEF(7Am,7Pm)，晝夜波動(dòng)率=最高PEF-最低PEF/同日內(nèi)PEF均值*100%>20%為陽(yáng)性。峰流速儀的正確使用支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及彌漫性、以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性:(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(FEV1增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml)；(3)呼氣流量峰速值(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>=20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。哮喘的分期與分級(jí)1.慢性持續(xù)期（persistent)間歇狀態(tài)----間歇有癥狀<每周1次,輕度持續(xù)---癥狀>=每周1次，<每天1次中度持續(xù)----每日有癥狀,影響活動(dòng)和睡眠重度持續(xù)---癥狀持續(xù)，頻繁發(fā)作2.急性發(fā)作期（exacerbation）輕度、中度、重度、危重發(fā)作3.緩解期---癥狀、體征消失，并維持4周以上。哮喘的特殊類型一.咳嗽變異型哮喘1.不明原因的咳嗽2個(gè)月以上，尤其是夜間發(fā)作性咳嗽，與聞到刺激性氣味，氣候改變，運(yùn)動(dòng)有關(guān)，伴有過(guò)敏素質(zhì)者；2.體查無(wú)陽(yáng)性體征，肺功能、X線胸片均正常，五官科檢查未見(jiàn)異常；3.存在有氣道高反應(yīng)性，或24小時(shí)PEF變異率>=20%；4.使用抗生素或止咳藥物無(wú)效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，短期內(nèi)停藥易復(fù)發(fā),5.排除其它可以引起慢性咳嗽的疾病。2.激素抵抗型哮喘對(duì)糖皮質(zhì)治療不敏感的哮喘口服強(qiáng)的松龍(>20mg/d)治療1周后，F(xiàn)EV1改善<15%的哮喘。3.運(yùn)動(dòng)性哮喘在劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的一過(guò)性支氣管痙攣和氣道阻力增高狀態(tài)，癥狀發(fā)生在劇烈運(yùn)動(dòng)幾分鐘后，在運(yùn)動(dòng)停止5-10分鐘達(dá)高峰，運(yùn)動(dòng)停止20-30分鐘緩解。一、重癥哮喘的定義和發(fā)作類型（一）定義重癥哮喘是指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（>=1000ug/d）和應(yīng)用長(zhǎng)效β-受體激動(dòng)劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱為難治性急性重癥哮喘。這類哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。發(fā)病機(jī)制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。

（二）重癥哮喘的類型

１．急性重癥哮喘本組女性最為常見(jiàn)，約70%的患者發(fā)展為呼吸衰竭。本組患

者的病情往往難以控制而導(dǎo)致中到重的氣流受阻。２．急性窒息性哮喘首次哮喘發(fā)作到呼吸停止往往不到3小時(shí)，發(fā)作前癥狀很輕甚至無(wú)癥狀，但氣道反應(yīng)性很高。與某種特異性過(guò)敏原刺激有關(guān)，哮喘發(fā)作與急性支氣管痙攣、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)，而與嗜酸粒細(xì)胞無(wú)關(guān)。一、重癥哮喘的發(fā)病原因（一）哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在。（二）呼吸道感染細(xì)菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染。（三）糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后突然減量或停用，可造成體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平的突然降低，致使哮喘惡化且對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳。

（四）水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒患者有不同程度的脫水，從而使痰液更為粘稠?？珊喜⒋x性酸中毒，此時(shí)，氣道對(duì)許多支氣管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)性降低。（五）精神因素。（六）阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物（NSAID）的使用。（七）出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如合并氣胸、縱隔氣腫或肺不張等，以及伴發(fā)其他臟器的功能衰竭。三、病理生理機(jī)制重癥哮喘的氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高。重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。也引起了肺泡通氣/血流比例的失調(diào)。在重癥哮喘患者常見(jiàn)中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。哮喘急性發(fā)作時(shí)，多數(shù)患者表現(xiàn)為過(guò)度換氣，通常PaCO2降低。若PaCO2正?；蛟龈?，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕呼吸衰竭的可能性或是否已經(jīng)發(fā)生了呼吸衰竭。

哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)，也存在血液循環(huán)的紊亂。胸內(nèi)壓增高可降低靜脈回流，吸氣時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓的增大可降低心室肌肉的收縮力，進(jìn)而增加左心室的后負(fù)荷，肺動(dòng)脈壓力可因肺的過(guò)度充氣而增高，肺動(dòng)脈壓的增高又可增加右心室的后負(fù)荷，導(dǎo)致心力衰竭。肺過(guò)度充氣會(huì)加重呼吸肌肉的疲勞，若氣道阻塞不迅速解除，潮氣量將進(jìn)行性下降，最終將會(huì)發(fā)生呼吸衰竭。四、重癥哮喘的臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，>30次/分。患者有強(qiáng)迫端坐呼吸，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。

（二）體格檢查患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、可有明顯的三凹征。常常有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，有時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)可呈現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)。呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，呼氣期雙肺滿布哮鳴音，危重哮喘患者呼吸音或哮鳴音可明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸”（silent

chest）。四、哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估（一）氣道阻塞程度的檢查需要?jiǎng)討B(tài)觀察呼出氣峰流速（PEFR）。如果在急診室，哮喘患者就診時(shí)PEFR〈30%預(yù)計(jì)值，并且在治療1小時(shí)后PEFR〈40%預(yù)計(jì)值，則需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學(xué)者認(rèn)為急診哮喘患者至少應(yīng)每小時(shí)測(cè)定一次PEFR，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的臨床進(jìn)展。幾種常見(jiàn)的簡(jiǎn)易峰流速儀(二）動(dòng)脈血血?dú)夥治鱿掷m(xù)狀態(tài)患者均有中等度的低氧血癥，甚至是重度低氧血癥。氧療仍可改善低氧血癥，如果低氧血癥仍難以糾正，提醒臨床醫(yī)師應(yīng)考慮哮喘診斷的正確性，或應(yīng)進(jìn)一步觀察患者是否出現(xiàn)了哮喘的并發(fā)癥，如氣胸或肺不張

（三）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查17%患者可有低鉀血癥，低鉀血癥與β2－受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用有關(guān)。重癥哮喘時(shí)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)升高也常見(jiàn)，中性粒細(xì)胞數(shù)升高提示可能存在阻塞性感染，也可能與β2－受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素關(guān)系更為密切。（四）痰液檢查可見(jiàn)到大量嗜酸性粒細(xì)胞，若懷疑過(guò)敏性支氣管肺曲菌病，則需查痰液中是否存在菌絲。（五）胸部Ｘ線檢查表現(xiàn)為肺過(guò)度充氣。（六）心電圖檢查。四、診斷和鑒別診斷（一）診斷我國(guó)于2002年修定了支氣管哮喘的定義、診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)及療效判斷，現(xiàn)將哮喘分度指標(biāo)列于表。表-1哮喘急性發(fā)作期分度診斷指標(biāo)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重----------------------------------------------------------------------------------------------------氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮／尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮煩燥嗜睡或模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次／分輔助呼吸肌常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)活動(dòng)及三凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱乃至無(wú)脈率〈100次／分100～120次/分>120次／分>120次／分脈率慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，〈10mmHg可有，10～25mmHg常有，〉25mmHg

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重----------------------------------------------------------------------------------------------------使用β２受體>80%60%～80%<60%或<100Ｌ／激動(dòng)劑后PEFmin或作用時(shí)間占正常預(yù)計(jì)值<2小時(shí)或本人平素最高值％Ｐa02（吸空氣）正常60～80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2（吸空氣）>95%

