組合式血液凈化-危重癥救治的發(fā)展方向(危重癥)

血液吸附的應用組合式血液凈化治療——危重癥救治的發(fā)展方向目錄頁Part

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2血液凈化概述危重癥領(lǐng)域應用溶質(zhì)從高濃度處向低濃度處運動。在跨膜壓作用下，通過半透膜等滲排出溶劑和溶質(zhì)。去除廢棄部分，以正常成分替代。溶質(zhì)分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結(jié)合。血液凈化核心技術(shù)

經(jīng)過透析液除去患者血液中液體(脫水)的方法.。

彌散對流置換吸附超濾一、血液凈化概述血液凈化概述血液吸附分類按照吸附材料分類目標物質(zhì)

HA系列吸附樹脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒一、血液凈化概述血液凈化概述

吸附能力強，比表面積900~1300（m2/g）接枝技術(shù)相對特異性吸附分級多層次活化，增加吸附位點，提高吸附率生物包膜使吸附劑具有良好的生物相容性調(diào)整樹脂的吸附性能理想的吸附性能：清除中分子與脂溶性、環(huán)狀溶質(zhì)，最大的毒素吸收能力。對機體的血液成分影響最小。一、血液凈化概述血液凈化概述正文尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓重癥肝炎，特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥反應綜合征急性藥物或毒物中毒銀屑病或其它自身免疫性疾病其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等——《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》一、血液凈化概述血液凈化概述目錄頁Part

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2血液凈化概述危重癥科室應用血液吸附在危重癥

的應用二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文臨床表現(xiàn)CARSSIRS促炎抗炎TNF-α,IL-1IL-8,PAFIL-10,TGF-?IL-4炎癥介質(zhì)失衡CARS:代償性抗炎癥反應綜合征糾正炎性介質(zhì)失衡是治療SIRS、CARS、Sepsis的重要環(huán)節(jié)!炎癥介質(zhì)失衡:MODS的中心環(huán)節(jié)多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內(nèi)毒素單核/巨噬細胞炎性介質(zhì)激活中性粒細胞，損傷內(nèi)皮細胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機制紊亂細胞凋亡組織細胞損傷糾正炎性介質(zhì)失衡是治療MODS重要環(huán)節(jié)HP與SIRS和MODS炎性介質(zhì)是導致全身炎性反應綜合征(SIRS)的危險因素，SIRS是發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎(chǔ)血液灌流可吸附內(nèi)毒素，細胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等緩解膿毒血癥許多研究已證實，HP聯(lián)合HD、CRRT或單獨應用HP治療SIRS、膿毒血癥、心肺旁路等安全有效二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文拮抗、調(diào)節(jié)或者清除細胞因子拮抗或清除內(nèi)毒素清除氧自由基治療機理二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文HP單用1.單泵2.透析機聯(lián)用CRRT優(yōu)點：1.血液動力學穩(wěn)定2.提供充分的營養(yǎng)支持3.保持水電平衡治療模式CRRT+HPCRRT缺點：溶質(zhì)清除不確切[1]1.SchetzM.Removalofcytokinesinsepticpatientsusingcontinuousveno-venoushemodiafiltration.CritCare,1993,21(4):522-6.

二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文CRRT+HP:更高的溶質(zhì)清除率更高超濾量更高膜截留分子量通透性(+)對流(+)GrootendorstAFetal,1992BellomoRetal,1998LeeseTetal.1987BerlotGetal.1997采用吸附聯(lián)合治療吸附RoncoCetal.1999TettaCetal.2001途徑:123HA330樹脂血液灌流的臨床證據(jù)二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文HA330顯著降低SAP死亡率TangY,

ZhangL,

FuP,etal.Hemoperfusionpluscontinuousveno-venoushemofiltrationinapregnantwomanwithsevereacutepancreatitis:acasereport.Int

