流行病學(xué)知識點二

病因與病因推斷CausationandCausalInference

病因的概念

ConceptsofDiseaseCauses

■一、病因的定義DefinitionofDiseaseCauses

任何一種疾病發(fā)生都有其相應(yīng)的致病因素，即病因(causeofdisease疾病的種類不同，病因的種類亦不

同，如傳染性疾病，其病因相對簡單；而有些疾病，如慢性非傳染病，其病因復(fù)雜而且絕大多數(shù)疾病的病

因尚不完全明確。因此研究病因尤其是研究慢性非傳染病的病因，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的重要內(nèi)容。也是流

行病學(xué)研究的重點內(nèi)容之一。因為只有了解疾病發(fā)生的原因，才有可能對其做出正確的診斷，有效的預(yù)防

和治療，才有可能采取特異性的干預(yù)措施，從而有效地預(yù)防和控制疾病。

第一節(jié)病因的概念

SectionOneConceptsofDiseaseCauses

■Koch病因假說在傳染研究中起了很大作用，但隨著科學(xué)的開展，發(fā)現(xiàn)這一學(xué)說不能解釋許多其他疾病，

例如肺結(jié)核病，除了肺結(jié)核感染外，其他像營養(yǎng)不良，過度疲勞，遺傳因素等都可影響肺結(jié)核的發(fā)生，此

外，一些慢性病如惡性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch學(xué)說來解釋，因此，目前人們對病因的

認(rèn)識已開展成“多病因?qū)W說”。

■目前關(guān)于流行病學(xué)病因的定義為那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以認(rèn)為是疾病的病因，當(dāng)它們之

中的一個或多個不存在時，疾病頻率就下降。也系指，能引起人們發(fā)病的概率增加的內(nèi)外環(huán)境的因素，一

般在非傳染病的病因，稱為危險因素(riskfactors)。

■其中有直接病因(directcause),有些是間接病因(indirectcause)；有的是主要病因(primarycause),有

的是輔助病因(auxiliarycause),還有人將病因分為必要病因(necessarycause)和充分病因(sufficientcause)。

■必要病因指缺乏某種因素即不能引起某疾病，該因素稱為該病的必要病因(necessarycause),一般適應(yīng)于

解釋傳染性疾病，職業(yè)病和地方病，都有一個比擬明確的必要病因，而大多數(shù)的慢性非傳染病尚未發(fā)現(xiàn)他

們的必要病因。

■充分病因指有某種因素的存在，必然會發(fā)生某疾病，該因素稱病的充分病因(sufficientcause),如結(jié)核桿

菌傳染只是結(jié)核發(fā)生的一個必要病因，是必不可缺少的原因而不是結(jié)核病的充分病因，因為結(jié)核桿菌感染

后不一定會發(fā)生結(jié)核病，如果結(jié)核桿菌的存在，再加上營養(yǎng)不良，過度疲勞，年齡等因素存時，才可能發(fā)

生結(jié)核病，這些因素是構(gòu)成結(jié)核病的充分病因。

?大多數(shù)非傳染疾病其充分病因不止一個，有的可能多個充分病因，因此這些疾病可能沒有必要病因。吸

煙既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因(因為有的肺癌者終身未吸過煙，有許多常年吸煙者并

沒有發(fā)生肺癌)。

?二、病因模型

AGeneralModelofCausation

在疾病的病因?qū)W研究中，用流行病學(xué)研究提出了一些疾病發(fā)生的模型。

1—)疾病發(fā)生的三角模型Epidemiologictriangle

■疾病發(fā)生的三角模型，亦稱流行病學(xué)三角(epidemiologictriangle),該模型由致病因素(agent),宿主(host)

和環(huán)境(environment)三個要素共同組成，三個要素相當(dāng)于等邊三角形的三個角，三者間保持動態(tài)平衡，

就不會發(fā)生變化，另兩者不能產(chǎn)生適應(yīng)性變化，這種平衡就可能被打破。就會發(fā)生疾病。

(二)輪狀模型Wheelmodel

該模型由致病因素，宿主和環(huán)境所組成，宿主處于環(huán)境的周圍之中，好似一個車輪，故稱輪狀模型，模型

的中心環(huán)〔輪軸)是宿主，輪心局部為遺傳內(nèi)核，圍繞宿主的環(huán)境可分為社會環(huán)境，生物環(huán)境和生物化學(xué)

環(huán)境。

■該模型強調(diào)宿主與環(huán)境之間的密切關(guān)系，強調(diào)健康和疾病是宿主與環(huán)境相互作用的結(jié)果，宿主對環(huán)境而言,

有適應(yīng)的一面，但也有受其影響產(chǎn)生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和環(huán)境三角之間不斷相互作用，

處于一個動態(tài)的平衡狀態(tài)，一旦環(huán)境宿主或致病因素的某一方或幾方的變化強變超過了互相維持平衡的限

度時，就可以導(dǎo)致疾病。

(三)病因網(wǎng)模型Webofcausation

病因網(wǎng)模型強調(diào)疾病的發(fā)生受多種因素的影響，即疾病的多因性，這些因素相互交錯，因成果，果又成因，

因果相連形成病因網(wǎng)，靠近發(fā)病因素越近的因素與疾病的聯(lián)系越強，靠近發(fā)病因素越遠(yuǎn)的因素，與疾病的

聯(lián)系越弱。

■三、因果聯(lián)系方式InteractionamongCauses

（一）單因單果,

一種因素可引起一種疾病或結(jié)局

FDF：factor,D：disease,death

這是傳統(tǒng)的病因觀，但這種聯(lián)系的方式是不存在的，因為即使針對有必要的病因的傳染病，

其病因也不是單一的，因為除了病原體外，還有宿主易感性、環(huán)境因素等的影響。

■〔二）單因多果型

F一種因素可以引起多種疾病或結(jié)局

、D3如：慢性支氣管炎

吸煙肺癌

冠心病A

風(fēng)濕病______-?

A測溶而性鏈球菌細(xì)苣陣■海亦闌不￡

腎小球腎炎-----?

■單因多果從病因的作用的多效應(yīng)性方面解釋了病因作用的方式。

［三）多因單果型

F2------------二多個因素引起一種疾病，

--------------可有以下幾種表現(xiàn)方式：

1.多種因素可獨立引起一種疾病或結(jié)局。

①吸煙—

大氣污染肺癌-------^2^=^

石棉粉塵----一,--

2.多種因素協(xié)同作用引起一種疾病或結(jié)局（因果相連引起一果）

吆吸煙'——一

高血壓冠心病—

高脂肪-一"

③機體抵抗力下降----------.

寒冷感冒誘發(fā)肺結(jié)核唯—?------>、

營養(yǎng)狀態(tài)下降耳聾—*

多因單果從疾病發(fā)生復(fù)雜性方面解釋了病因的致病作用。

■（四）多因多果型

高脂膳食

吸煙腦血栓

肥胖心就堵塞----------------------?