91%～95%≤90%

ＰＨ降低

(二)鑒別診斷嚴(yán)重喘息、氣短的患者，既往無(wú)哮喘病史，且對(duì)支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療效果差，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重做出“哮喘”的診斷，并應(yīng)想到其他疾病的可能性。哮喘的鑒別診斷包括充血性心力衰竭、上氣道梗阻、肺栓塞等。

表-2哮喘持續(xù)狀態(tài)的鑒別診斷

上氣道阻塞性疾病慢性阻塞性肺病支氣管擴(kuò)張細(xì)支氣管炎囊性肺纖維化充血性心力衰謁（心源性哮喘）肺動(dòng)脈栓塞支氣管肺炎嚴(yán)重的氣管支氣管炎寄生蟲(chóng)感染血管炎（過(guò)敏性血管炎和肉芽腫）類癌綜合征吸入性肺炎吸入可卡因氣壓傷支氣管哮喘治療的目標(biāo)急性期(強(qiáng)化治療)盡快完全緩解肺功能最佳狀態(tài)避免近期內(nèi)復(fù)發(fā)建立長(zhǎng)期治療計(jì)劃非急性發(fā)作期(維持)完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇避免肺功能下降活動(dòng)能力正常避免藥物的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘猝死（長(zhǎng)期穩(wěn)定最佳肺功能狀態(tài)）哮喘急性發(fā)作：急診的處理明顯改善觀察1小時(shí)以上穩(wěn)定后回家臨床評(píng)價(jià)：病史，體征，PEForFEV1吸入支氣管舒張劑：每20分鐘一次，連續(xù)3次吸氧（必要時(shí)）

部分改善/反應(yīng)差全身使用激素明顯改善

回家反應(yīng)差入院呼吸衰竭入住ICU全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型

2受體激動(dòng)劑口服

2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥四、治療哮喘持續(xù)狀態(tài)需要緊急處理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并及早地判斷是否有呼吸衰竭的發(fā)生。哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。（一）標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法1、氧療。2、支氣管擴(kuò)張劑β2-受體激動(dòng)劑可以迅速緩解支氣管收縮、而且起效快、副作用小。?2腎上腺素能受體激動(dòng)劑其支氣管擴(kuò)張效應(yīng)是茶堿的1000倍，長(zhǎng)效制劑還有肥大細(xì)胞膜保護(hù)作用和抗炎效應(yīng)，是緩解癥狀的首選藥物之一。1.短效類∶異丙腎上腺素沙丁胺醇salbutamol商品名∶喘樂(lè)寧、舒喘靈,吸入后5分鐘起效，作用4—6h緩釋口服劑型∶全特寧Volmax，12h。粉末吸入劑∶喘寧碟副作用∶心悸、心律失常、手震、頭痛等。2.中效類∶間羥舒喘寧terbutaline又稱特布他林，商品名:博利康尼、喘康速。作用6-8h。選擇性更強(qiáng)，副作用較少，3.長(zhǎng)效類:作用強(qiáng)、作用12h、有抗炎效應(yīng)。用于慢性哮喘、夜間哮喘。沙美特羅salmeterol，商品名:施立穩(wěn)(氣霧劑),舒利迭(沙美特羅+氟替卡松)干粉吸入劑。福莫特羅formoterol,（速效）商品名∶安通克(口服)、奧克斯都保(干粉吸入劑)。班布特羅bambuterol，商品名∶幫備(片劑)10mg,qd。普卡特羅procaterol，商品名:美喘清吸入療法的方法氣霧劑氣霧劑+儲(chǔ)霧罐干粉吸入持續(xù)霧化

