血液透析充分性腎內(nèi)科講課

血液透析充分性R前言隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步以及醫(yī)療保險的全面覆蓋，尿毒癥患者的生存、生活質(zhì)量得到很大的改善。但是，仍有很多因素使得透析患者的心、腦血管疾病、營養(yǎng)不良、心理疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。血液透析的意義可以部分替代---腎臟排泄功能

清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡不可以替代--腎臟內(nèi)分泌功能（藥物）

某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）血液透析充分定義指在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下，于較短的時間內(nèi)有效清除體內(nèi)毒素和水分，從而消除尿毒癥的癥狀與體征，維持血壓在正常水平，避免心腦血管系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及水、電解質(zhì)或酸堿失衡發(fā)生。充分的血透不但可使終末期腎病患者以良好的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量回歸社會，還能延長患者壽命。

透析患者近期并發(fā)癥首次使用綜合征低血壓高血壓失衡綜合征透析中出血，溶血心律失常、心腦血管意外透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥腎性骨營養(yǎng)不良透析相關(guān)淀粉樣變性透析患者的性功能和生育問題感染并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥惡性腫瘤消化系統(tǒng)異常呼吸系統(tǒng)改變神經(jīng)精神問題透析不充分的表現(xiàn)尿毒素潴留過多：皮膚干燥、瘙癢、汗排泄不出，膚色發(fā)黑

貧血癥狀

消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）

精神、神經(jīng)癥狀鉀、磷潴留過多

高鉀血癥等

水潴留過多

高血壓

心功能不全（心衰）

心包炎

肺水腫血透充分性的評估指標(biāo)干體重的評估，血壓的控制溶質(zhì)的清除情況（如小分子、中分子和大分子物質(zhì)的清除率）營養(yǎng)狀態(tài)的評估常見并發(fā)癥及合并癥（如貧血、酸中毒和腎性骨?。┑目刂苹颊呱硇慕】禒顩r的評價等其他：胸片、EKG、超聲心動圖URR、kt/v、B2-MG影響血透充分性的因素蛋白分解率透析方式殘余腎功能血流量血管通路再循環(huán)透析液流量透析后尿素反跳治療頻率容量及血壓控制治療時間透析器效能超濾量透析充分

腎衰竭患者需要清除的毒素、水分、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂得到充分改善，無上述因素導(dǎo)致的并發(fā)癥。時間12-15小時/周毒素種類病人無急性、慢性并發(fā)癥溶質(zhì)清除率反映患者單次透析尿素清除效率的指標(biāo)URR和Kt/V。Kt/V目前公認(rèn)的尿素清除效率模型，Kt/V代表透析器對尿素的清除率，實時測定或通過透析前后血漿尿素濃度的變化計算實際的Kt/V；URR簡便的公式，反映透析前后血漿尿素的下降百分比。

Kt/V與死亡相對危險性目前，在美國普遍認(rèn)為KT/V達(dá)到1.2是最小充分性指標(biāo)。URR與死亡相對危險性K/DOQI指南對于成年及兒科患者，最低推薦劑量：

Kt/v≥1.2或URR≥65%如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一：①調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯誤；②增加血液透析設(shè)定劑量；③停止使用再處理的空心纖維透析器。在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測定Kt/v的頻率。為了防止血液透析劑量達(dá)不到，設(shè)定的Kt/v應(yīng)為1.3，而相應(yīng)的URR為70％影響KT/V的因素透析器體重再循環(huán)（內(nèi)瘺再循環(huán)、長期管）標(biāo)本采集血流量，血壓，凝血等透析不充分檢查步驟

Kt/V或URR低透析方案是否恰當(dāng)否調(diào)整透析方案透析器類型、透析方式血流速、透析液流速透析時間、頻率是治療時間是否完成是檢查透析器功能清除率凝血復(fù)用程序血管通路功能內(nèi)瘺針位置再循環(huán)否單次監(jiān)測經(jīng)常不順應(yīng)性透析中癥狀采集血樣錯誤透前BUN低透后BUN高中分子和大分子物質(zhì)的清除小分子毒素的清除超過一定范圍后，并不能持續(xù)改善患者的生存.