鈉鹽攝入過多大腸癌

缺體力勞動

疾病發(fā)生的根本條件

TheConditionsofOccurrenceofDiseases

■任何疾病的發(fā)生必須具備致病因子、宿主和環(huán)境三項根本要素。

■一、致病因子Agent

■（一）生物性致病因子Biologicalagent

■生物性致病因子包括致病微生物（細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體）；寄生蟲（原蟲、蠕蟲、醫(yī)學(xué)昆蟲）；

有害的動、植物（毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈）等。

■鼻咽癌與EB病毒有關(guān)，原發(fā)性肝癌與乙肝病毒感染有關(guān)，結(jié)腸癌與血吸蟲有關(guān)，糖尿病與病毒感染有關(guān)。

■〔二）物理性因素致病因子Physicalagent

?物理性因素包括氣溫（airtemperature）氣壓（airpressure）、氣溫（airhumidity）（airmoisture）氣流

airflow（aircurrent）如光、聲過度的紫外線照射一皮膚癌。

■噪聲：噪聲聾；振動：局部振動病；

■高壓：高原病；低壓：減壓病；電離輻射：癌癥及致突變作用，同位素，微波輻射率。

■（三）化學(xué)性致病因子Chemicalagent

■化學(xué)物質(zhì)有自然形成和人工生產(chǎn)兩局部，過多過度的接觸，將有害身體健康。

■據(jù)估計人類的癌癥80%?90%由環(huán)境污染所致，其中85%?90%由化學(xué)因素所致。化學(xué)因素可產(chǎn)生急、慢

性中毒或“三致”作用，尤其工業(yè)生產(chǎn)的“三廢”和某些化學(xué)產(chǎn)品。

■在致病因子中，化學(xué)性致病因子種類最多，致病情況最復(fù)雜，是目前病因研究中的重點。

?二、宿主Host

,主要決定宿主的特征。

?（一）遺傳因素

■Hereditaryfactors（geneticfactors）

■目前認(rèn)為，人類的遺傳因素可以引起許多遺傳性的疾病，而且遺傳因素與人類疾病的關(guān)系越來越受到

■人們的重視。

■如單基因遺傳?。ㄑ巡　⒈奖虬Y）；

■多基因遺傳病〔高血壓、糖尿病、惡性腫瘤）等

?顯性遺傳、隱性遺傳病等。

■（二）免疫狀況

■Immunestate（function）

■人體的免疫狀況對疾病的發(fā)生起很重要的作用，免疫狀態(tài)好的人，抗病的能力強，相反那么弱，人體的免

疫功能在成年后，隨著年齡的增加而下降，免疫識別能力和免疫反響能力也逐漸減弱，對疾病的抵抗力降

低，這解釋了為什么老年人各種疾病高發(fā)，各種慢性病，大多數(shù)腫瘤的發(fā)病率隨著年齡增長而增加。

■（三）年齡與性別Ageandgender

?不同的年齡的人可能患不同的疾病，如嬰幼兒易患呼吸系統(tǒng)的疾?。恢欣夏耆艘谆夹哪X血管疾病，糖尿病，

惡性腫瘤等慢性疾病，而且隨年齡的增長其患病率和死亡率在增加。

■不同性別的人患病有一定的差異，除了宮頸癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌癥如胃、肺、肝癌等，男性均

高于女性；膽道系統(tǒng)疾病如膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等女性高于男性；甲狀腺腫女性高于男性，年齡

與性別對疾病頻率的影響，主要與暴露的時機，免疫狀態(tài)和生理解剖特點不同有關(guān)。

■（四）民族和種族Raceandnation

?不同種族由于遺傳、飲食、風(fēng)俗習(xí)慣及居住的地區(qū)不同，某些疾病的發(fā)病率也有種族的聚集性和差異性。

■據(jù)調(diào)查，朝鮮人高血壓發(fā)病率高于同地區(qū)其他民族。

■日本的月癌，腦血管病的死亡率在全世界是較高的。

■（五）行為Behavior

■1.不良的行為如吸煙、酗酒；

■2.不良的飲食習(xí)慣如高鈉鹽膳食，喜食生、冷、熱、硬、刺激及焦糊的食物、進食過快，暴飲暴食、蔬

菜水果攝入過少。

■3.活動過少，缺乏體育鍛煉，賭博，長期看電影或電腦游戲。

■4.不健康的性行為。

■5.濫用藥物。

■6.不遵紀(jì)守法（法律及交通規(guī)那么）。

■〔六）心理及精神因素

■Mentalandpsychicfactors

■心理因素：恐懼、焦慮、苦悶、煩躁

■社會心理因素：人際交往，工作壓力，生活挫折，自然災(zāi)害等。

■三、環(huán)境environment

■（一）自然環(huán)境Naturalenvironment

■包括氣象因素及地理因素

■Climaticphenomenonandgeographyconditionfactors

■1.日照sunshine

■紫外線有助于維生素D的生物合成，紫外線照射缺乏時可使兒童佝僂病，老年的骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加。

紫外線過度照射那么引發(fā)皮膚損害，甚至引起皮膚癌。

2.氣候climate

■氣溫、誓、氣壓、氣流超過一定范圍將危害機體的健康、甚至導(dǎo)致疾病。

■3.海拔高度elevation

■4.地理位置geographicallocation

■地質(zhì)環(huán)境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。

■〔二）社會環(huán)境Socialenvironment

■見前述。

病因研究方法

MethodsofCausalStudy

整個流行病學(xué)病因研究的過程可以分為三局部：①根據(jù)研究背景設(shè)想可能的病因模型；②一般而言，描述

流行病學(xué)提出病因假設(shè)，分析流行病學(xué)或流行病學(xué)實驗驗證假設(shè)；③根據(jù)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)做出綜合證價。

■一、病因研究的推理方法

■〔一）假設(shè)演繹法

■描述流行病學(xué)研究包括臨床多病例觀察，生態(tài)學(xué)研究和橫斷面研究等，這些研究之所以稱為“描述性”的，

是因為它們主要陳述疾病的現(xiàn)象，一般不涉及疾病本質(zhì)的因果關(guān)系；它們能提供病因分析的初步線索，形

成病因假設(shè)。得到假設(shè)后，用分析流行病學(xué)或流行病學(xué)實驗研究來檢驗假設(shè)。對描述和分析流行病學(xué)研究

起銜接作用的邏輯方法，就是假設(shè)演繹法。

■假設(shè)演繹法的推理過程如下：

過程1：如果假設(shè)H那么必定推出經(jīng)驗證據(jù)Eo

過程2：獲得經(jīng)驗證據(jù)E,所以反推假設(shè)H可能成立。

整個推論過程為：①從假設(shè)H演繹（必須）地導(dǎo)出具體的證據(jù)E；②用觀察或?qū)嶒灆z驗這個證據(jù)，如果證

據(jù)E成立，那么假設(shè)H就可能成立。

例如：假設(shè)H為乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染導(dǎo)致原發(fā)性肝癌（PHC）；根據(jù)該假設(shè)H,加上相關(guān)背景知

識等前提，演繹地推出假設(shè)干具體經(jīng)驗證據(jù)E11肝癌病例組的HBV感染率高于對照組），E2（HBV感染

組肝癌發(fā)生率高于非感染組），E3（控制HBV感染后，人群肝癌的發(fā)生率下降）。如果多個證據(jù)El,E2,

E3成立，那么假設(shè)H亦獲得較高強度的歸納支持。

〔二〕Mill準(zhǔn)那么（Mill,scannon）

1、求同法2、求異法3、同異并用法4、共變法5、剩余法

（一］求異法Methodofdifference

■即從同中求異。同一類人群或生活在同一環(huán)境中的兩種人群中，某病的發(fā)病率有差異，在一局部人中有某

因素的存在，而在另一局部人中沒有該因素，該因素那么可能是某種疾病的病因。

■如新疆察布查爾病的流行區(qū)，錫伯族人發(fā)病率較其他民族高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，錫伯族人吃一種特殊的

食物一米送乎乎（面醬），由此疑心該食物是引起該病的原因，經(jīng)證實該食物被肉毒梭菌毒素污染。后證

實，銷毀該食物該人群不再發(fā)生該病。

■（二）求同法Methodofagreement

■即從異中求同。在不同的情況下，病人都接觸了同樣的致病物質(zhì)，該因素便是該病的病因。例如，在某一

地區(qū)發(fā)生沙門氏桿菌引起的食物中毒中發(fā)現(xiàn)，不同的人群一學(xué)生、教師及工人中暴露于可疑食物者發(fā)病，

未暴露者不發(fā)病。又如艾滋病者中除男性同性戀者高發(fā)外，靜脈吸毒者、接受血液制品者也易發(fā)生，因此

可以推測，經(jīng)血液的傳播是該病的危險因素。

■（三）共變法

■Methodofconcomitantvariation

■如果某種因素的出現(xiàn)或消長狀態(tài)與某種疾病的出現(xiàn)或消長動態(tài)一致，可以提出該因素與該病有聯(lián)系的假

說，這種推理的方法稱共變法。例如新生兒短肢畸形的發(fā)生率與“反響?！变N售的數(shù)量呈平行關(guān)系；如地方

性氟病〔氟斑牙和氟骨癥）隨飲水中氟含量增加而增加，地方性甲狀腺腫大的發(fā)病率隨環(huán)境中碘的缺乏而

升高。

■（四）類推法Methodofanalogy

■所研究的疾病的分布與病因已清楚的疾病的分布特點相似或一致時，經(jīng)演繹推理，提出兩種疾病的病因可

能相同的假說，這就是類推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布與動物的白肌病的分布一致。

動物的白肌病是由于動物缺硒所致。而且，克山病的病理變化與動物白肌病的病理變化一致，由此可推測，

人類的克山病與動物的白肌病的病因是相同的，即缺硒所致。同時補硒治療，克山病得到緩解和治療，證

實了這一假設(shè)

