顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤概念顱內(nèi)動(dòng)脈的囊性突出第2頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的原因

血流動(dòng)力學(xué)因素：解剖變異動(dòng)脈壁中層缺陷動(dòng)脈硬化及高血壓（與動(dòng)脈瘤多發(fā)及破裂有關(guān)）

AVM（12%患者合并有動(dòng)脈瘤）感染（約占5%，多由鏈球菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)）腫瘤（與動(dòng)脈阻塞狹窄及破壞有關(guān)）創(chuàng)傷遺傳第3頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)部位第4頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率0.2-7.9%（1-2%）臨床發(fā)病率8-24例/10萬(wàn)人/年我國(guó)以8例/10萬(wàn)人計(jì)算10萬(wàn)人/年得到治療不足5%(美國(guó)67-75%)第5頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月成人致殘的第一大疾病中國(guó)每年新造成人類死亡的第三大疾病第6頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月破裂動(dòng)脈瘤的年齡性別分布特點(diǎn)第7頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月神經(jīng)介入簡(jiǎn)介經(jīng)外科血管內(nèi)治療屬于介入放射（InterventionalRadiology）范疇。也稱介入神經(jīng)放射治療。又稱為微導(dǎo)管血管內(nèi)治療（Intravasculartherapybymicrocatheter）。第8頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤的DSA辯識(shí)病史CT、MRIDSA要點(diǎn)：多角度確認(rèn)——二個(gè)角度或以上動(dòng)脈瘤滯留確認(rèn)——限于窄頸、大的動(dòng)脈瘤形態(tài)確認(rèn)（因?yàn)榕R床上囊性動(dòng)脈瘤居多）位置確認(rèn)——多見(jiàn)于（1）前交通動(dòng)脈（2）后交通動(dòng)脈（3）大腦中動(dòng)脈（4）椎動(dòng)脈第9頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈期毛細(xì)血管期：靜脈期

靜脈竇期第10頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月旋轉(zhuǎn)單擊播放第11頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素破裂時(shí)的活動(dòng)重體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)咳嗽大小便吸煙大量飲酒1/3病人無(wú)明確誘因第12頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)破裂前癥狀與體征

(動(dòng)脈瘤增大、微量出血)頭痛、眩暈、眼痛、復(fù)視、視力受損動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、癲癇破裂后臨床表現(xiàn)

(SAH顱內(nèi)血腫腦積水血管痙攣)

腦膜刺激征、惡心、嘔吐、頭痛意識(shí)障礙、神經(jīng)功能障礙、全身癥狀及并發(fā)癥第13頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月破裂動(dòng)脈瘤的自然病史24hours8-32%1week27-43%1month49-60%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%,第二次出血死亡率85%以上第14頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月未破裂動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端腦梗塞——部分血栓形成動(dòng)脈瘤中常見(jiàn)占位效應(yīng)——大或巨大動(dòng)脈瘤顱神經(jīng)受壓——后交通及海綿竇段動(dòng)脈瘤多見(jiàn)頭痛癲癇發(fā)作第15頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤分類1。按病因分類先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤2。按形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型3。按大小分類小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm第16頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月治療方法的選擇手術(shù)夾閉血管內(nèi)（介入）治療第17頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月兩種治療方法比較據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者預(yù)后佳或好者約占65%，差或死亡約占22%，與手術(shù)相關(guān)的致殘率約為10%，致死率約為5~10%，與手術(shù)夾閉治療相比較，血管內(nèi)栓塞術(shù)的臨床效果和預(yù)后相對(duì)較高。預(yù)后佳期或好者約占80%以上，與治療相關(guān)的致殘率和致死率約為5%左右。第18頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤夾放至于瘤頸住院至少一周康復(fù)期一個(gè)月第19頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月治療時(shí)間窗（1）急性期：SAH3天內(nèi)——手術(shù)

3~7天——介入（2）擇期：SAH21天后——手術(shù)或介入第20頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療機(jī)理

