危重癥病情判斷課件

危重癥病情判斷03/18/2024危重癥病情判斷本講內(nèi)容概念評判性思維的應(yīng)用危重癥病情監(jiān)測危重患者的評估與觀察記錄6/10/2024危重癥病情判斷一、概念6/10/2024危重癥病情判斷危重癥：一般是指病（傷）情嚴(yán)重、短時間內(nèi)可能發(fā)生生命危險的病癥一個或多個器官（特別是呼吸和心血管系統(tǒng)）功能不全或衰竭6/10/2024危重癥病情判斷潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆娨恍┎∪?，表面上看病情不是很重，但若不及時進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱之為“潛在危重病”。6/10/2024危重癥病情判斷全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecriticalCare)

:英國于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。6/10/2024危重癥病情判斷二、評判性思維的應(yīng)用6/10/2024危重癥病情判斷評判性思維的發(fā)展評判性思維（CriticalThinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評判性思維開始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國護(hù)理聯(lián)明（thenationalLeagueforNursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項重要指標(biāo)。6/10/2024危重癥病情判斷評判性思維的概念運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對臨床復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面反思、推理：獨立的分析、判斷、評價、演繹、歸

納的能力決策：“相信什么”和“做什么”6/10/2024危重癥病情判斷為什么需要評判性思維患者病情變化快，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實施難以保證患者的安全。6/10/2024危重癥病情判斷提高護(hù)士的評判性思維提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問，學(xué)會問“為什么”6/10/2024危重癥病情判斷提高護(hù)士的評判性思維1.主動的思考活動：評判性思維是對外界信息、刺激以及他人的“權(quán)威”性說法進(jìn)行積極思考，不是被動地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應(yīng)的活動中去；不是被動地聽候指示，而是建設(shè)性地思考，做出自己的判斷。6/10/2024危重癥病情判斷提高護(hù)士的評判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過程不斷提出問題——產(chǎn)生新的觀點。對思維的再思維。對自己或他人已有的某種觀點和思想，利用批判性思維加以審查，評價、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案。

6/10/2024危重癥病情判斷3.審慎開放，博采眾長：對被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時要求有高度的開放性，注意聽取不同的意見，探尋各家的特點、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。

4.具有創(chuàng)造性思維的特性：利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見解。提高護(hù)士的評判性思維6/10/2024危重癥病情判斷三、危重癥病情監(jiān)測6/10/2024危重癥病情判斷危重病人共同特征生命體征及病情變化快病情重、身體虛弱、臥床時間長因食欲不振或不能進(jìn)食、多有營養(yǎng)不良多有不同程度的器官或系統(tǒng)功能障礙隨時可能發(fā)生生命危險6/10/2024危重癥病情判斷瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無DBP，無P，無心音，室性自搏心率危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓危重病情的癥狀6/10/2024危重癥病情判斷氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對光消失<80%即刻致命指征6/10/2024危重癥病情判斷致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說話血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時

6/10/2024危重癥病情判斷病情突變患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。6/10/2024危重癥病情判斷不少病情突變－源于我們的疏忽不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

——評判性思維病情突變6/10/2024危重癥病情判斷不少人和單位等待事故的發(fā)生…少見事件似乎沒有趨勢事情發(fā)生之前無法看到我們在“安全”方面已經(jīng)很努力了但是…依然…你做的怎么樣？病情突變6/10/2024危重癥病情判斷一些事件的組合引起了事故病情突變6/10/2024危重癥病情判斷追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”病情突變6/10/2024危重癥病情判斷從日常工作中梳理出……6/10/2024危重癥病情判斷警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全6/10/2024危重癥病情判斷處理原則先救命后治病——確保ABC遵循?！亍p原則危而不顯——隨時觀察及時救治6/10/2024危重癥病情判斷觀察項目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP等等6/10/2024危重癥病情判斷生命體征監(jiān)測意識—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無光反射，直徑R—率律強(qiáng)度P—率律強(qiáng)弱BP—平均壓音調(diào)強(qiáng)弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征6/10/2024危重癥病情判斷生命體征是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。觀察項目----生命體征6/10/2024危重癥病情判斷體溫（bodytemperature）正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時候需要處理？過高：煩躁，譫妄，幻覺，驚厥過低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切