■〔五）排除法Methodofexclusion

■在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一個因素那么可能是疾病的可疑因素。

1972年上海發(fā)生桑毛蟲皮炎的流行，調(diào)查組在調(diào)查諸多相關(guān)的因素中，逐一排出了工廠廢氣、植物花粉和

纖毛、吸血、節(jié)肢動物、其他毒蛾后，最后疑心為桑毒蛾的蜘蟲桑毛蟲所致，最后證實了這一假設(shè)。

用流行病學(xué)方法推斷病因的根本步驟

■一、提出病因假設(shè)

■二、檢驗假設(shè)ToTestHypothesis

?病因假設(shè)建立后，應(yīng)用分析流行病學(xué)的方法，如病例對照研究和隊列研究來檢驗假設(shè)因素與疾病之間的相

關(guān)性，目的是從相應(yīng)研究中進一步推論兩者的因果聯(lián)系，以檢驗病因假設(shè)。病例對照研究是比擬病例組與

對照組危險因素的暴露比例是否具有差異及其差異的程度；而隊列研究是比擬具有危險因素的暴露組與非

暴露組的發(fā)病率（或死亡率）是否具有差異及其程度。

三、驗證假設(shè)ToVerifytheHypothesis

■通過病例對照研究和隊列研究等病因假設(shè)進行初步檢驗后，一般需要通過流行病學(xué)實驗研究來證實病因假

設(shè)，實驗方法可人為地控制某些因素，它不僅能控制那些是重要的混雜因素，而且也能控制那些尚未被認(rèn)

識的混雜因素。實驗流行病學(xué)又稱“干預(yù)實驗”在統(tǒng)計學(xué)上完全可比的情況下，比擬暴露組〔干預(yù)組）與對

照組發(fā)病或死亡水平的差異，從而證實假說的真實性。實驗性研究分為：

■（一）動物實驗Animalexperiment

■動物分為兩組，一組為實驗組，給予某因素或給予高劑量；對照組不給予該因素或給低劑量，如實驗組動

物發(fā)病率或死亡率高于對照組，那么病因的致病作用就可得到證實。

■（二）人群干預(yù)試驗

■Communityinterventiontrial

■人群干預(yù)試驗是通過干預(yù)，減少人群中某因素的存在，如某因素降低后，人群中某病的發(fā)病率或死亡率明

顯地低于對照組或干預(yù)前，也可證實病因。如禁止生產(chǎn)銷售“反響?！保麄鳌胺错懲！钡奈：?，勸阻孕婦停止

服用“反響停”等干預(yù)措施，使得新生兒海豹肢畸形的發(fā)生率明顯下降，從而證實了反響停是新生兒海豹肢

畸形的致病因素（推理方式見圖2-4）。

因果推斷CausalInference

■一、排除虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系

ToRemoveSpuriousandIndirectAssociationofCausal

1一）虛假聯(lián)系Spuriousassociation

■如研究的因素與某病之間有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系時，還應(yīng)分析它們之間是否存在虛假聯(lián)系或間接聯(lián)系，必須在排除

了這兩者之后，才可進行病因推斷。

■虛假聯(lián)系是指本來兩事件之間不存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于在研究過程中的存在某些錯誤或機遇，使得

兩者之間表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，也稱人為聯(lián)系。往往由于實驗設(shè)計時，沒考慮到設(shè)立對照組，對照組選

擇不恰當(dāng)、觀察指標(biāo)不客觀，樣本代表性較差或存在其他偏倚等，造成外表上的有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。像“雞鳴而

天曉”，把現(xiàn)象和本質(zhì)聯(lián)系起來。

［二）間接聯(lián)系indirectassociation

間接聯(lián)系又稱繼發(fā)聯(lián)系（secondaryassociation）,是指兩事件之間本來不存在統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)，但由于兩事

件的發(fā)生都與另一種因素有關(guān)，從而導(dǎo)致兩事件間出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系。

■肺癌與冠心病是間接聯(lián)系而不是因果聯(lián)系，因為我們不能通過治療肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。

■二、判斷因果聯(lián)系

ToDetermineCausalAssociation

■只有排除了虛假聯(lián)系和間接聯(lián)系，才能判斷為因果聯(lián)系。

■三、因果推斷的標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaofCausalInference

〔一）聯(lián)系的強度Strengthofassociation

■評價暴露與疾病關(guān)聯(lián)強度的主要指標(biāo)是相對危險度（relativerisk,RR〕，RR=暴露組發(fā)病率〔或死亡率）/

非暴露組發(fā)病率或死亡率；RR<1,暴露組發(fā)病率比非暴露組小，表示暴露因素為保護性因素；RR>1,

表示暴露因素是疾病的危險因素。

■（二）聯(lián)系的時間性Temporalityofassociation,Timesequenceofassociation

■從時間上來說，因在前，果在后，這是因果聯(lián)系的必要條件。止匕外，因與果之間還要有一定的“潛伏期”。

由于慢性病潛伏期較長，要明確地判定它的可疑病因一定在前是有困難的，因此我們不能否認(rèn)無因或結(jié)果

在前。

■（三）聯(lián)系的一致性Consistencyofassociation

在不同時間、不同環(huán)境下，由不同人，用不同方法進行研究，獲得同樣或類似的結(jié)果，稱聯(lián)系的一致性，

也稱聯(lián)系的可重復(fù)性。

■（四）聯(lián)系的特異性Specificityofassociation

■如果某病與多種因素有關(guān)，或某因素與多種疾病有關(guān)，就不能稱為特異性。但是隨著人們對疾病病因研究

的不斷深入，尤其是對慢性疾病病因的探討，該標(biāo)準(zhǔn)的概念可能是不存在的，或是無用的。

■所以國內(nèi)、外的研究學(xué)者主張放棄這一標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)源于Henle-koch〔1882年）原理的病因特異性。

■（五）分布的一致性

■Coherenceofassociation（distribution）

■疾病的時間、地區(qū)、人群的分布應(yīng)與病因的分布一致，例如，傳播瘧疾的按蚊的地區(qū)分布，傳播血吸蟲的

釘螺的分布與瘧疾和血吸蟲的地區(qū)分布是一致的。又如新生兒海豹肢畸形的時間、地區(qū)、人群分布與反響

停銷售的時間、地區(qū)、人群分布一致，從而證明它們之間的因果聯(lián)系。

■〔六）劑量反響關(guān)系Dose-responserelationship

■也稱生物學(xué)斜率（biologicgradient）,dose-responsecurve

■當(dāng)致病因素分級處理時，隨著因素劑量的增大，可影響人群發(fā)病率的變化，這種關(guān)系，可制成相關(guān)圖形，

即形如梯形的曲線，稱劑量反響曲線。進行病因研究時，如果存在這種劑量反響曲線，那么因果聯(lián)系的論

證越高。在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證明，平均每日吸煙支數(shù)越多的人，發(fā)生肺癌和死于肺癌的危險性越

大；相反，曾經(jīng)吸煙的人群中戒煙的時間越長，死于肺癌的概率越小，有力地說明吸煙與肺癌之間的劑量-

反響關(guān)系。

■（七）實驗證據(jù)

