臨床睪丸扭轉(zhuǎn)疾病病理、分型、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療要點及總結(jié)

臨床睪丸扭轉(zhuǎn)疾病病理、分型、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療要點及總結(jié)睪丸扭轉(zhuǎn)指精索發(fā)生扭轉(zhuǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致精索無法供血于睪丸，從而進(jìn)一步引起睪丸損傷或壞死的疾病，常見于兒童和青少年，是兒童泌尿外科常見急癥。分型睪丸扭轉(zhuǎn)分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型（見圖1），前者多見，后者只見于胎兒期前或出生后早期。發(fā)病機(jī)制（1）鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)的原因主要是精索后外側(cè)膜沒有固定點，因此睪丸在鞘膜內(nèi)容易旋轉(zhuǎn)。（2）鞘膜外扭轉(zhuǎn)的原因主要是睪丸引帶在睪丸下降過程中引起鞘膜發(fā)生扭轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)具有多樣性，常見的典型癥狀為患側(cè)睪丸疼痛、陰囊紅腫疼痛，常在睡眠時或劇烈運動后發(fā)生，伴或不伴發(fā)熱。體格檢查患側(cè)陰囊皮膚發(fā)紅、水腫，睪丸腫大，伴有明顯觸痛，睪丸位置抬高，提睪反射消失，甚至可達(dá)腹股溝外環(huán)處而致患側(cè)陰囊空虛。但臨床上有部分患兒因非陰囊首發(fā)癥狀而就診，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等不典型癥狀，易造成誤診，如不能早期診斷和治療，容易導(dǎo)致睪丸壞死。實驗室檢查彩色多普勒超聲檢查對兒童睪丸扭轉(zhuǎn)具有較高的診斷價值。睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲檢查重點是觀察睪丸血供，表現(xiàn)為睪丸實質(zhì)內(nèi)無血流信號，或者較健側(cè)血流明顯減少，睪丸周圍血流在急性期減少或者消失，但在后期可以增多，代表缺血壞死周圍的組織反應(yīng)。如患側(cè)睪丸動脈血流信號尚存，動脈血流頻譜為低速低阻型，則為挽救睪丸的關(guān)鍵時刻。同時，超聲探查精索走行也很重要，沿著外環(huán)口向下至睪丸上方檢查精索走行，發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)也可以協(xié)助診斷。診斷根據(jù)患側(cè)睪丸疼痛，體格檢查患側(cè)陰囊皮膚發(fā)紅、水腫，睪丸腫大，伴有明顯觸痛，結(jié)合彩色多普勒超聲結(jié)果可以明確診斷。鑒別診斷（1）睪丸炎：急性期睪丸充血腫脹，實質(zhì)內(nèi)可有局部壞死，嚴(yán)重時局部膿腫形成甚至整個睪丸化膿或梗死。（2）附睪炎：是陰囊內(nèi)最常見的感染性疾病，也是急性陰囊痛的主要原因，常繼發(fā)于后尿路感染，也可以通過血行和淋巴徑路感染。附睪炎多從附睪尾部開始，蔓延至體部和頭部，侵及睪丸時引起附睪-睪丸炎，感染可繼續(xù)發(fā)展成附睪膿腫。（3）睪丸附件扭轉(zhuǎn)：睪丸附件扭轉(zhuǎn)時表現(xiàn)為睪丸與附睪頭之間或者二者旁不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，體檢時睪丸有局限的明顯壓痛點，而睪丸扭轉(zhuǎn)時表現(xiàn)為睪丸上方強(qiáng)回聲團(tuán)塊，且要大得多。超聲檢查，附件扭轉(zhuǎn)時睪丸、附睪血流輕度增多，睪丸扭轉(zhuǎn)時血流減少或消失，是兩者最主要的鑒別點，睪丸扭轉(zhuǎn)時附睪頭顯示不清。（4）嵌頓性腹股溝疝：主要通過超聲鑒別，睪丸的鞘膜外型扭轉(zhuǎn)常在腹股溝區(qū)形成強(qiáng)回聲包塊，與腹股溝疝有相似之處，但后者內(nèi)可見腸管，且與腹腔相通，屏氣可見包塊位置下移。而睪丸扭轉(zhuǎn)與腹腔不相通，包塊位置不受呼吸的影響。需要注意的是，對于腹股溝區(qū)包塊就診的患兒，若誤診為嵌頓性腹股溝疝，而未考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，貿(mào)然行手法復(fù)位可能有一定的風(fēng)險，且延誤治療。（5）IgA血管炎：既往稱過敏性紫癜，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、消化道出血及紫癜性腎炎為主要臨床表現(xiàn)。過敏性紫癜也可并發(fā)睪丸腫痛，但無感染跡象，且往往雙下肢有典型的紫癜樣皮疹，結(jié)合尿常規(guī)（鏡下血尿）、關(guān)節(jié)痛或腹痛的臨床表現(xiàn)，與睪丸扭轉(zhuǎn)不難鑒別。（6）急性闌尾炎：典型臨床表現(xiàn)為病初臍周疼痛，之后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱等感染中毒癥狀，體格檢查右下腹固定壓痛，麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛，雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，無腫大，無觸痛，雙側(cè)陰囊無紅腫。超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫可與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。治療睪丸扭轉(zhuǎn)的治療預(yù)后與扭轉(zhuǎn)的持續(xù)時間和程度密切相關(guān)，因此，一旦懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)，第一時間的復(fù)位、急診手術(shù)探查至關(guān)重要。（1）手術(shù)探查：在癥狀出現(xiàn)后24小時內(nèi)對所有睪丸扭轉(zhuǎn)均應(yīng)進(jìn)行緊急手術(shù)探查，力爭在出現(xiàn)癥狀6小時內(nèi)完成手術(shù)，即使對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷有懷疑時，也應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)探查。保留或切除患側(cè)睪丸決定取決于術(shù)中對睪丸功能的評估，若經(jīng)過復(fù)位及溫鹽水浸泡后，睪丸仍呈現(xiàn)沒有血運狀態(tài)，證實已經(jīng)發(fā)生不可逆的睪丸壞死，則必須切除，同時固定對側(cè)睪丸；若睪丸血運恢復(fù)，則予保留睪丸，但可能最終仍然出現(xiàn)睪丸萎縮。由于睪丸扭轉(zhuǎn)后產(chǎn)生的損害是不可逆的，缺血時間越長，睪丸損傷越大，故對于睪丸扭轉(zhuǎn)的患兒，及時的救治才能為保留睪丸爭取機(jī)會。（2）手法復(fù)位：手法復(fù)位的成功率并不可靠，無論手法復(fù)位成功與否，均需要急診手術(shù)探查。手法復(fù)位可以在確診后等待手術(shù)前試行，為盡可能挽救睪丸贏得時間，但手法復(fù)位前需判斷精索扭轉(zhuǎn)方向是順時針還是逆時針?？偨Y(jié)（1）睪丸扭轉(zhuǎn)患兒的睪丸疼痛可放射到腹股溝或下腹部，部分患兒可能以腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀就診，故對于急性起病，腹痛或者嘔吐的兒童和青少年也要警惕睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，注意仔細(xì)查體，避免誤診和漏診。（