觀察循環(huán)功能

觀察項目----生命體征6/10/2024危重癥病情判斷脈搏（pulse）

脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min觀察項目----生命體征6/10/2024危重癥病情判斷呼吸（respiration）觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。觀察項目----生命體征6/10/2024危重癥病情判斷血壓（Bloodpressure）血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨?。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。觀察項目----生命體征6/10/2024危重癥病情判斷休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%休克指數(shù)6/10/2024危重癥病情判斷多功能監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)測呼吸監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)壓力監(jiān)測血氧飽和度監(jiān)測體溫監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度6/10/2024危重癥病情判斷心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測的因素如何提高心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性心電監(jiān)測6/10/2024危重癥病情判斷

持續(xù)顯示心電活動持續(xù)監(jiān)測心率及時診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物的治療效果判斷起搏器功能心電監(jiān)測----意義6/10/2024危重癥病情判斷心電監(jiān)護(hù)：起源、節(jié)律、頻率、

P-R間期、P波與R波關(guān)系、

QRS波形態(tài)、ST段、T波

心電監(jiān)測----觀察要點6/10/2024危重癥病情判斷常見心律失常竇性心動過速竇性心動過緩早搏（房性、室性、結(jié)性）心房顫動陣發(fā)性室上性心動過速

室性心動過速心室撲動心室顫動心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心電監(jiān)測----觀察要點6/10/2024危重癥病情判斷竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60~100次/分P-R間期：0.12-0.20秒6/10/2024危重癥病情判斷竇性心動過速竇性P波心率>100次/分P-R間期≥0.12秒6/10/2024危重癥病情判斷竇性心動過緩竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊6/10/2024危重癥病情判斷成對室早6/10/2024危重癥病情判斷心房顫動

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波

QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大

f波的頻率一般在350～600次/分之間6/10/2024危重癥病情判斷室顫6/10/2024危重癥病情判斷監(jiān)測的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同

既不能盲目相信，也不可全然不顧脈搏血氧飽和度的監(jiān)測6/10/2024危重癥病情判斷心電監(jiān)護(hù)使用注意事項電極安放時：①避開聽診和除顫及做心電圖的位置；②避免貼在易摩擦和經(jīng)?；顒拥牟课唬虎垡坏┒ê梦恢?，不要隨意變動。保證電極與皮膚、各種接頭接觸良好肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動呃逆和呼吸可使膈肌運動增加，基線不穩(wěn)只用于監(jiān)測，不能診斷6/10/2024危重癥病情判斷心電監(jiān)護(hù)的意義持續(xù)顯示心電活動持續(xù)監(jiān)測心率及時診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物的治療效果判斷起搏器功能6/10/2024危重癥病情判斷神志

正常神志清楚、對答如流采用格拉斯哥評分≥9分；休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。神志6/10/2024危重癥病情判斷瞳孔正常瞳孔直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；觀察項目：大小、對稱性、對光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔6/10/2024危重癥病情判斷尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。尿量6/10/2024危重癥病情判斷皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚黏膜6/10/2024危重癥病情判斷常見癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無尿疼痛煩躁——恐懼常見癥狀6/10/2024危重癥病情判斷常見癥狀－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險。出血的速度量代償程度其他臟器的危害6/10/2024危重癥病情判斷心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長時間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過程中突發(fā)常見癥狀－缺血性疾患6/10/2024危重癥病情判斷常見癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會持久。6/10/2024危重癥病情判斷低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測值低限成年人在海平面靜息時，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級 PaO2(mmHg)

SaO2(%)正常80～100 ＞95

輕度低氧血癥60～79

90～94中度低氧血癥40～59

75～89重度低氧血癥＜40 ＜756/10/2024危重癥病情判斷常見癥狀－少尿、無尿腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿－補(bǔ)還是利？6/10/2024危重癥病情判斷常見癥狀－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時候用6/10/2024危重癥病情判斷常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯過。休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎6/10/2024危重癥病情判斷四、危重患者的評估與觀察記錄6/10/2024危重癥病情判斷6/10/2024危重癥病情判斷6/10/2024危重癥病情判斷危重患者的病情記錄危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。6/10/2024危重癥病情判斷及時護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應(yīng)按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應(yīng)有同一時間內(nèi)同時完成多項操作的記錄。應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。6/10/2024危重癥病情判斷準(zhǔn)確記錄的內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中