醫(yī)院培訓(xùn)課件：《產(chǎn)前超聲評估胎兒腭裂》

產(chǎn)前超聲評估胎兒腭裂產(chǎn)前超聲評估胎兒腭裂自1981年Christ等首次報道產(chǎn)前超聲診斷兩例胎兒唇腭裂至今已有30余年的歷史了，在這30余年里，唇腭裂的產(chǎn)前超聲檢出率得到不斷提高，特別是一些三級中心。但文獻報道的檢出率波動范圍較大，部分還處于較低水平，如唇/腭裂、單純腭裂的產(chǎn)前超聲檢出率分別為9%～100%、0%～22%，還有待進一步提高。根據(jù)病變嚴重程度將其分為完全腭裂及不完全腭裂，前者從唇紅一直裂至前鼻孔底部，有時甚至牙槽也裂開；后者裂開未達鼻孔，或僅在唇緣處留有一小切跡。若為腭裂，完全性腭裂指左右外側(cè)腭突未在中線愈合，也未于前方的正中腭突愈合；不完全性指前腭裂或后腭裂。腭裂的診斷唇裂合并腭裂時，往往伴有上牙槽裂開，并繼續(xù)向上向內(nèi)延伸至上腭。在橫切面上，超聲顯示上唇及上牙槽的裂口，裂口起自唇裂處，向內(nèi)上往上牙槽延伸直至上腭筆者通過多年來產(chǎn)后水盆模擬羊膜腔實驗、產(chǎn)前超聲檢查胎兒唇腭部，總結(jié)了一系列胎兒唇腭部超聲檢查方法及檢查切面，胎兒唇腭部的顯示率及唇腭裂的產(chǎn)前超聲檢出率都較滿意，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將這些方法、切面介紹如下：該方法主要采用相互垂直的冠狀切面、矢狀切面和橫切面檢查胎兒顏面部。首先將探頭置于胎兒面部一側(cè)行胎兒面部系列冠狀切面，然后將探頭置于面部正前方，從正前方行正中矢狀切面后向左或向右行一系列矢狀切面，再旋轉(zhuǎn)探頭90o行橫切面檢查，進行顏面部橫切面檢查時，首先應(yīng)以雙眼橫切面為基準切面然后聲束平面平行向下移動，行一系列橫切面檢查，在三個相互垂直的正交切面上相互印證胎兒顏面部是否存在畸形。①鼻唇冠狀切面鼻唇冠狀切面是篩查胎兒唇裂的最重要也是最基本的切面。該切面的獲取方法是：孕婦取仰臥位，探頭置于孕婦腹部掃查宮內(nèi)胎兒。在獲得丘腦水平橫切面后，探頭旋轉(zhuǎn)90°進行冠狀切面掃查，獲得顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的冠狀切面，此時聲束平面平行向顏面部方向逐步移動至只顯示鼻尖、上唇、下唇、下巴時即可獲取鼻唇冠狀切面，在該平面上聲束往背側(cè)稍移動即可能顯示兩側(cè)嘴角。對于熟練的超聲醫(yī)師來說，在判斷胎位及面部方位后，可直接獲取鼻唇冠狀切面。標準鼻唇冠狀切面要求清楚顯示鼻尖、雙側(cè)鼻翼、雙側(cè)鼻孔、鼻柱、上唇皮膚與唇紅、人中、頦部（圖1）。鼻唇冠狀切面圖A.掃查示意圖B.產(chǎn)前超聲鼻唇冠狀切面圖C.鼻唇冠狀切面示意圖LJ.下頜；LL.下唇；UL.上唇；N.鼻；P.人中在這個切面上，可以較好地觀察胎兒上唇皮膚連續(xù)性，中孕期18-28周系統(tǒng)胎兒檢查時鼻、唇的顯示率可達100%。但是，單純鼻唇切面在判斷是否存在Ⅱ度以上唇裂時，有不少的假陽性與假陰性病例，比如臍帶壓迫唇、胎手遮壓唇、子宮壁或胎盤或胎提壓迫唇部使唇受壓變形、人中深、羊水過少等，均可導(dǎo)致唇裂假陰性或假陽性結(jié)果。因此，我們認為，常規(guī)鼻唇冠狀切面只能作為篩查切面，要確診唇裂，還需其他切面如橫切面、矢狀切面等。②面額冠狀切面在顯示鼻唇冠狀切面后，聲束平面略向后移即可獲得此切面，標準的面額切面應(yīng)顯示前額、面頰、眼瞼及眼裂、下巴及兩側(cè)上頜骨額突（圖2）。正常情況下，如無受到體、宮壁或胎盤的擠壓，在此切面上雙側(cè)臉頰應(yīng)對稱，且臉頰回聲平滑，兩側(cè)上頜骨額突對稱，瞼裂、口裂大小適中，下巴回聲可見，下巴與臉頰外緣回聲線連續(xù)平滑。通過此切面可獲得胎兒面部正面輪廓及整體觀，極具“三維”效果。圖2面額冠狀切面A.掃查示意圖B.產(chǎn)前超聲面額冠狀切面圖C.面額冠狀切面示意圖