Urol

Nephrol,2012,44(3):987-90.非腎病領(lǐng)域應用正文HA330顯著降低SAP死亡率HA330顯著降低SAP死亡率體溫呼吸張遠超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率心率APACHEⅡ評分張遠超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率TNF-αIL-6張遠超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率IL-8TG張遠超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.HA330顯著降低SAP死亡率張遠超,喻莉,耿峰,等.血液灌流聯(lián)合血液濾過治療高脂血癥性胰腺炎的效果觀察.中華肝膽外科雜志,2014,20(4)274-276.結(jié)論：血液灌流聯(lián)合CVVH比CVVH能更有效清除甘油三酯及炎性介質(zhì)，提高生存率，有望成為高脂血癥性胰腺炎重要的輔助治療措施。HA330治療SAP的雙重作用+調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)IF降低血脂TC、TG

改善癥狀，降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子危重癥領(lǐng)域應用正文1、采用前瞻性、隨機對照實驗方法;2、實驗組（24例）：HP+CVVH

對照組（21例）：CVVH實驗組將灌流器串于濾器后面進行2h治療后拆除HP，繼續(xù)CVVH治療，每24h后再行HP，重復進行至少3次。

CVVH治療：采用金寶公司Prismaflex床旁血液凈化器及AN69濾器，持續(xù)治療至少3天，至少每24小時更換濾器一次；血流速150－200ml/min，置換液量3000ml/h。

HP治療：采用珠海健帆公司的HA330血液灌流器,血流速150－200ml/min。治療方案二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文

實驗組

對照組兩組患者腎功能恢復時間唐怡,張凌,等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析.西部醫(yī)學,２012,24(2):233-235,238.7.4±5.425.5±15.7正文TNF-α和IL-1治療組72h后，TNF-α,IL-1顯著下降。pg/mL二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文CVVH具有血流動力學穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、加快急性腎衰竭的恢復、清除炎癥介質(zhì)、改

善組織氧代謝、提供充分的營養(yǎng)支持、保持水電平衡等特點。CVVH對于炎性介質(zhì)的清除具有一定的局限性（介質(zhì)分子量、分子構(gòu)型、電荷、親水性、疏水性、疏水性、蛋白結(jié)合率、急性時相反應和受體的特點的影響；同時還受連續(xù)性血液凈化方式，包式，包括濾器的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力和治療劑量等因素制約）。HP清除炎癥介質(zhì)，改變炎性反應過程，改善臨床預后；清除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反應癥反應；改善各臟器功能；調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)：改善單核細胞功能和重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)態(tài)。HP其非選擇性清除炎癥介質(zhì)的作用，阻斷了細胞因子的級聯(lián)放大反應，最終減輕組織器官的損管的損傷。治療后血清炎癥因子的水平未發(fā)生進一步顯著升高，提示ＣVVH及ＨP的聯(lián)合使用合使用可能阻止炎癥因子的瀑布式釋放。血液入口血漿濾過器血液透析濾過器血液出口HA330透析液透析液出口入口全血經(jīng)血漿過濾器后濾出血漿，經(jīng)吸附柱后與血細胞混合，再經(jīng)血液濾過器經(jīng)血液透析后返回體內(nèi)。TettaCetal.KidneyInt1998中國式CPFAHP在CPFA的應用配對血漿濾過吸附治療多器官功能障礙綜合征患者對單核細胞功能影響的研究基線資料coupledplasmafiltrationadsorption，CPFA二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.兩組對照治療方法CPFA治療流程圖HVHF治療流程圖PF2000N血漿分離器，F(xiàn)6透析器吸附器為HA330AV600血濾器置換液流率6L／h二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA、HVHF對患者單核細胞數(shù)量及表達HLA-DR的影響治療前患者單核細胞HLA-DR表達較正常明顯低CPFA治療后，單核細胞比例無明顯變化，但單核細胞HLA-DR的陽性率明顯上升。HVHF治療后．單核細胞比例及其HLA-DR的陽性率均未有顯著意義的改變(P>0．05)。二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:有效清除炎癥介質(zhì)血清細胞因子下降率（%）血清細胞因子下降率（%）CPFA、HVHF裝置罐前-裝置后測得值／罐前測得值X100％為經(jīng)過裝置的下降率CPFAHVHFH-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.CPFA:有效調(diào)節(jié)炎癥平衡sTNFR2/TNF-α(ng/pg)IL-1Ra/IL-1βCPFA治療時間CPFA治療時間H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.n=7P=0.027P=0.031CPFA:有效改善MODS多種指標APACHEII評分CPFA治療時間CPFA治療時間CPFA治療時間CPFA治療時間MAP(mmHg)體溫（°C）PaO2/FiO2n=7P<0.05H-JMAO,SYU,etal.EffectsofcoupledplasmafiltrationadsorptiononimmunefunctionofpatientswithmultipleorgandysfunctionsyndromeTheInternationalJournalofArtificialOrgans,2009,1:31-38.P<0.05P<0.05P<0.05結(jié)論炎性介質(zhì)清除主要靠吸附，對流清除僅占很小部分，即使有吸附作用AN69膜，吸附作用很快飽和抑炎因子濃度小幅升高，抑炎/促炎比值升高促進新平衡（削峰平谷）CPFA治療不僅局限于對于炎性介質(zhì)的清除，更重要的是調(diào)節(jié)細胞因子網(wǎng)絡(luò)的作用和調(diào)節(jié)機體免疫功能二、危重癥領(lǐng)域應用危重癥領(lǐng)域應用正文膿毒血癥、重癥感染重癥肝病急性胰腺炎嚴重燒傷SIRS、CARS、MODSHA330應用范圍急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)血液吸附在人工肝的應用二、非腎病領(lǐng)域應用非腎病領(lǐng)域應用正文硫醇中分子物質(zhì)氨膽紅素γ-氨基丁酸短鏈脂肪酸酚芳香族氨基酸內(nèi)毒素炎癥因子自由基非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用人工肝肝移植內(nèi)科綜合治療非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用又稱物理型，主要通過物理、化學或機械的方法進行治療。主要功能以解毒為主，部分兼有補充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用。目前非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術(shù)。將生物部分如同種及異種肝細胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過該裝置進行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化。是人工肝的發(fā)展方向。由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)。人工肝非生物型生物型混合型非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用內(nèi)毒素TNF-αIL-6芳香族氨基酸氨硫醇膽紅素非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用