■Experimentevidenceofassociation

■流行病學(xué)〔觀察性）研究的結(jié)果如能得到實驗證據(jù)的支持及證實，那么它的可靠性及論證性將大大提高，

實驗性證據(jù)可來自現(xiàn)場人群的試驗，也可來自臨床試驗或根底醫(yī)學(xué)實驗。如在吸煙與肺癌關(guān)系的研究中證

實，戒煙能使肺癌死亡率下降，而有人讓狗吸入香煙的煙，曾成功地使狗發(fā)生肺癌，這些結(jié)果都極大地支

持了吸煙與肺癌的病因假設(shè)。

■（八）生物學(xué)的合理性

■Biologicalplausibilityofassociation

■暴露與疾病之間的因果聯(lián)系可以用現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)知識進行解釋，這種聯(lián)系就具有生理學(xué)的合理性。如果

所研究的某病的危險因素在生物學(xué)上具有可解釋性，那么可增加因果聯(lián)系的證據(jù)，由于吸煙與肺癌的研究

中證實，吸煙是肺癌的危險因素。有人進一步分析了香煙中所存在的焦油中含有B（a）P、CO等多種致癌物,

因此證明吸煙致肺癌是言之有理的。

■滿足上述的條件越多，因果聯(lián)系的可能性越大，誤判的可能性越小，即使不能滿足，也不能否認(rèn)因果關(guān)系

的存在，尚需進一步研究考證。

例一：幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍

1、時間順序的證據(jù)

324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11%發(fā)生十二指腸潰瘍，而133例非感染者僅有0.8%發(fā)生十

二指腸潰瘍。說明感染在前，發(fā)病在后。

2、關(guān)聯(lián)強度的證據(jù)

90%?100%的該病患者存在幽門螺桿菌感染，OR>10；感染者11%在10年中發(fā)生該病，RR>10；十二指

腸潰瘍患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽門螺桿菌感染率與衛(wèi)生條件有關(guān)，在

開展中國家較高（可達(dá)50%以上），該病患病率亦較高；該病19世紀(jì)患病率達(dá)最頂峰，而那時衛(wèi)生條件較

差，推測幽門螺桿菌感染率也較高；北澳大利亞某土著人群從未發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染，也沒有十二指腸

潰瘍發(fā)生；吸煙能增加幽門螺桿菌感染者發(fā)生該病的危險，但非感染者或已去除感染者的危險不增加；幽

門螺桿菌感染無性別差異，十二指腸潰瘍患病率在以前男高于女，但近些年來漸趨接近，這與女性吸煙率

增加有關(guān)。

3、可重復(fù)性證據(jù)：

許多研究者重復(fù)得到相同結(jié)果。

4、合理性證據(jù)：

幽門螺桿菌結(jié)合部位在胃竇細(xì)胞，它可隨著胃竇細(xì)胞進入十二指腸，引起炎癥，削弱粘膜，使其易于遭受

酸的損傷。

5、終止效應(yīng)的證據(jù)：

去除幽門螺桿菌可使十二指腸潰瘍愈合，其效果等同于組胺受體拮抗劑；用三聯(lián)抗菌治療去除該菌后，長

期潰瘍復(fù)發(fā)率為零，而用組胺受體拮抗劑治療，復(fù)發(fā)率為60%?80%。

從以上證據(jù)，可以判斷幽門螺旋桿菌感染與十二指腸潰瘍有因果關(guān)聯(lián)。值得注意的是：某些胃潰瘍患

者甚至無病癥健康人也發(fā)現(xiàn)有幽門螺旋桿菌感染，幽門螺旋桿菌感染與胃癌也有關(guān)聯(lián)。這再次說明“特異性”

標(biāo)準(zhǔn)是無效的。

惡性腫瘤流行病學(xué)

(CancerEpidemiology)

研究方法概述：

1、經(jīng)典流行病學(xué)研究

以人群為對象，以描述、分析和實驗流行病學(xué)方法為根本手段，描述惡性腫瘤的流行病學(xué)分布特征、尋找

可疑的致癌危險因素和腫瘤病因，探索和評價人群中早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和干預(yù)惡性腫瘤的方法，并與臨床醫(yī)

學(xué)相結(jié)合，研究和評價惡性腫瘤的治療措施和效果，為惡性腫瘤防治策略的制定提供了極其重要的線索和

依據(jù)。

1)描述流行病學(xué)研究

惡性腫瘤在不同時間、空間和人群間的分布是腫瘤研究的根底。

■建立健全的健康信息系統(tǒng)(healthinformationsystem,HIS)

■專項的橫斷面研究，如江蘇啟東、海門地區(qū)的肝癌、揚中地區(qū)的胃癌和食管癌研究等

■腫瘤危險因素監(jiān)測、腫瘤篩檢、腫瘤的生態(tài)學(xué)研究等

2)分析流行病學(xué)研究

a、病例對照研究:是腫瘤病因?qū)W研究的常用方法之一。

■如吸煙與肺癌、乙型肝炎病毒感染與肝癌、高脂肪膳食與大腸癌等。

■值得注意的是腫瘤危險因素的復(fù)雜性和病例對照研究方法學(xué)上的局限性，在解釋病例對照研究的結(jié)果時必

須充分考慮可能存在的偏倚、混雜和不同因素間的交互作用。

b、隊列研究包括前瞻性和回憶性隊列研究。

3)實驗流行病學(xué)研究

■腫瘤的實驗流行病學(xué)研究，不但有助于干預(yù)或預(yù)防腫瘤的發(fā)生，而且能為腫瘤病因?qū)W研究提供有關(guān)危險因

素或病因的進一步佐證。

■近二、三十年來，我國已開展了一些腫瘤病因?qū)W干預(yù)研究，如在肝癌高發(fā)區(qū)大范圍開展新生兒乙型肝炎疫

苗免疫接種；在河南林縣開展“食管癌營養(yǎng)干預(yù)試驗”等。

2、生物標(biāo)志和腫瘤流行病學(xué)研究

1)生物標(biāo)志種類

■內(nèi)齊！］量(internaldose)

■生物學(xué)效應(yīng)劑量(biologicaleffectivedose)：

■臨床前期生物學(xué)效果(preclinicalbiologiceffect)：

■易感性標(biāo)志(markersofsusceptibility)：

2)生物標(biāo)志流行病學(xué)研究的方法學(xué)問題

■鑒于腫瘤發(fā)病的長期性特點，隊列研究比病例對照研究更能準(zhǔn)確地反映對象在不同階段的暴露情況和相應(yīng)

的生物標(biāo)志水平。

■巢式病例對照研究中，隊列中所有對象的生物樣本如血清等在研究初期已被收集和保存。當(dāng)隊列中患所研

究癌癥的病人積累到一定例數(shù)時，可以以隊列中的非癌癥病人的樣本為對照，通過比擬分析病例和對照的

相應(yīng)生物標(biāo)志，獲得生物標(biāo)志所對應(yīng)的致癌因素與該癌癥發(fā)生的關(guān)系。

惡性腫瘤的流行特征

■惡性腫瘤的危險因素

惡性腫瘤的分布

1、時間趨勢

■從世界范圍來看，惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐年上升，且除宮頸癌和食管癌外，所有惡性腫瘤都呈上升趨

勢。

■造成世界各地大局部惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率上升趨勢的主要原因是：

■人口構(gòu)成和居民健康狀況的變化

■行為方式的變化

■環(huán)境的改變

2、地區(qū)分布特點

1)惡性腫瘤在世界范圍內(nèi)的分布

惡性腫瘤在世界各國總體呈上升趨勢，但不同癌種在不同地區(qū)和人群間變化有所不同，且不同國家、不同

地區(qū)和不同民族各類惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率有很大差異

2)同一腫瘤在不同地區(qū)的分布

各類腫瘤在各地區(qū)和國家的分布是不同的，常有明顯的高發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)。

