腫瘤放射治療反應(yīng)及處理

腫瘤放射治療反應(yīng)及處理

概念：腫瘤放射治療是通過放射線的電離輻射作用對良惡性腫瘤治療的一門臨床學(xué)科。一般多用惡性腫瘤。(高能X射線、γ射線、電子線)歷史自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線以來人們用放射線治療腫瘤，目前已有100余年歷史。據(jù)統(tǒng)計約60-70%患者在治療不同時期接受放射治療。放射線殺滅腫瘤的依據(jù)：放射線進(jìn)入人體后所產(chǎn)生的電離輻射通過直接或間接作用可以引起一系列生物學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞的損傷和死亡。DNA鏈斷裂正常組織和腫瘤組織對放射線作用存在著不同的修復(fù)能力，正常組織的修復(fù)能力明顯強(qiáng)于腫瘤，因此通過分次放療利用正常組織和腫瘤細(xì)胞對放射線修復(fù)能力的差異，可以達(dá)到提高腫瘤殺滅和降低正常組織放射損傷的治療增益效果。原則放射反應(yīng)是允許的、也是難免的。如鼻咽癌放療中的咽痛，放療后的口干；肺癌放療后的肺纖維變等，放射損傷是不允許的。尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等．嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命。放射反應(yīng)與放射損傷原則上的區(qū)別是前者“基本上”可修復(fù)或不嚴(yán)重影響功能，后者則多不能修復(fù)。因此，放療中應(yīng)盡量減輕放射反應(yīng)，避免放射損傷。放射性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷機(jī)理放射線直接對神經(jīng)細(xì)胞作用，損傷膠質(zhì)細(xì)胞和其他神經(jīng)元微血管反應(yīng)：引起進(jìn)行性閉塞性血管病變，造成繼發(fā)性缺血性梗死。變態(tài)反應(yīng)1、即時反應(yīng)放射可導(dǎo)致腦脊髓一時性充血、水腫，可加重顱內(nèi)、椎管內(nèi)高壓。一般在放療開始階段(初3—4次)發(fā)生，為避免或減輕這種反應(yīng)，在放療開始階段可同時應(yīng)用脫水劑，腎上腺皮質(zhì)激素及利尿劑。2．早發(fā)性延遲反應(yīng)有些人在放療后數(shù)周至3—4月可出現(xiàn)CNS癥狀和體征，表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白稍增高．有時有低熱。不作處理，2周左右亦能自愈。用皮質(zhì)激素治療有效，不要誤為腫瘤復(fù)發(fā)而急于再次手術(shù)。3．晚發(fā)性延遲反應(yīng)在放療后數(shù)月至數(shù)年內(nèi)可發(fā)生放射性腦壞死、放射性脊髓炎。一般在常規(guī)分割放射下極少發(fā)生效射性腦壞死和放射性脊髓炎。放射性腦壞死有時很難與腫瘤復(fù)發(fā)鑒別。臨床表現(xiàn)為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥，治療主要是大劑量皮質(zhì)激素，維生素c和B，能量合劑和脫水劑．必要時手術(shù)探查(切除或減壓)。皮膚損傷可分急性和慢性兩類急性反應(yīng)分為三度：(1)I度－干性皮炎：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)充血，潮紅，有燒灼和刺癢的感覺。最后可逐漸變成暗紅，表皮脫屑。(2)Ⅱ度－濕性皮炎：充血，水腫、水泡形成，發(fā)生糜爛，有滲出液。(3)III度－放射性潰瘍：表現(xiàn)為灰白色壞死組織覆蓋，邊界清楚，底部較光，呈火山口型凹陷或痂下潰瘍，有劇痛。慢性反應(yīng)治療后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)的反應(yīng)。表皮萎縮變薄，淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，有時有色素沉著、脫屑、皮膚搔癢，易受損饋破。?？珊喜⒏腥荆l(fā)生放射性蜂窩組織炎，有高熱、局部紅腫熱痛，應(yīng)用抗菌素后多可抑制，但易復(fù)發(fā)。晚期放射性潰瘍，由慢性放射性皮炎進(jìn)一步發(fā)展或由早期放射性損傷糜爛未愈而轉(zhuǎn)歸而成，潰瘍可向深部組織發(fā)展，甚至累及骨組織，并發(fā)壞死性骨髓炎皮膚反應(yīng)和損傷的處理原則干性反應(yīng)可不必處理，濕性反應(yīng)輕者可涂冰片蛋清或蛋黃油，防止感染，一般在兩星期后即能愈合。