吸附劑樹脂自身帶有正電性的基團，而血漿中膽紅素分子結(jié)構(gòu)中的兩個外展羧基在血液弱堿性環(huán)境顯負電性，兩者靜電結(jié)合，

對膽紅素產(chǎn)生選擇性吸附。①膽紅素分子結(jié)構(gòu)中親脂性基團與吸附樹脂骨架具有親和力，從而加強了吸附樹脂對膽紅素的吸附能力。

吸附樹脂具有針對目標物質(zhì)的特定的網(wǎng)絡(luò)孔徑，從而對膽紅素

產(chǎn)生相對特異性吸附。②③吸附原理非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用HA330-Ⅱ血液灌流器臨床好轉(zhuǎn)率血氨內(nèi)毒素TNF-αIL-6硫醇1.HA樹脂血液灌流治療重型肝炎40例.世界華人消化雜志2008,16(22):2533-2536.2.

HA型血液灌流器治療慢性重型肝炎的初步觀察.中國血液凈化2002,1(1):51-52.3.HA血液灌流及血漿置換治療急性亞急性重型肝炎.中國血液凈化2002,1(12):53-54.4.序貫應用血漿置換聯(lián)合血漿灌流治療肝衰竭的臨床觀察.昆明醫(yī)學院學報2010，(3)：75-78.非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用治標特異吸附迅速降低膽紅素治本

廣譜吸附氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、內(nèi)毒素、IL-6、TNF-α標本兼治非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)DoublePlasmaMolecularAdsorptionSystemDPMAS非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用

分離血漿后，將分離出的血漿依次送入BS330膽紅素吸附柱、HA330-II型血液灌流器進行雙重吸附后再回入人體。非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用DPMAS治療模式Aclinicalstudyonthetreatmentofseverehepatitisbyacombinedartificialliver《組合型人工肝治療重型肝炎臨床研究》DPMAS相關(guān)文獻探討組合型人工肝DPMAS治療重型肝炎的有效性和安全性研究目的

浙醫(yī)一院、西京醫(yī)院傳染科10例重型肝炎患者研究對象非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用治療模式：

HA330-Ⅱ血液灌流器與BS膽紅素血漿吸附器聯(lián)合進行雙重血漿分子吸附（DPMAS)。非腎病領(lǐng)域應用正文二、非腎病領(lǐng)域應用經(jīng)DPMAS組合型人工肝治療后，8例患者癥狀體征明顯