如肝癌：高發(fā)區(qū)在亞非地區(qū)，局部高發(fā)點死亡率可達(dá)100/10萬以上，而歐美較少見，約為2/10萬。

在我國的分布也有其特點，南方高于北方，東部高于西部，沿海高于內(nèi)地，以江河三角州地區(qū)和沿海島嶼

為多發(fā)，提示地理環(huán)境及這些地區(qū)共有的氣候條件可能與肝癌發(fā)病有關(guān)。

3)惡性腫瘤城鄉(xiāng)分布

惡性腫瘤的分布呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)差異。

2000年我國局部城市和農(nóng)村的死亡率：

城市農(nóng)村

肺癌42.1/10萬21.1/10萬

肝癌22.2/10萬26.1/10萬

乳腺癌4.3/10萬2.1/10萬

胃癌等消化系統(tǒng)癌癥通常農(nóng)村高于城市。

3、人群分布特點

1)年齡

惡性腫瘤可發(fā)生在任何年齡，但不同的惡性腫瘤其高發(fā)年齡不同，一般隨著年齡增長，癌癥死亡率上升，

老年人發(fā)生癌癥的危險性最高。

惡性腫瘤的年齡別發(fā)病率變動類型有：

(1)嬰兒期頂峰型：發(fā)病率以嬰幼兒時為多，以后明顯下降。如：腎母細(xì)胞瘤。

(2)持續(xù)升高型：發(fā)病率隨年齡持續(xù)升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生過程中持續(xù)存在。

(3)上升后下降型：發(fā)病率上升至一定年齡后下降。如：目前肺癌的死亡率在75歲后有所下降。

(4)雙峰型：發(fā)病率在人生過程中可出現(xiàn)兩個年齡頂峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。

2)性別

惡性腫瘤在男女間發(fā)病率有所不同，除女性特有腫瘤外，通常為男性高于女性，其中尤以消化道癌癥及肺

癌、膀胱癌為甚。

肝癌的性別比在高發(fā)區(qū)可達(dá)4-6:1,低發(fā)區(qū)為2-3:1。

肺癌性別比為1.5-3:1,1994年我國城市地區(qū)肺癌的男女性標(biāo)化死亡率分別為47.0/10萬和20.5/10萬，

農(nóng)村地區(qū)為25.0/10萬和9.6/10萬。

3)婚育狀況

宮頸癌：早婚多育婦女宮頸癌多發(fā)，未婚者及猶太婦女中罕見，說明宮頸癌的發(fā)生可能與性行為和性衛(wèi)生

有關(guān)。

乳腺癌的發(fā)生在有哺乳史的婦女中明顯少于無哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物學(xué)和內(nèi)分泌變化可能與

之有關(guān)。

4)種族

不同種族間某些癌癥的分布可能不同。

例如：鼻咽癌多見于中國的廣東方言人群，原發(fā)性肝癌多見于非洲班圖人，皮膚癌和不同人種皮膚色素

沉著多少有關(guān)。

癌癥的種族差異提示人群的生活習(xí)慣和遺傳特征可能與其對某種腫瘤的易患性有關(guān)。

5)職業(yè)

癌癥的職業(yè)分布與職業(yè)性致癌因素的分布一致。

職業(yè)性膀胱癌多發(fā)生在染料、橡膠、電纜制造業(yè)

職業(yè)性肺癌常有石棉、碑、銘、鎮(zhèn)以及放射性礦開采史；

職業(yè)性皮膚癌往往多見于煤焦油和石油產(chǎn)品行業(yè)。

6)移民

移民是一類特殊人群，具有相對穩(wěn)定的遺傳性和與原籍不同的新環(huán)境。在新環(huán)境中，其生活習(xí)慣和飲食類

型也可發(fā)生變化，因此，可用移民流行病學(xué)來比擬同類人群生活在不同地區(qū)或不同人群生活在同一地區(qū)的

惡性腫瘤發(fā)病率或死亡率，從而進一步探討惡性腫瘤的環(huán)境因素和遺傳因素的作用。

例如我國在世界各地的華僑，尤其是廣東方言者，不管是在東南亞還是北美，其鼻咽癌的發(fā)病率遠(yuǎn)較當(dāng)?shù)?/p>

人為高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高發(fā)特性

惡性腫瘤的危險因素

1、行為生活方式3、病毒等生物病因

吸煙、飲酒4、機體因素

膳食、飲水■遺傳易感性

不良生活方式和習(xí)慣?精神因素

2、環(huán)境理化因素■其他個體的年齡、性別、先天情況、免疫、

■環(huán)境化合物內(nèi)分泌在癌癥的發(fā)生中都有一定的意義。

■電離輻射

§惡性腫瘤的預(yù)防策略與措施:

惡性腫瘤的預(yù)防策略

■堅持預(yù)防為主方針

■加強惡性腫瘤監(jiān)測

惡性腫瘤的預(yù)防措施

?病因預(yù)防：

1.鑒定環(huán)境中的致、促癌劑

2.建立化學(xué)預(yù)防方法

3.改變不良生活方式

4.合理營養(yǎng)膳食

5.控制感染

?二級預(yù)防：

1.篩檢

2.此外，還可通過防癌健康教育、高危人群癌癥防治、社區(qū)早診早治等方法來促進癌癥的二級

預(yù)防。

?三級預(yù)防：

癌癥的三級預(yù)防要求標(biāo)準(zhǔn)化診治方案，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)。對癌癥病人要進行生理、心理、

營養(yǎng)和鍛煉指導(dǎo)。對慢性患者開展姑息止痛療法。注意臨終關(guān)心，提高晚期癌癥病人的生存質(zhì)

量。

糖尿病流行病學(xué)

概述

?1、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)古稱消渴病，醫(yī)史記載已逾兩千年。

?2、近幾十年來，糖尿病患病率呈現(xiàn)出世界性的上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的

第三位嚴(yán)重危害群眾健康的慢性非傳染性疾病

?3、1998年全球有糖尿病患者1.35億，預(yù)測到2025年將猛增至3億，新增病例將主要集中在

中國、印支次大陸及非洲等開展中國家。

?4、糖尿病及其并發(fā)癥在許多國家已成為致死、致殘的主要原因之一。

?5、隨著近年醫(yī)療費用的迅速增加，糖尿病所致的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)還將繼續(xù)加重。

一、糖尿病的定義和分型

■糖尿病是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點是慢性高血糖，伴有胰島素分泌缺乏和/或作用

障礙，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種器官的慢性損傷、功能障礙衰竭。

■糖尿病分為4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊類型。

二、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的流行病學(xué)特征

■糖尿病中90%為2型糖尿病，1型糖尿病僅占4—6%,其它類型的糖尿病更少，因此本節(jié)主

要介紹這兩種類型的流行病學(xué)特征。

■1型糖尿病的分布

■（一）地區(qū)分布

?1.國家間和地區(qū)間：不同地區(qū)、不同種族中差異很大。

■2.城鄉(xiāng)間

■城市市區(qū)兒童的發(fā)病率顯著高于郊縣和農(nóng)村

■〔二）人群分布

?1.性別和年齡

■1型糖尿病的發(fā)病率男、女性別相似

■高發(fā)年齡為青春期，發(fā)病風(fēng)險最高的年齡段是10~14歲，青少年以后，發(fā)病率下降。

■2.種族和民族

■（三）時間分布

?1、季節(jié)性

■1型糖尿病的發(fā)病有一定季節(jié)性

?2、長期趨勢

■1型糖尿病年增長率為3.0%,尤其在低發(fā)病率人群中增長更明顯

■1988T996年，我國兒童1型糖尿病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢（圖23-2）

二、2型糖尿病的分布

■（一）流行情況

■工業(yè)化國家糖尿病患病率居高不下，某些國家的發(fā)病率亦呈上升趨勢。

■隨著社會經(jīng)濟水平的提高和生活方式的現(xiàn)代化，開展中國家糖尿病患病率逐年上升，某些地

區(qū)已到達(dá)一個很高的水平

（二）地區(qū)分布

?1.國家間或地區(qū)間

■2型糖尿病的患病率在不同國家及同一國家不同地區(qū)間亦不同

■2.我國局部省市糖尿病患病情況

■標(biāo)化患病率最高的是北京，達(dá)4.56%,最低的是浙江，為1.99%。

■3.城鄉(xiāng)分布

■城市和鄉(xiāng)村糖尿病患病率有明顯差異，尤其在開展中國家。我國11省市的調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)糖尿病

標(biāo)化患病率省會城市最高（4.58%）,依次為中小城市（3.37%）、富?？h鎮(zhèn)（3.29%）和貧困縣農(nóng)村

（1.71%）.