放射性潰瘍愈合較困難，面積小的可用VitB12或中藥外敷，對嚴(yán)重感染創(chuàng)面作細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗茵素濕敷，反復(fù)換藥，對壞死纖維組織可用彈性酶軟膏去除，有利于控制感染，促進(jìn)肉芽生長和愈合。同時可采用VitB12肌肉注射。放射性潰瘍藥物治療無效為了縮短療程、防止惡變可采用手術(shù)治療。手術(shù)以切除皮損，按局部創(chuàng)面情況選擇不同的覆蓋創(chuàng)面的修復(fù)方法，如皮片移植、皮瓣修復(fù)等方法。放射治療時的注意事項(1)保持皮膚干燥、清潔。一旦出現(xiàn)濕性反應(yīng)，可外用利福平。(2)避免理化刺激，放療中禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激的藥膏，避免烈日曝曬和嚴(yán)寒冷凍，不要剃須．衣領(lǐng)要軟。(3)禁忌搔抓、按摩，避免外傷口咽粘膜損傷：一般在放療后2—3周最嚴(yán)重，以后可自行緩解，表現(xiàn)為充血－白點(diǎn)－融合成片一淺表潰瘍，有偽膜。有口腔痛，咽部不適或疼痛，吞咽疼痛和聲音嘶啞等。患處充血水腫伴糜爛或潰瘍等。急性粘膜損傷的RTOG分級：0級：無變化；1級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物或有中度疼痛，需止痛藥；3級：融合的纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍，出血，壞死。處理：放療中囑病人戒煙酒，避免吃過熱、過夜及刺激性食物，鼓勵進(jìn)食溫涼半流質(zhì)高蛋白飲食，保持口腔清潔。反應(yīng)明顯時，可服清熱解毒藥、消炎止痛藥，含漱劑，含片，局部抗炎劑噴涂等處理。①含漱劑：益口，洗必泰含漱劑，5％碳酸氫鈉溶液漱口。②口腔局部止痛消炎藥物：華素片，百多邦。③預(yù)防真菌感染：制霉菌素20#+碳酸氫鈉20#+NS250ml。一旦口腔炎或口腔潰瘍發(fā)生，首先應(yīng)判斷是否為念珠菌感染（偶爾為單純皰疹病毒引起），針對它們有特異且有效的治療方法。④局部消炎減輕水腫：地米10mg+5%利多卡因20ml+慶大24萬u+NS500ml。⑤重組人表皮生長因子（rhEGF）:金因肽,貝復(fù)劑局部用，促進(jìn)潰瘍愈合。⑥3級反應(yīng)者：局部用藥+抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素。4級反應(yīng)者暫停放療，抗炎，補(bǔ)液，清熱解毒中藥處理。唾液腺10Gy左右就可使涎腺分泌功能抑制，唾液成分發(fā)生變化(pH值降低)。＞40Gy則分泌功能完全抑制，且不易恢復(fù)。因此，放療中因盡量保護(hù)部分唾液腺?？诟缮嘣胝呖捎弥胁菟幹委?。也可用催涎劑舒雅樂(sialor)。1、氣管及支氣管炎放療中及放療后可有刺激性干咳，程度不等。輕者口服止咳藥物，重者給予抗炎藥物靜滴，同時給止咳藥物。反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停放療。2．放射性喉水腫主要表現(xiàn)：咳嗽，聲嘶，咽痛，呼吸困難。對癥處理及藥物治療：應(yīng)用止咳鎮(zhèn)痛藥物；抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素；金因肽,貝復(fù)劑；地米10mg+慶大24萬u+NS250ml霧化吸入；嚴(yán)重者停放療，氣管切開，對癥支持，抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素+能量合劑。喉癌治療時不可避免，但以后可消退。有軟骨受侵、感染時可加重，給抗炎和激素治療后6月，仍有喉水腫者，應(yīng)考慮腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。食管當(dāng)腫瘤劑量達(dá)10～20Gy/1～2周時，放射野內(nèi)的食管粘膜可發(fā)生充血水腫，臨床表現(xiàn)為吞咽時胸骨后疼痛，可見少量吐血，吞咽困難加重，可不做處理；當(dāng)腫瘤劑量達(dá)30～40Gy/3～4周時，食管粘膜充血進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為局部疼痛或胸骨后燒灼感，進(jìn)食時明顯。此時應(yīng)向患者解釋，此反應(yīng)為放療的必然過程，不是病情的加重。囑其進(jìn)食流質(zhì)，食物不要過熱。輕者可多飲水，或慶大霉素口服；重者給予抗炎藥物靜滴。必要時可給予止痛鎮(zhèn)靜劑。疼痛厲害時，飯前可含咽2％利多卡因液。劇烈疼痛者可暫停放療。肺放射性肺損傷是在肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或其他縱隔、胸壁的惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應(yīng)，分為急性和慢性兩個階段。