直腸癌放療知識

直腸癌放療知識內容提要臨床流行病學術前分期外科治療放射治療放射性腸炎臨床流行病學發(fā)病率與死亡率發(fā)病趨勢老齡化性別構成改變發(fā)病率與死亡率全世界結腸癌平均發(fā)病率直腸癌平均發(fā)病率男：16.6/10萬女：14.7/10萬男：11.9/10萬女：7.7/10萬發(fā)病率與死亡率結腸癌發(fā)病率最高直腸癌發(fā)病率最高男性：美國夏威夷日裔美國人

37.15/10萬女性：新西蘭30.46/10萬男性：匈牙利20.46/10萬女性：新西蘭12.31/10萬發(fā)病率與死亡率發(fā)病率呈上升趨勢！

全世界每年以2%速度上升中國上海每年以4.2%速度上升發(fā)病率與死亡率全世界中國1980年57.21萬7.98萬1985年67.75萬9.12萬1990年78.3萬＞10萬1985比1980年增加18.4%14.3%1990比1985年增加15.5%新病例數(shù)

芬蘭70→80年代直腸癌發(fā)病率上升男13.3%女10.9%

挪威50年代中→90年代初直腸癌發(fā)病率上升150%

上海70→80年代直腸癌發(fā)病率上6.1%，年均0.6%

結腸癌增加顯著，直腸癌也增加發(fā)病率與死亡率廣東省大腸癌死亡率亦呈上升趨勢

1970~19722.65/10萬

1985~19875.88/10萬

1990~19926.30/10萬發(fā)病率與死亡率

日本（1987）70歲以上13.7%

美國（1993）54.4%上海（1972~1974）20.4%

（1990~1992）32.9%

發(fā)病趨勢老齡化大腸癌中位年齡增加發(fā)病趨勢老齡化60年代70年代80年代90年代上海腫瘤醫(yī)院46歲50歲55歲中山醫(yī)腫瘤醫(yī)院48歲48歲52歲55歲發(fā)病趨勢老齡化中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

1964年~1999年住院大腸癌3751例＜30歲60年代11.63%90年代6.17%性別構成改變女性比例有增高趨勢高發(fā)區(qū)結直腸癌發(fā)病率男女性相近上海1990年結腸癌發(fā)病率日本1947~1978男性增加1.53倍女性增加1.56倍男15.7/10萬女16.7/10萬性別構成改變中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

1964年~1999年住院大腸癌3751例

60年代70年代80年代90年代

女性

38.7%39.8%42.7%42.6%術前分期直腸癌的準確術前分期有利于選擇治療。除臨床檢查（指檢）、常規(guī)X線檢查、內鏡檢查外，尚可應用：

直腸腔內B超

CT掃描

MRI掃描（放射免疫顯像、PET）術前分期使用最多、簡便、易行、經(jīng)濟T分期準確率：67%~97%LN檢測準確率：62%~83%

（直徑＜0.4cm時準確率＜20%）直腸腔內B超術前分期T分期準確率：33%~77%LN檢測準確率：22%~73%

CT掃描對直腸周圍浸潤情況判斷優(yōu)于CT對淋巴結檢測亦困難MRI掃描術前分期Dukes分期與TNM分期（1997）1.Dukes分期A期腫瘤侵犯粘膜、粘膜下層、部分肌層未有淋巴結轉移B期穿透肌層、漿膜，未有淋巴結轉移C期已有區(qū)域淋巴結轉移D期已有遠處轉移，或已侵犯周圍組織術前分期2.TNM分期（第七版AJCC分期）TX原發(fā)腫瘤無法評估。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵及粘膜下層。T2腫瘤侵及固有肌層。T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下層或侵及無腹膜覆蓋的結直腸旁周圍組織。T4a腫瘤穿透臟層腹膜或T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構區(qū)域淋巴結（NT原發(fā)腫瘤2.TNM分期（第七版AJCC分期）術前分期NX區(qū)域淋巴結無法評價N0無區(qū)域淋巴結轉移N11~3個區(qū)域淋巴結轉移N1a1個區(qū)域淋巴結轉移N1b2~3個區(qū)域淋巴結轉移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結轉移N24個或4個以上的區(qū)域淋巴結轉移N2a有4-6枚以上區(qū)域淋巴結轉移