急性重癥哮喘患者氣道阻塞程度重，吸入劑進(jìn)入氣道的量以及在肺內(nèi)分布明顯減少，為了更好地改善癥狀，可以使用較大的β2-受體激動(dòng)劑（針對(duì)常規(guī)劑量而言），并且必要時(shí)可重復(fù)使用。急性重癥患者吸入沙丁胺醇的起始劑量為2.5mg，每隔20分鐘可重復(fù)一次，共3次。如果氣道阻塞嚴(yán)重并且持續(xù)不緩解，吸入沙丁胺醇的起始劑量可增加至5mg，給藥間隔時(shí)間也可縮短、甚至可連續(xù)使用。霧化吸入治療效果不好，應(yīng)皮下注射腎上腺素。氣霧劑的四步吸入法(一)1.移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。喘樂(lè)寧-解痙治標(biāo)氣霧劑的四步吸入法(二)2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.....氣霧劑的四步吸入法(三)氣霧劑的四步吸入法(四)舒利迭準(zhǔn)納器的使用方法1打開(kāi)用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)。2推開(kāi)握住準(zhǔn)納器

使得吸嘴對(duì)著自己。向外推滑動(dòng)桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器

已做好吸藥的準(zhǔn)備。3吸入

將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器

中深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器

從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。吸入裝置:

都保(Turbuhaler)

適應(yīng)癥：>12歲

3、糖皮質(zhì)激素經(jīng)靜脈給與甲基強(qiáng)的松龍40mgq6h或氫化考的松125mgq6h。肺功能一旦改善，強(qiáng)的松的劑量應(yīng)減至60-80mg/d頓服或分次口服，以后繼續(xù)口服維持直到肺功能恢復(fù)正?；蚍喂δ芑謴?fù)到原來(lái)的基礎(chǔ)水平。吸入糖皮質(zhì)激素的種類1.丙酸培氯米松(BDP)商品名∶必可酮

400-800ug/d2.丁地去炎松(BUD)布地奈德商品名∶普米克（都保，令舒）3.丙酸氟替卡松(FP)商品名∶輔舒酮吸入劑起效慢，1周后才有明顯療效。（二）、糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂脫水造成氣道分泌物粘稠難以排出，使氣道進(jìn)一步阻塞和影響通氣。每日靜脈補(bǔ)液2500-3000ml足以糾正脫水。補(bǔ)液量過(guò)多可使低鉀、低鈉加重，注意補(bǔ)充鉀、鈉等電解質(zhì)。及時(shí)糾正酸中毒尤為重要。臨床上通常把pH低于7.2作為補(bǔ)堿指征。（三）、二線治療藥物的應(yīng)用二線藥物主要包括黃嘌呤類藥物和抗膽堿藥。

1、茶堿（黃嘌呤）類藥物茶堿類藥物具有解痙、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，提高哮喘患者的耐力、恢復(fù)呼吸肌肉的疲勞。有研究表明，茶堿類藥物在短時(shí)間內(nèi)改善肺功能的作用不明顯。5-10mg/L的血濃度已有效。低劑量茶堿與低劑量吸入糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用于輕、中度哮喘是首選治療方案。