（2）橫切面顏面部橫切面有雙眼水平橫切面、鼻尖水平橫切面、上牙槽水平橫切面、下牙槽水平橫切面。進行面部橫切面時掃查時，探頭應(yīng)盡可能移向胎兒面部正前方，讓聲束從眼前方垂直進入，以獲得雙眼球橫切面。以雙眼水平橫切面作為基礎(chǔ)切面，聲束平面平行向下頜方向移動，即可依次獲得鼻尖水平橫切面、上牙槽水平橫切面、下牙槽水平橫切面（圖3）。胎兒面部系列橫切面掃查模式圖A.聲束平面經(jīng)過雙眼B.聲束平面經(jīng)過鼻尖C.聲束平面經(jīng)過上牙槽突D.聲束平面經(jīng)過下牙槽突①雙眼水平橫切面雙眼水平橫切面判斷標準：胎兒雙側(cè)眼球及晶體同時顯示、且雙側(cè)眼球大小相等、晶體大小相似（圖4A、B），同時，顯示眼眶骨性強回聲。當(dāng)聲束從面部正前方進入時，可顯示兩塊鼻骨橫切面及鼻骨外側(cè)上頜骨額突橫切面強回聲。因此，當(dāng)懷疑鼻骨缺失時，應(yīng)盡可能讓聲束從胎兒面部正前方進入獲取雙眼水平橫切面。②鼻尖水平橫切面鼻尖水平橫切面顯示雙側(cè)鼻翼對稱、兩個鼻孔、鼻孔底部連續(xù)性完整（圖4C、D）。③上牙槽水平橫切面上牙槽水平橫切面上可顯示上牙槽骨內(nèi)的低回聲乳牙，產(chǎn)前超聲可辯認的乳牙主要為4個乳切牙和2個乳尖牙，乳切牙和乳尖牙交界線代表原發(fā)腭與繼發(fā)腭的融合線（圖4E、F）。④下牙槽水平橫切面可顯示下牙槽骨內(nèi)低回聲乳牙及下頜皮膚，牙槽骨表面呈弧形強回聲，內(nèi)部為排列整齊的低回聲乳牙，左右對稱（圖4G、H）。顏面部橫切面A及B：眼球水平橫切面C及D：鼻尖水平橫切面及示意圖E及F：上牙槽水平橫切面及示意圖G及H：下牙槽水平橫切面及示意圖E，眼球；NB，鼻骨；N.鼻子；ST.上牙槽；P.人中；UL.上唇；LL.下唇；M.下頜骨①顏面部正中矢狀切面在顯示面部的橫切面后，聲束盡可能從胎兒面部正前方進入，此時將探頭旋轉(zhuǎn)90°后可顯示胎兒面部正中矢狀切面。該切面可顯示胎兒面部側(cè)面輪廓線，該輪廓線起伏有序，由突的額、鼻尖、上唇、下唇、下巴及凹的鼻根、鼻底、口裂組成。標準顏面部正中矢狀切面的判斷標準：側(cè)面輪廓線起伏有序，鼻骨與額骨相連接，下頜骨僅為圓點狀強回聲，鼻尖顯示的同時只顯示鼻柱，而不能顯示鼻孔，同時顯示額部而非眼眶回聲（圖5）。圖5顏面部正中矢狀切面圖A.掃查示意圖B.顏面部正中矢狀切面產(chǎn)前超聲圖C.顏面部正中矢狀切面示意圖N.鼻；UL.上唇；LL.下唇；HP.硬腭；SP.軟腭；T.舌；NB.鼻骨