這提示中分子和大分子毒素在尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生中也起著重要作用。

低通量透析無法清除中分子及體積更大的溶質(zhì)。高通量透析器或HDF可有效清除與體內(nèi)慢性炎癥和心血管疾病密切相關(guān)的大、中分子毒素，并改善高?；颊哳A(yù)后。在有限的醫(yī)療資源范圍內(nèi)，應(yīng)盡量開展高通量透析，尤其對高?；颊撸山档推洳l(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。高流量透析高通量透析器：膜具有疏水性、尿素的轉(zhuǎn)運系數(shù)與透析器面積乘積(KoA)高，超濾系數(shù)>20ml/(h.mmHg.m2)對中、大分子的高效通透性是其優(yōu)勢。延緩DRA的發(fā)生或降低發(fā)病率。改善心血管預(yù)后：清除AGES,甘油三酯下降（清除中分子脂蛋白脂酶抑制劑），同時補充葉酸可降低同型半胱氨酸。改善營養(yǎng)：瘦素吸附作用：影響一些復(fù)合物的清除，并提高生物相容性。血液吸附急性藥物、毒物中毒尿毒癥肝性腦病感染性疾病腫瘤化療其他血液吸附指征

分子結(jié)構(gòu)上，總體或大部分表現(xiàn)為親水性或帶有較多芳香環(huán)、較長的烷基碳鏈分子的。尿毒癥治療HP+HD

吸附肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚、中分子物質(zhì)（300-5000D）以及氨基酸、激素等。不能清除尿素、水及電解質(zhì)。心血管疾病MHD患者常見的心血管并發(fā)癥有高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并發(fā)癥是MHD最常見的死亡原因。據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會透析移植登記工作報告，中國約有51%的透析患者死于心腦血管疾病，心血管疾病是MHD患者的第一位死因。與動脈壁鈣沉積、脂代謝紊亂、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良等諸多因素有關(guān)。干體重的控制透析間期體重增加與干體重比值（IWG／DW）間接的反映患者的容量狀態(tài)，應(yīng)控制在3％為宜，最多不超過5％。透析間期體重增長超過干體重的6％-7％時，可導(dǎo)致透析過程中超濾過多過快，透析脫水速度大于毛細(xì)血管再充盈，易引起循環(huán)血量不足，發(fā)生透析相關(guān)性低血壓等，停止或減少超濾，致透析不充分。MHD的心血管并發(fā)癥防治-控制血壓糾正水負(fù)荷過多，經(jīng)常評估干體重，及時調(diào)整。透析間期體重增加應(yīng)不超過2.5%-3.0%，鈉鹽攝入應(yīng)低于２-３ｇ/日，充分超濾仍不能控制高血壓者加降壓藥。血液透析前平均動脈壓可作為血液透析患者是否需要使用降壓藥的指標(biāo)。血液透析過程中應(yīng)避免出現(xiàn)低血壓，血液透析前不應(yīng)服用短效擴(kuò)血管降壓藥。改善透析充分性保證透析時間是絕對條件，可以獨立于Kt/V、URR指標(biāo)單獨作為血液透析充分性的指標(biāo)；提高血流量，與透析液流量相比配；使用高通量透析器；增加透析器膜面積，血室容積不能過大；提高透析液流量，在限定的血流量范圍內(nèi)，透析液流量超過800mL/min，不再增加清除率；透析中運動（如蹬腳踏器運動），可以增加小分子物質(zhì)的清除率。減少低血壓的發(fā)生透析中易發(fā)生低血壓，特別是超濾過多的患者，在進(jìn)食后和透析結(jié)束前易出現(xiàn)，嚴(yán)重者可促發(fā)或加重心肌缺血、心律失常，可心跳驟停。致血液透析的提前停止或中斷，減少了透析時間，影響透析效果，降低生活質(zhì)量。避免低血糖糖尿病腎病患者易發(fā)生低血糖，常規(guī)應(yīng)用胰島素的患者透析易發(fā)生低血糖。老年人、反應(yīng)遲鈍的腦血管病患者，平時飲食攝入少的營養(yǎng)不良患者，易出現(xiàn)低血糖且不易被發(fā)現(xiàn)。低血糖可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心悸、嗜睡，重則昏迷，使透析終止，影響透析效果。良好的血管通路目前常用的血透通路有中心靜脈置管、動-靜脈內(nèi)瘺和人造血管3種。血管通路并發(fā)癥主要是感染、血栓、假性動脈瘤，內(nèi)膜增生內(nèi)瘺狹窄等。確保血管通路的通暢是血液透析的關(guān)鍵，血流量不足可直接影響透析效果。心理狀態(tài)抑郁癥被認(rèn)為是終末期腎病血透患者中最常見的精神障礙。抑郁主要表現(xiàn)為情緒極度低落、進(jìn)一步導(dǎo)致睡眠障礙、食欲差、體重下降、性欲降低等，從而影響患者的免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)和治療的順應(yīng)性，是患者營養(yǎng)不良和生活質(zhì)量降