N2b有7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移N區(qū)域淋巴結M遠處轉移MX遠處轉移無法估計M0無遠處轉移M1有遠處轉移M1a遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結）M1b遠處轉移至一個以上的器官/部位，或腹膜轉移術前分期術前分期TNM分期（第七版AJCC分期）術前分期TNM分期和Dukes分期的比較

TNMDukes0期A期Ⅰ期Ⅱ期B期Ⅲ期C期Ⅳ期D期外科治療微創(chuàng)手術經(jīng)肛門內窺鏡微手術、腹腔鏡下結直腸癌切除手術全直腸系膜切除術保肛手術直腸癌放射治療術前放射治療術后放射治療直腸癌的術前放療直腸癌術前放療的優(yōu)缺點

有利點

不利點早期或已有遠處轉移的病人得到不必要治療減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機率降低分期，提高切除率減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細胞，放射敏感性較高減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少增加保存括約肌功能的機率由于較多的氧合細胞，放射敏感性較高減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup可切除直腸癌術前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術:全直腸系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001可切除直腸癌術前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術:全直腸系膜切除可切除直腸癌術前放療:25Gy/5F/7d隨機分組術前放療+手術手術直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001隨機分組術前放療+手術手術隨機分組術前放療+手術手術術前放療+手術手術隨機分組術前放療+手術手術直腸癌術前放療隨機分組—DutchColorectalCancerGroup：結果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全組

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部復發(fā)(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直腸癌術前放療隨機研究—結論5-20Gy對局部復發(fā)無影響30-40Gy降低局部復發(fā)率毒性和劑量、分次方式有關未對保存括約肌功能作出評價由于術前放療降低臨床分期并提高切除率，其療效評價需慎重直腸癌術前放療的重要目的應用常規(guī)照射劑量和技術

45-50Gy,1.8-2Gy/F放療結束休息4-6周后手術，—保留肛門括約肌以緩解急性毒副作用，并使腫瘤退縮直腸癌根治術后放療直腸癌根治術后放療

有利點

不利點準確病理分期,避免早期腫瘤的不必要照射照射較多小腸APR手術時，需包括會陰部手術疤痕術后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低

有利點

不利點照射較多小腸術后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低APR手術時，需包括會陰部手術疤痕照射較多小腸術后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低直腸癌術后放療適應癥

T3-4N0

區(qū)域淋巴結陽性腫瘤侵透肌層達直腸旁組織或漿膜外腫瘤侵透肌層達直腸周圍組織或器官并固定AnyT,N1-2直腸癌根治術后單純放療未顯著改善局部控制率未能提高生存率未顯著改善局部控制率未能提高生存率直腸癌根治術后同時化放療改善局部控制率提高生存率直腸癌根治術后同時化放療隨機分組研究CT+RT RTP值

局部復發(fā)率13.5%25%0.036遠處轉移率28.8%46%0.011生存率減少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例直腸癌根治術后同時化放療隨機分組研究CT+RT SP值

局部復發(fā)率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年無病生存率64%46%0.01136例病人局部晚期直腸癌術前和術后同步化放療的比較局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:入組條件uT3/4或uN+術前化放療或術后化放療化療:5-FU放療:盆腔DT50.4Gy局部晚期直腸癌術前和術后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:毒副作用術前化放療術后化放療P(318)(310)腹瀉10%12%>0.05術后并發(fā)癥13%12%>0.05吻合口瘺3%4%>0.05傷口愈合延遲5%6%>0.05放射性直腸炎防治急性放射性直腸炎指放療開始1～2周后出現(xiàn)腸蠕動增強及腸痙攣,表現(xiàn)為腸鳴音增強、腹痛、水樣腹瀉及里急后重,多在放療結束后2周至1月內自行消失。慢性放射性直腸炎