（三）時間分布

■近幾十年來，2型糖尿病的患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢

（四）人群分布

?1.年齡幾乎全世界的調(diào)查都顯示2型糖尿病的患病率隨年齡增加而上升，在40歲以上人群中

患病率顯著升高

?2.性別

■西歐與美國，女性患病率高

■我國1997年11省市糖尿病患病率調(diào)查說明，女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%）

■3.職業(yè)

■職業(yè)的勞動性質(zhì)與勞動強度與糖尿病的發(fā)生關(guān)系密切。

■4.種族和民族

?不同種族，2型患病率不同，患病率最高的是美國亞利桑那州的比馬印第安人。

?患病率最低的是阿拉斯加的愛斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率為2%。

?5.家族史

?6.移民研究

?7.社會經(jīng)濟地位

糖尿病的危險因素

■(一)1型糖尿病

■1.遺傳因素

■2.病毒感染

■3.自身免疫

■4.其他環(huán)境因素

(二)2型糖尿病

1.遺傳因素2.肥胖(或超重)3.體力活動缺乏4.膳食因素5.早期營養(yǎng)6.糖耐量損害7.胰島素

抵抗［IR)8.妊娠和2型糖尿病9.社會經(jīng)濟狀況10.高血壓及其它易患因素

第三節(jié)糖尿病的防治策略與措施一、防治策略

■以健康促進為手段的社區(qū)綜合防治

■1.制定長遠(yuǎn)的糖尿病防治國家行動方案

?2.加強與WHO、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)等國際組織和其他國家的合作與交流，積極開展國

內(nèi)多地區(qū)的協(xié)作，進行流行病學(xué)、發(fā)病機制和危險因素干預(yù)的研究。

■3.建立糖尿病三級防治和疾病監(jiān)測網(wǎng)

■4.開展社區(qū)綜合防治

■5.對一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有針對性的防治措施，提倡在開展一級預(yù)防的同

時，強調(diào)二級預(yù)防和三級預(yù)防

■6.有方案地對糖尿病?？漆t(yī)生、護士、營養(yǎng)師、各級衛(wèi)生行政管理人員和糖尿病教育工作者

等專業(yè)人員開展教育和培訓(xùn)

■7.研究和評價糖尿病社區(qū)綜合防治管理機制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治

二、防治措施

(一〕一級預(yù)防措施

(二)二級預(yù)防措施

(三)三級預(yù)防措施

藥物流行病學(xué)

有關(guān)的幾個概念

■藥物的危害主要涉及：

■藥物不良反響(adversedrugreaction,ADR)

?不合理用藥所致的藥物毒副反響等。

ADR

■是指“合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反響”。

■一般按是否與劑量有關(guān)分為A類反響和B類反響。

?A類反響與劑量有關(guān)，因而季可預(yù)期的，

■包括過度作用(overeffect)、副作用(sideeffect)、毒性反響(toxicreaction)、首劑反響(first-dose

response)>繼發(fā)反響(secondaryreaction)>停藥綜合癥(withdrawalsyndrome)。

?B類反響與常規(guī)的藥理作用無關(guān)，反響的發(fā)生與劑量也無關(guān)，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反響

等機制，因此難以預(yù)測。

藥源性疾病

(drug-induceddiseases,DID)

■當(dāng)不良反響致使機體某個器官或局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床病癥與

體征時，就成為藥源性疾病(drug-induceddiseases,DID)。

■DID不僅包括藥物正常用法用量情況下產(chǎn)生的不良反響，還包括由于超量、誤服、錯誤應(yīng)用

以及不正常使用藥物等情況而引起的疾病。

概述

一、藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義

二、藥物流行病學(xué)的研究內(nèi)容

三、藥物流行病學(xué)的用途

一、藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和定義

■藥物流行病學(xué)是近年來臨床藥理學(xué)與流行病學(xué)兩個學(xué)科相互滲透、延伸而開展起來的新的醫(yī)學(xué)

研究領(lǐng)域，也是流行病學(xué)的一個新分支。

■定義一：(Porta,Hartzema1987)

■定義二：(Last1988)

■藥物流行病學(xué)〔我國1995)：是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效應(yīng)

的一門應(yīng)用學(xué)科。

二、藥物流行病學(xué)的研究內(nèi)容

?1、藥物流行病學(xué)的方法學(xué)研究；

?2、挑選和推薦藥品，保障合理用藥；

?3、藥品上市后監(jiān)測方法標(biāo)準(zhǔn)化與實用化；

?4、研制使用藥物不良反響因果關(guān)系判斷程序圖或邏輯推理流程圖；

?5、研究處方者的決策因素；

?6、對常見藥、多發(fā)病的用藥進行重點研究，推動合理用藥；

?7、以社會人群為根底對抗菌藥合理應(yīng)用與控制病原體耐藥性的研究與成果，進行系統(tǒng)、深入、

有效的推動與實踐。

三、藥物流行病學(xué)的用途

■〔一)提高上市前(pre-marketing)臨床試驗的質(zhì)量

■(二)主要用于上市后(post-marketing)研究

上市后(post-marketing)研究

?1、補充上市前研究中未獲得的信息

?不良反響的發(fā)生率，或是有效效應(yīng)的頻率

■藥物對特殊人群的作用

?并發(fā)疾病和合并用藥的影響

■新藥與其他常用藥的比擬與評價

?2、獲得上市前研究不可能得到的新信息

?發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反響或有益效應(yīng)

,人群中藥品物利用情況

?過量用藥的效果

,藥物花費和效益評價

藥物流行病學(xué)的資料來源及其收集

一、常規(guī)資料

二、專題資料

一、常規(guī)資料

?〔一〕生命統(tǒng)計資料

?1、人口資料

?11)計算相對數(shù)；

>(2)在比擬地區(qū)間藥物流行病學(xué)結(jié)果時用于標(biāo)準(zhǔn)化；

■(3)用于研究影響藥物使用或選用的因素。

?2、死亡資料

■可以發(fā)現(xiàn)進行下一步藥物流行病學(xué)研究的重要線索

?3、疾病資料重要性

■(二)有關(guān)機構(gòu)收集的資料

■(三)藥廠及藥商擁有的資料

■(四)醫(yī)院的資料

二、專題資料

■面訪、信訪、實驗室檢查等

藥物流行病學(xué)的研究方法

一、描述性研究

二、分析性研究

三、實驗性研究

一、描述性研究

1、病例報告

?優(yōu)點:發(fā)現(xiàn)可疑的ADR或DID

0缺點:

■無對照，不能進行因果關(guān)系推論

■難以探測常見或遲發(fā)的ADR或DID

2、生態(tài)學(xué)研究

■生態(tài)比擬研究

■生態(tài)趨勢研究

A特點：

A粗線條的描述性研究，

A為病因分析提供線索。

■3、ADR監(jiān)測

?(1〕自愿報告系統(tǒng)[spontaneousreportingsystem;SRS)

■又稱黃卡制度(yellowcardsystem)

■自愿報告制度有兩種類型，.

