主動報告不良事件管理方案

主動報告不良事件管理方案為了糾正臨床護里缺陷，提高護理質(zhì)量與安全，提高護理工作滿意度。制定主動報告護理不良事件表，加強質(zhì)量細(xì)節(jié)管理，制定年度護理質(zhì)量、病人滿意度、護理缺陷、護理投訴，并制定問卷調(diào)查表，年底進行數(shù)據(jù)分析。查看護理缺陷、護理投訴是否有所下降，護理質(zhì)量與病人滿意度有無明顯提高。健全風(fēng)險防范組織管理機構(gòu)，制定護理不良事件報告表和報告流程，落實主動報告制度，成立以護士長為中心的科室護理質(zhì)量管理委員會，制定統(tǒng)一的護理不良事件報告表，記錄項目包括：發(fā)生時間、患者基本情況、事件發(fā)生的經(jīng)過、不良事件類別，如藥物事件、輸血事件、辨識事件、壓瘡、燙傷等，引起護理不良事件的原因、改進措施等。主動報告制度及流程包括：護士主動向上級護師及護士長報告，護士長主動向醫(yī)院護理部報告，護理部再向主管院長報告。護理部每月將主動報告的護理不良事件進行分類、統(tǒng)計、匯總，在每月的質(zhì)量安全會議上對各種護理不良事件進行原因分析，論證管理制度、工作流程是否存在問題，從而制定整改措施反饋給臨床一線護理人員。臨床一線護理人員對發(fā)生的不良事故進行改正以達(dá)到護理質(zhì)量持續(xù)改進。加強護理人員高危風(fēng)險防范的教育培訓(xùn)及報告文化的建設(shè)，組織護士學(xué)習(xí)各項護理質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)，要求護理人員明確掌握本病區(qū)質(zhì)量安全的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，每月進行自查互查，及時發(fā)現(xiàn)他人或自己存在的質(zhì)量與安全隱患、護理缺陷。建立良好的報告文化，不以懲罰和責(zé)備為目的，實行有獎主動報告。鼓勵主動報告護理不良事件，護理人員可以報告自己發(fā)生的不良護理事件，也可以報告他人發(fā)生的。對主動及時報告的護理不良事件，并采取了積極補救措施從而避免造成患者人身損害的，免除對當(dāng)事人的處罰，并對主動發(fā)現(xiàn)者給予獎勵。建立對錯誤的非懲罰性反應(yīng)，充分減少報告者可能由此而產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)及可能造成的負(fù)面效應(yīng)。相反若發(fā)生不良事件后刻意隱瞞不按規(guī)定報告，事后發(fā)現(xiàn)時按情節(jié)輕重予以加倍處罰。在應(yīng)用不良事件主動報告制度后，可以及時發(fā)現(xiàn)日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強了病區(qū)的自查與互查工作，有效規(guī)范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責(zé)任心。實行無懲罰上報制度，鼓勵主動報告護理不良事件制度的實施，不僅能及時地發(fā)現(xiàn)工作中疏漏的細(xì)節(jié)問題、存在的安全隱患，并能及時改正，起到了警示作用，使護理工作中的各個環(huán)節(jié)更加細(xì)致到位，護理缺陷及護理投訴明顯下降，護理質(zhì)量及病人滿意度明顯提高。為了建立有效的主動報告制度，核心點還是必須讓上報者了解到這種上報制度的絕對無懲罰性，作為一種科學(xué)的管理模式，目的在于建立健康的報告文化氛圍，完善防范系統(tǒng)，改進系統(tǒng)錯誤，而不是處罰當(dāng)事護士和當(dāng)事科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰性的不良事件報告系統(tǒng)。護理職業(yè)屬于高風(fēng)險職業(yè)，而風(fēng)險源自于細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)決定成敗。加強對護理工作的每一個環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理，