指放療結束后數(shù)月至數(shù)年（多為6月-36月，3年后極為罕見）,出現(xiàn)腹痛、鮮紅血便或粘液血便、肛門墜痛、里急后重、排便困難。通常所指的放射性直腸炎為慢性放射性直腸炎。腸壁血管放射性損傷,使腸壁局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,致局部粘膜壞死脫落(形成潰瘍)、結締組織增生和組織纖維化,造成腸壁僵硬,粘膜水腫、增厚、脆弱易出血、易感染及腸腔狹窄。

RTOG分級

Ⅰ級：輕微腹瀉，每天大便不超過5次，輕微痙攣，輕微直腸滲液或出血；Ⅱ級：中度腹瀉，每天大便超過5次，中度痙攣，過多直腸滲液或間歇出血；Ⅲ級：需外科處理的阻塞或出血；Ⅳ級：壞死，穿孔或直腸瘺。轉歸放射性直腸炎輕者癥狀可耐受并能自己愈合；重者癥狀可持續(xù)很長時間,還可伴有慢性直腸出血及發(fā)展為直腸狹窄或形成瘺(直腸陰道或直腸膀胱瘺),給患者生活造成很大痛苦與不便。

放射性直腸炎的預防

在盆腔惡性腫瘤的放射治療中，若能減少直腸的受照射劑量或受照體積，即可減少放射性直腸炎的產(chǎn)生消炎止痛藥米索前列醇直腸栓劑

Khan等用米索前列醇直腸栓劑預防急慢性放射性直腸炎產(chǎn)生。用隨機雙盲法對Ⅱ、Ⅲ期前列腺癌放療患者于每次放療前1小時將栓劑放在直腸內,放療后4周、8周、12周、36周評價放射性直腸炎分數(shù)值,安慰栓劑（可可粉+黃油）組7例平均值分別為:4.86,5.86,5.71及3.83；米索前列醇栓劑（200mg*2片）組9例平均值分別為:0.78,0.67,0.33及0.37。兩組有顯著性差異,說明米索前列醇栓劑具有減少放射性直腸炎產(chǎn)生的作用。硫糖鋁

Brien將86例前列腺癌放療患者分為兩組,治療組每天用硫糖鋁懸液15ml灌腸1次。結果硫糖鋁組直腸炎發(fā)生率較低,產(chǎn)生時間較晚,但與空白組無顯著性差異。雖然硫糖鋁灌腸不能明顯減少急性直腸炎發(fā)生率,但遠期效果還需隨訪。中藥灌腸陳昆田報道：對500例婦癌病人用我院放射生物室自行研制的RP-Ⅱ：白術、防風、黃芪、白芍、丹參、元胡、黃芩、甘草配伍而成的純中藥水煎劑，分裝成15ml的膠囊內，后裝治療前由醫(yī)生注入肛門，每周1次，余6天/周由病人自行在放療前注入肛門，直至完成腔內放療為止，即連用10周，對照組100例用15ml生理鹽水膠囊代替，方法同實驗組，結果實驗組與對照組急性直腸炎1級分別為1%對34%、2級分別為0.2%對3%。有效地保證了放射治療順利進行。

慢性放射性直腸炎的治療據(jù)報道盆腔放療后約6%-59%出現(xiàn)慢性放射性直腸炎。主要表現(xiàn)為便血、里急后重、肛門墜痛、腹瀉四大癥狀，尤以便血為明顯，常致貧血需輸血。治療原則：臥床休息，進食易消化無刺激性少渣飲食，軟化大便，使用收斂、解痙、止痛、止血藥物對癥處理。氬離子激光凝固術

氬離子激光自從1991年進入臨床以來，在出血性病變的治療上療效確切，通過不同流量的帶電氬離子產(chǎn)生高頻交流電產(chǎn)生激光，距離粘膜1cm處非接觸照射，形成2mm直徑光斑，若治療區(qū)大于2mm時，從周邊向中心凝固，控制功率（40