②旁正中矢狀切面旁正中矢狀切面是在正中矢狀切面的基礎(chǔ)上，聲束平面向左或右平行移動獲得。該切面上可顯示胎兒額部及額骨、眼眶、眼球、晶體、顴骨、面頰、上頜骨、下頜骨等結(jié)構(gòu)（圖6）。顏面部旁正中矢狀切面圖A.掃查示意圖，B.顏面部旁正中矢狀切面產(chǎn)前超聲圖，C.顏面部旁正中矢狀切面示意圖特殊切面法正常情況下，上述常規(guī)切面上難以顯示并觀察繼發(fā)腭，主要是因為前方的牙槽突聲影的遮擋。但筆者通過設(shè)計系列特殊切面避免了牙槽骨聲影的影響，可較好地顯示腭回聲。這些特殊切面主要是通過經(jīng)頜下三角、下頜及下唇、梨狀孔、面頰探查，聲束通過口底軟組織或下唇或鼻背或面頰這些軟組織達腭，進而避開牙槽骨聲影影響顯示腭的直接聲像。但這些特殊切面的獲得，對胎兒體位要求較高，如果胎兒體位達不到要求，在宮內(nèi)獲得這些切面較困難。（1）經(jīng)頜下三角冠狀掃查通過對引產(chǎn)胎兒尸體水盆模擬羊膜腔檢查發(fā)現(xiàn)探頭置于頜下三角，聲束指向頭頂部，聲束經(jīng)頜下三角、舌、口腔而達腭，中間避免了牙槽骨聲影影響，從而獲得清晰的硬腭與軟腭冠狀及矢狀切面（圖7）。但產(chǎn)前超聲檢查獲取經(jīng)頜下三角切面需在胎兒頭部處于過度仰伸位時，才能較好獲取，因此產(chǎn)前常規(guī)超聲篩查時此切面顯示率不高。圖7引產(chǎn)胎兒尸體超聲經(jīng)頜下三角硬腭冠狀切面圖A.掃查示意圖B.硬腭冠狀切面，（硬腭后份，相當(dāng)于腭骨水平部）C.硬腭冠狀切面（硬腭前份，相當(dāng)于上頜骨腭突部分）T.舌；P.硬腭（2）經(jīng)下唇或下頜斜矢狀和斜冠狀面掃查通過對引產(chǎn)胎兒尸體水盆模擬羊膜腔檢查發(fā)現(xiàn)在胎兒仰臥位時，聲束可經(jīng)胎兒下唇或下頜斜向后上掃描（圖8），聲束經(jīng)口裂指向胎兒后枕部，也避免了牙槽骨聲影的影響，亦可顯示硬腭及軟腭的矢狀切面和冠狀切面（圖9）。產(chǎn)前超聲檢查時，胎兒面部朝向孕婦腹前壁時，可用該法獲取硬腭及軟腭的矢狀與冠狀切面來評價硬腭及軟腭的連續(xù)性。圖8經(jīng)下唇或下頜掃查示意圖A.經(jīng)下唇或下頜斜矢狀切面掃查；B.經(jīng)下唇或下頜斜冠狀切面掃查

圖9經(jīng)下唇或下頜腭斜冠狀切面及示意圖A、B：硬腭前份斜冠狀切面及示意圖。C、D：硬腭后份斜冠狀切面及示意圖。E、F：軟腭斜冠狀切面及示意圖。ST.牙槽骨；SM.上頜骨；HP.硬腭；LM.下頜；NC.鼻腔；SP.軟腭；CH，鼻后孔

（3）經(jīng)梨狀孔掃查在獲取雙眼水平橫切面后，聲束平面向胎兒尾側(cè)偏轉(zhuǎn)，經(jīng)梨狀孔斜向后下方掃查，亦可顯示胎兒硬腭斜冠狀切面。正常情況下，梨狀孔底邊為腭強回聲，后方為腭強回聲聲影遮擋不能顯示口腔內(nèi)舌的回聲（圖10）。圖10經(jīng)犁狀孔斜冠狀切面A.經(jīng)