■一種是所報告的事件中限于醫(yī)生〔或觀察者)認(rèn)為可疑的ADR；

■另一種是指報告所有的醫(yī)學(xué)事件。

優(yōu)點:

■(1)可以快速進行追蹤；

■⑵費用低；

■13)覆蓋范圍廣，理論上包括了暴露于藥物的整個人群、所有藥物、所有類型的不良反響、

包括所有醫(yī)生；

■(4)研究工作的持續(xù)時間沒有限制；

?(5)不影響醫(yī)生的處方習(xí)慣或日常臨床工作。

缺陷:

■11)不能證明因果關(guān)系；

■12)不能對不良反響事件進行完整評價；

■[3)得不到ADR發(fā)生率；

■(4)漏報現(xiàn)象嚴(yán)重，存在報告偏倚等。

■(2)義務(wù)'性監(jiān)雙!I(mandatoryorcompulsorymonitoring)

■(3)重點醫(yī)院監(jiān)測(intensivehospitalmonitoring)

■重點醫(yī)院監(jiān)測系指定有條件的醫(yī)院，報告不良反響和對藥品不良反響進行系統(tǒng)監(jiān)測研究。

■著名的波士頓協(xié)作藥物監(jiān)測方案(BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgram,BCDSP〕

就是采用這種監(jiān)測方法。

■該方法的目的有四個:

■提供醫(yī)院藥物使用的模式；

■獲得醫(yī)院中急性ADR的發(fā)生情況，并確定某些人群亞組是否更容易發(fā)生不良反響；

■獲得住院病人發(fā)生某些嚴(yán)重的威脅生命事件的頻率及其與藥物的關(guān)系；

■確定住院前用藥與引起住院的疾病或不良事件直接的關(guān)聯(lián)。

■這種方法覆蓋面雖然較小，但針對性和準(zhǔn)確性提高，能反映一定范圍內(nèi)某些藥品的不良反響發(fā)

生率和藥物利用的模式。

?主要缺點是花費較高，多用于臨床常用藥物，而對目前關(guān)心的一些重點藥物，尤其是新藥的問

題無法提供即時答復(fù)。

■⑷重點藥物監(jiān)測〔intensivemedicinesmonitoring)

■(5)速報制度(expeditedreporting)

■如美國、法國等歐共體成員國和日本均要求，上市后的藥品發(fā)生嚴(yán)重ADR要在15個日歷日之

內(nèi)向藥品平安性監(jiān)測機構(gòu)報告，如屬于臨床試驗之中的藥品發(fā)生ADR要在7個日歷日之內(nèi)報告。

?我國規(guī)定最遲為15個工作日之內(nèi)上報。

■4.橫斷面調(diào)查

■在藥物利用(drugutilization)研究領(lǐng)域的應(yīng)用更普遍

?二周用藥調(diào)查

■藥物利用回憶(drugutilizationreview,DUR)

二、分析性研究'

■1.病例對照研究

■在ADR的病例對照研究中，特別要注意的問題是：

-(1)病例的選擇要排除病因者。

-(2)由于ADR的發(fā)生率一般都很低，假設(shè)選新發(fā)病人可能需要多年才能收集足夠數(shù)量的病例，

因此現(xiàn)患病例對研究ADR可能更適用。

-(3)選擇對照時要注意對照不應(yīng)當(dāng)有或多或少可能使用某種疑心藥物的疾病。

-(4)為了增加研究的把握度，最好增加對照人數(shù)，如采用1：2~1：4的研究。

-(5)一般而言，應(yīng)當(dāng)將的危險因素進行匹配，但要盡量防止匹配潛在相關(guān)的因素。

-(6)分析、控制各種偏倚。藥物流行病學(xué)觀察性研究中最常遇到的偏倚之一是“指示混雜”

(confoundingbyindication)。

-(7)采用恰當(dāng)?shù)姆治龇椒ā?/p>

?(8)因果推斷。

■2.隊列研究

■隊列研究主要用于檢驗病因假設(shè)。在藥物流行病學(xué)研究中，可追蹤觀察服藥組與未服藥組某種

疾病(即不良反響)的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反響之間的關(guān)聯(lián)，隊列研究可以是前瞻性的，

也可以是回憶性的。

三、實驗性研究

■傳統(tǒng)的流行病學(xué)研究方法

?病例交叉設(shè)計(case-crossoverstudy)

■病例一時間一對照研究(case-time-controlstudy)

■巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)

?病例一隊列研究(case-cohortstudy)等一些雜交設(shè)計

■藥物遺傳學(xué)(pharmacogenetics)和藥物基因組學(xué)〔pharmacogenomics〕

ADR因果關(guān)系評價

一、ADR因果關(guān)系評價準(zhǔn)那么

二、因果關(guān)系評價方法

一、ADR因果關(guān)系評價準(zhǔn)那么

?1.時間方面的聯(lián)系

■2.聯(lián)系的普遍性

■3.聯(lián)系的特異性

■4.聯(lián)系強度

■5.有否其它原因或混雜因素

ADR因果關(guān)系評定的五級標(biāo)準(zhǔn)

月定很可能可能條件可疑

時間順序合理時間順序合理時間順序合理時間順序合理不符合前述各

項標(biāo)準(zhǔn)

與的ADR相符與的ADR相符與的ADR相符與的ADR相符

停藥后反響停止停藥后反響?；颊呒膊』蚱渌荒芎侠淼匾?/p>

止治療也可造成這患者疾病來解

樣的結(jié)果釋

重新用藥反響再無法用病人疾

現(xiàn)病來合理解釋

流行病學(xué)中常見的偏倚及其控制

誤差(error)對事物某一特征的測量值偏離真實值的局部。包括隨機誤差、系統(tǒng)誤差

隨機誤差：指隨機抽樣所得的均值與總體參數(shù)的差異，也稱抽樣誤差。只能減少，不能防止。

隨機誤差的兩個特點

1、樣本的觀察值都在平均值上下分布，從許多無偏倚樣本中得到的觀察值均數(shù)，假設(shè)數(shù)量較大,

總是趨向于接近總體值；

2、隨機誤差的范圍可以用可信區(qū)間估計，當(dāng)保持隨機方法而加大樣本時，樣本均值逐漸向總體

均值接近。

系統(tǒng)誤差：當(dāng)對群體的某一特征做一次測量或?qū)δ骋粋€體的某一特征做屢次測量時，所得均值

與總體間的真實性也會產(chǎn)生誤差，如果誤差向量的方向一致或根本一致時，這種誤差稱為系統(tǒng)

誤差。

隨機誤差和系統(tǒng)誤差的區(qū)別

1、假設(shè)一項研究可以將樣本量增至無窮大，如果研究樣本無窮大能使誤差減小到零，那么此誤

差為隨機誤差。系統(tǒng)誤差不受樣本量增加的影響，因此在研究樣本無窮大時仍然存在的誤差是

系統(tǒng)誤差；

2、適當(dāng)?shù)闹貜?fù)試驗或增加樣本含量可以減少隨機誤差，但不能減少系統(tǒng)誤差。

偏倚(bias)：指在流行病學(xué)研究中樣本人群所測得的某變量系統(tǒng)地偏離了目標(biāo)人群中該變量的

真實值，使得研究結(jié)果或推論的結(jié)果與真實情況之間出現(xiàn)偏差，這是由系統(tǒng)誤差造成的。

選擇偏倚(selectionbias)：指被選入到研究中的研究對象與沒有被選入者特征上的差異所造成

的系統(tǒng)誤差。主要產(chǎn)生于研究的設(shè)計階段，在各類流行病學(xué)研究中均可能發(fā)生，以在病例對照

研究與現(xiàn)況研究中為常見。

常見的選擇偏倚

1、入院率偏倚(admissionratebias)亦稱伯克森偏倚(Berkson'sbias),是指利用醫(yī)院就診或

住院病人作為研究對象時，由于入院率的不同或就診時機的不同而導(dǎo)致的偏倚。

用住院病例進行研究時可能沒有包括：

1)搶救不及時死亡的病例

2)距離醫(yī)院遠(yuǎn)的病例

3)無錢住院的病例

4)病情輕的病例

2、現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚(Prevalence-incidencebias)又稱奈曼偏倚(Neymanbias),凡因現(xiàn)患

病例與新病例的構(gòu)成不同，只調(diào)查典型病例或現(xiàn)患病例的暴露狀況，致使調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)的系統(tǒng)