急性放射性肺炎是以滲出為主，一般在放療3-4周時出現(xiàn)，嚴(yán)重的2-3周就可以出現(xiàn)常見的癥狀是刺激性干咳，可能有低熱、盜汗及呼吸困難。治療主要是用大劑量皮質(zhì)激素、抗生素和吸氧等。慢性放射性肺纖維化，一般在放療結(jié)束后6個月左右，表現(xiàn)為持續(xù)性、刺激性干咳及肺功能減退，可持續(xù)多年。治療主要是消炎、止咳祛痰及大劑量維生素支持治療，對重癥者則要加用皮質(zhì)激素和抗菌素、吸氧等措施。慢性氣管炎、肺氣腫者易發(fā)生。療前或放療中并用化療藥物如博萊霉素、環(huán)磷酰膠、阿霉素、絲裂霉素等易發(fā)生。臨床表現(xiàn)：1.輕者無癥狀，多數(shù)于放射治療后２～３月出現(xiàn)癥狀。個別于停止放射治療后半年始出現(xiàn)癥狀。常見的癥狀：刺激性干咳；氣促，活動后加??；胸痛；伴或不伴有發(fā)熱，以低熱為多；重癥者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺。2.檢查肺部多數(shù)無陽性體征。當(dāng)出現(xiàn)廣泛肺纖維化時，肺泡呼吸音普遍減弱，可聞及捻發(fā)音。如繼發(fā)細(xì)菌感染，可聞及干、濕性羅音。偶有胸膜摩擦音。伴發(fā)肺心病時，可有右心衰竭體征。②診斷依據(jù)：1.放射治療史。2.干性嗆咳、進(jìn)行性氣急及肺部的Velcro羅音具有特征性。3.胸部Ｘ線檢查可見肺部炎癥或纖維化表現(xiàn)。多于停止放射治療一個月后出現(xiàn)。急性期表現(xiàn)為在照射肺野出現(xiàn)片狀或溶合成大片、致密的模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀陰影，與支氣管肺炎或肺水腫極為相似。慢性期表現(xiàn)為肺纖維化，呈網(wǎng)狀，條索狀或團(tuán)塊狀收縮陰影，主要分布于肺門或縱隔兩側(cè)及其他放射肺野。由于肺纖維收縮，氣管、心臟向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈抬高，正常肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。發(fā)生肺動脈高壓時，表現(xiàn)為肺動脈段突出或右心肥大。常有胸腔積液征。治療原則：1.腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥。2.高濃度氧療以改善低氧血癥。3.適當(dāng)應(yīng)用抗生素以預(yù)防繼發(fā)感染。用藥原則：1.一般放射性肺炎患者可選用口服強(qiáng)的松或地塞米松。2.重癥者靜滴地塞米松。3.合并肺部感染時，加用抗生素。心肌損害輻射引起心臟損害最顯著持征是心包積液。主要表現(xiàn)為胸痛，胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及心電圖異常。慢性心包積液常伴呼吸困難、肝臟腫大，主要治療是對癥和支持療法、皮質(zhì)激素應(yīng)用、心包穿刺或心包切除。尚可發(fā)生放射性心肌炎、冠狀動脈粥佯硬化等變化。心臟損傷的劑量閾值為45—50Gy。因此，在肺癌放療時應(yīng)盡量減少心臟的照射量胃急性放射性胃炎：易發(fā)生在上腹部放療時。臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲減退。發(fā)生急性放射性胃炎時應(yīng)避免刺激性食物，服用維生素B6，，解痙止吐藥可緩解。腸道、盆腔急性放射性腸炎：易發(fā)生在腹部照射時，以惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉為主，偶有出血、小腸梗阻、穿孔或瘺管形成。放射劑量>500cGy，乙狀結(jié)腸最易受損傷，可出現(xiàn)腹痛、里急后重及便血等。肛門粘膜及肛門周圍皮膚對放射線敏感，易局部滲出、糜爛及繼發(fā)感染。治療：①腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá)②乳酸桿菌制劑麗珠腸樂③并發(fā)腸道感染可選用氟哌酸/黃連素/新霉素④急性放射性直腸炎保留灌腸：思密達(dá)3g+腎上腺素0.5mg+氫化可的松100mg+VitB12500ug+NS30ml盆腔纖維化：可引起循環(huán)障礙造成下肢水腫，壓迫神經(jīng)引起疼痛。宮旁組織纖維化可導(dǎo)致輸尿管狹窄，并引起腎盂積水甚至腎功能障礙。放射性膀胱炎：較直腸反應(yīng)出現(xiàn)為遲，多在放療后1—6月發(fā)生，持續(xù)時間較長，主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛及血尿。治療以抗炎及止血為原則，嚴(yán)重血尿者可用稀釋的福爾馬林溶液作膀胱灌注。嚴(yán)重者可發(fā)生膀胱攣縮，膀胱壁高度增厚