與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類等藥物合用降低茶堿清除率。種類:1.茶堿緩釋劑:12-24h舒氟美2.多索茶堿3.氨茶堿（1）、24小時(shí)內(nèi)未使用過(guò)茶堿類藥物的患者氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg靜注20-30分鐘，繼以0.6mg/（kg.h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過(guò)1.5g。（2）、若患者正在使用茶堿類藥物，首先查氨茶堿的血藥濃度，氨茶堿適宜的血藥濃度為8-12ug/ml，此濃度為治療濃度且副作用小。2、抗膽堿藥M受體拮抗劑通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)cGMP的轉(zhuǎn)化而松弛平滑肌。如溴化異丙阿托品,該類藥物起效慢、擴(kuò)張大支氣管的效應(yīng)較強(qiáng)。聯(lián)合和吸入溴化異丙阿托品和沙丁胺醇的效果優(yōu)于單用沙丁胺醇，溴化異丙阿托品,對(duì)β2激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的患者可能有幫助。溴化異丙阿托品(愛(ài)喘樂(lè))可定量吸入（18ug/噴）或霧化吸入（0.5mg溶于生理鹽水）。哮喘急發(fā)：聯(lián)合用藥的重要性最大程度緩解氣道痙攣通過(guò)多途徑：控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié)提高療效減少不良反應(yīng)M受體阻斷劑的特點(diǎn)常與β2受體激動(dòng)劑有相加作用增強(qiáng)平喘作用常規(guī)劑量下：不增加不良反應(yīng)吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線的緩解癥狀的治療哮喘病的抗變態(tài)反應(yīng)治療一.抗過(guò)敏藥物1.非抗組胺類藥(1)色甘酸鈉---具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制過(guò)敏性介質(zhì)釋放。輕-中度哮喘的一線藥?？蓽p少糖皮質(zhì)激素的用量。吸入劑量是每次20mg，每日4次。(2)白三烯體拮抗劑該類藥物是新一代控制哮喘癥狀的藥物，白三烯具有收縮支氣管的作用，可致肺血管的通透性增高以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道。安可來(lái)20mgbid,順爾寧10mgqd2.抗組胺類藥物西替利嗪cetirizine10mgqd酮替芬ketotifen1mgbid開(kāi)瑞坦loratadine10mgqd非特異性免疫治療一.免疫增強(qiáng)劑1.唯爾本注射液---滅活卡介苗提取物2.胸腺肽二.免疫調(diào)節(jié)劑1.轉(zhuǎn)移因子2.核酪注射液三.免疫抑制劑1.環(huán)孢霉素A2.氨甲蝶呤特異性免疫治療----脫敏療法

作為綜合治療的手段之一，適合于IgE介導(dǎo)的哮喘，接受3-5年的特異性免疫治療往往可以終生受益?；ǚ邸m螨、皮毛、霉菌等可引起過(guò)敏性休克、喉頭水腫等危險(xiǎn)性。4、臨床上正在試用的藥物（1）、硫酸鹽有些小規(guī)模臨床研究表明靜脈注射硫酸鹽有助于擴(kuò)張支氣管，還未能證實(shí)硫酸鎂對(duì)中到重度哮喘的治療作用。（2）、抗生素有作者認(rèn)為若哮喘患者除非合并發(fā)熱、痰中含大量中性粒細(xì)胞、細(xì)菌性肺炎或鼻竇炎，一般不宜使用抗生素。有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素除具有抗感染作用外，對(duì)支氣管哮喘也有一定的治療作用。四、機(jī)械通氣（一）、機(jī)械通氣的原則對(duì)重癥哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目的有：①對(duì)已處于呼吸衰竭或邊緣狀態(tài)下的哮喘患者，降低其呼吸功；②改善患者的通氣和氣體交換；③清除氣道內(nèi)的分泌物。（二）、機(jī)械通氣的指征重癥哮喘治療時(shí)，臨床上一般應(yīng)盡量避免首先使用機(jī)械通氣機(jī)，臨床經(jīng)驗(yàn)表明只有相當(dāng)少數(shù)緊急危及生命的重癥哮喘患者，才需要機(jī)械通氣治療。臨床上不到1%的重癥哮喘患者需要機(jī)械通氣治療。臨床上決定是否和何時(shí)給一個(gè)重癥哮喘作氣管插管和進(jìn)行機(jī)械通氣治療，有時(shí)相當(dāng)困難。機(jī)械通氣能救治重癥哮喘患者的生命，但也可發(fā)生危及患者生命的并發(fā)癥。

通常重癥哮喘患者的神志狀態(tài)改變?yōu)闅夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的絕對(duì)指征，這一臨床表現(xiàn)說(shuō)明哮喘患者：①不能適應(yīng)目前的治療；②不能保護(hù)其氣道，很可能即將發(fā)生心肺驟停（接近窒息），這是機(jī)械通氣的重要指征。其余指征包括心肌缺血的證據(jù)，危及生命的心律失?；虼x性酸中毒。