誤差都屬于本類偏倚。

3、無應(yīng)答偏倚和志愿者偏倚(non-respondentbiasandvolunteerbias)無應(yīng)答者指調(diào)查對象中

那些因為各種原因不能答復(fù)調(diào)查研究工作所提出的問題的人。一項研究工作的無應(yīng)答者可能在

某些重要特征或暴露上與應(yīng)答者有所區(qū)別。如果無應(yīng)答者超過一定比例，就會使研究結(jié)果產(chǎn)生

偏倚，即無應(yīng)答偏倚。

4、檢出征候偏倚(detectionsignalbias)亦稱為揭露偽裝偏倚(unmaskingbias),指某因素與

某疾病在病因?qū)W上雖無關(guān)聯(lián)，擔(dān)由于該因素的存在而引起該疾病病癥或體征的出現(xiàn)，從而使患

者及早就醫(yī)，接受多種檢查，導(dǎo)致該人群較高的檢出率，以致得出該因素與該病相關(guān)聯(lián)的錯誤

結(jié)論。

5、易感性偏倚(susceptibilitybias)有些因素可能直接或間接影響觀察人群或?qū)φ杖巳簩λ?/p>

研究疾病的易感性，導(dǎo)致某因素與某疾病間的虛假聯(lián)系，由此產(chǎn)生的偏倚稱為易感性偏倚。

6、排除偏倚(exclusivebias)在研究對象確實定過程中，沒有按照對等的原那么或標(biāo)準(zhǔn)，而

自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對象，這樣導(dǎo)致因素與疾病之間聯(lián)系的錯誤估計，稱為排除

偏倚。

選擇偏倚的控制

1、研究者應(yīng)充分了解該項研究工作中各種可能的選擇偏倚來源，并在研究設(shè)計過程中盡量防止;

嚴(yán)格掌握研究對象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，使研究對象能較好地代表其所出自的總體；

2、為了防止存活因素的影響，在進行病例對照研究時，如果病例組選擇新診斷的病人，那么對

照組不應(yīng)由慢性病病人組成；如果對照所患的慢性病嚴(yán)重地影響暴露，那么更不應(yīng)作為對照；

信息偏倚(informationbias)又稱觀察偏倚(observationalbias),指研究中有關(guān)研究對象的或

來自研究對象的信息是錯誤的，會產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。信息偏倚的表現(xiàn)是使研究對象的某種特征被

錯誤分類如暴露于某因素者被錯誤地認(rèn)為是非暴露者，某病的患者被認(rèn)為是非患者。

常見的信息偏倚

1、回憶偏倚(recallbias)指在回憶過去的暴露史或既往史時，因研究對象的記憶失真或回憶

不完整，使其準(zhǔn)確性或完整性與真實情況間存在的系統(tǒng)誤差。

2、報告偏倚(reportingbias)與回憶偏倚不同，報告偏倚是指研究對象因某種原因成心夸大

或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚，因此也稱呼謊偏倚。

3、診斷疑心偏倚(diagnosticsuspicionbias)如果研究者事先了解研究對象對研究因素的暴露

情況，疑心其已經(jīng)患某病，或在主觀上傾向于應(yīng)該出現(xiàn)某種陽性結(jié)果，于是在作診斷或分析時,

傾向于自己的判斷。如對暴露者或?qū)嶒灲M進行非常細(xì)致的檢查，而對非暴露者或?qū)φ战M那么不

然，從而使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

4、暴露疑心偏倚(exposuresuspicionbias)研究者假設(shè)事先了解研究對象的患病情況或某種

結(jié)局，主觀上認(rèn)為某病與某因素有關(guān)聯(lián)時，在病例組和對照組中采用不同的方法或使用不同深

度和廣度的調(diào)查方法探索可疑的致病因素，從而導(dǎo)致錯誤的研究結(jié)論，由此引起的偏倚稱為暴

露疑心偏倚。

5、檢出偏倚(detectionbias)實驗過程中由于實驗的儀器和試劑質(zhì)量不好及操作人員的操作

誤差造成的偏倚稱為檢出偏倚。

6、誘導(dǎo)偏倚(inducementbias)在調(diào)查過程中，調(diào)查者詢問技術(shù)不當(dāng)，或者為取得陽性結(jié)論,

誘導(dǎo)調(diào)查對象做某一傾向性的答復(fù)，從而使調(diào)查到的結(jié)果偏離真實情況，由此產(chǎn)生的偏倚稱誘

導(dǎo)偏倚。

信息偏倚的控制

1、研究者對擬進行的研究要制定明細(xì)的資料收集方法和嚴(yán)格的質(zhì)量控制方法；

2、盡可能采用“盲法”收集資料；

3、盡量采用客觀指標(biāo)的信息；

4、嚴(yán)風(fēng)格查設(shè)計和研究人員的科學(xué)態(tài)度。

混雜偏倚

混雜偏倚指在流行病學(xué)研究中，由于一個或多各潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因

素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯誤地估計。

混雜因素：稱外來因素，指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，假設(shè)在比擬的人群中分布不均,

可歪曲研究因素與疾病之間真正聯(lián)系的因素。

混雜因素的根本特征

1、必須是所研究疾病的獨立危險因素，如果不找出或不避開，所得的研究結(jié)果可能不是研究因

素造成的；

2、必須與所研究的暴露因素存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系；

3、一定不是研究因素與研究疾病因果鏈上的一個環(huán)節(jié)或中間變量。

混雜的控制

1、限制:針對某一或某些可能的混雜因素，在設(shè)計時對研究對象的入選條件予以限制?？刂频?/p>

混雜因素，不能控制未知的混雜因素。

利：對研究對象針對潛在的混雜因素實行限制后，可得到同質(zhì)的研究對象，從而可以防止某些

混雜偏倚，有利于對研究因素與疾病之間的關(guān)系作出較為準(zhǔn)確的估計

弊：研究對象對總體的代表性可能會受到影響，因而研究結(jié)論的外推會受到一定的限制

2、匹配:在為研究對象選擇對照時，使其針對一個或多個潛在的混雜因素與研究對象相同或接

近，從而消除混雜因素對研究結(jié)果的影響。

利：對某一因素進行匹配可以消除掉該因素可能的混雜作用，提高統(tǒng)計效率

弊：失掉了對這一因素進行分析的時機，既不能分析其作為研究疾病危險因素的作用，也不能

分析該因素與其他因素間的交互作用，造成信息喪失

3、隨機化:指以隨機化原那么使研究對象以等同的幾率被分配在各處理組中，從而使?jié)撛诘幕?/p>

雜因素在各組間分布均衡。

4、統(tǒng)計處理:混雜偏倚在資料分析階段也可以通過一定的統(tǒng)計處理方法予以控制。如分層分析、

使用回歸模型等。

現(xiàn)況研究中常見的偏倚：

選擇偏倚無應(yīng)答偏倚幸存者偏倚報告偏倚回憶偏倚測量偏倚

病例對照研究中常見的偏倚：

入院率偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚檢出癥候偏倚時間效應(yīng)偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚混雜偏倚

隊列研究中常見的偏倚：

選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚

慢性非傳染性疾病流行病學(xué)

第一節(jié)概述

一'、概念：

慢性非傳染性疾病(noncommunicabledisease,NCD)指以生活方式和環(huán)境危險因素為主引起的

以腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患為主的一組疾病。

二、研究范圍與任務(wù)

1、我國目前NCD主要研究領(lǐng)域

1.腫瘤流行病學(xué)

指惡性腫瘤，主要為胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等

2.心腦血管病流行病學(xué)

主要包括腦血管意外、冠心病、高血壓、風(fēng)心病等

3.慢性肺疾患流行病學(xué)

主要包括慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴張、肺氣腫、肺心病等

4.精神疾病流行病學(xué)

主要包括精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、情感性精神病、反響性精神病、老年癡呆癥等

5.糖尿病流行病學(xué)

包括胰島素依賴型糖尿?。?型）、非胰島素依賴型糖尿病12型）

6.其他

如職業(yè)性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、遺傳性疾病、出生缺陷的流行病學(xué)等

2、NCD流行病學(xué)的研究任務(wù)

1）研究這類疾病的分布及其變化

2）揭示危險因素及其引起疾病發(fā)生的機制

3）提出并評價預(yù)防策略和三級預(yù)防措施

（二）我國流行概況

1.NCD在總死亡中占絕大局部

2.發(fā)病人數(shù)多，發(fā)病增長速度較快

3.主要危險因素的暴露水平不斷提高

（三）研究的重要性與必要性

1.NCD是重要的公共衛(wèi)生問題

2.NCD是喪失勞動能力、影響居民生活質(zhì)量、造成殘疾的重要原因

3.造成重大的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)