機(jī)械性填塞改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成第21頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月第22頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以前）瘤體/頸比大于或等于2的囊狀動(dòng)脈瘤均適合GDC栓塞治療。后循環(huán)動(dòng)脈瘤或開(kāi)顱夾閉難度及風(fēng)險(xiǎn)較大者；無(wú)法夾閉者。全身情況差（如Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí)）或高齡患者，不允許開(kāi)顱手術(shù)者；開(kāi)顱手術(shù)夾閉不全或未夾閉者；第23頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月血管內(nèi)栓塞治療的適應(yīng)癥（2000年以后）各種顱內(nèi)動(dòng)脈瘤囊狀（窄頸寬頸）梭形夾層第24頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療簡(jiǎn)史1991 1stclinicalcases

(Guglielmietal.JNeurosurg;75:4)1995 Singlecentrestudy-rupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)1997 Multicentrestudy-rupturedaneurysms

(Vinuelaetal.JNeurosurg;86:475)1999 Singlecentrerandomisedtrial

(Vanninenetal.Radiology211:325)2002

ISAT–multi-centreRCT （多中心臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)） (Lancet360:1267)第25頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療技術(shù)演化球囊栓塞（Serbinenko1973）MDS栓塞（Hilal1988）

GDC栓塞（Guglielmi1991）血管內(nèi)支架（Higashida1997）ONYX液體不粘膠（Mawad2000）第26頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月血管內(nèi)治療的并發(fā)癥（OXFORDATIENTS*）1573例血管內(nèi)治療-1719個(gè)動(dòng)脈瘤

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂35(2.5%)載瘤動(dòng)脈瘤閉塞30(2.1%)彈簧圈斷裂9(0.7%)血栓形成56(4.0%)

誤栓載瘤動(dòng)脈31(2.2%)

Total161(11.0%)*PresentedASNRToronto2005第27頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月血管內(nèi)治療的并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈瘤再出血穿刺點(diǎn)出血彈簧圈移位血管痙攣第28頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約10%.永久并發(fā)癥率約3-5%.并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位無(wú)關(guān).第29頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療療效－判斷依據(jù)要點(diǎn)血管造影安全性預(yù)后再出血

第30頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤栓塞類型

Raymondetal;JNeurosurg1997致密栓塞狗耳征瘤體殘留瘤頸殘留近致密栓塞第31頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月

栓塞后－血管造影結(jié)果致密栓塞致密栓塞近致密栓塞不完全栓塞第32頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療－栓塞程度１第33頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療－栓塞程度２第34頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月隨訪－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:3-50個(gè)月致密栓塞:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率第35頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月隨訪－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:3-50MnthsTotalOcclusion:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)復(fù)發(fā)率20/148aneurysms(13%)第36頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率-18/169aneurysms(10%)Cognardetal.Radiology1999第37頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月不完全栓塞(95%occlusion) 發(fā)生率-18/169aneurysms(10%)彈簧圈穩(wěn)定: -12(66%)彈簧圈不穩(wěn)定: -6(33%)Cognardetal.Radiology1999第38頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤栓塞后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率 -20/148aneurysms(13%)

Cognardetal.Radiology1999第39頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月復(fù)發(fā)率 -20/148aneurysms(13%)

隨訪期間彈簧圈穩(wěn)定: -10彈簧圈不穩(wěn)定: -10(7例再栓塞)Cognardetal.Radiology1999

第40頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月什么是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)瘤頸的再開(kāi)放?

彈簧圈壓迫導(dǎo)致再出血?彈簧圈穩(wěn)定–可能性＝NO彈簧圈不穩(wěn)定–可能性＝Y(jié)ES答案：第41頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月再出血（隨訪大于６個(gè)月）Malischetal (<2.6yrs) - 6%(overall)(1997)Byrneetal (0.5-5.5yrs) - 2%(overall)(1999)第42頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月再出血－單中心研究12Studies治療人數(shù)/

隨訪例數(shù).再出血例數(shù)Eskridge98150/974Raymond9770/500Lefkowitz9923/221Murayama99120/790Solander9979/630Bavinski9945/301Kuether9877/462Casasco9371/652McDougall9633/190Byrne99317/2594Cognard99203/1691Thornton2002196/1431第43頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear - 0.8%2ndyear - 0.6% 3rdyear - 2.8% 4,5,6years - 0%

*JNeurosurg1999;90:656第44頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月再出血逐年發(fā)生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear - 0.8%2ndyear - 0.6% 3rdyear - 2.8% 4,5,6years - 0%

彈簧圈不穩(wěn)定殘留 - 7.9%彈簧圈穩(wěn)定殘留 - 0.4%*JNeurosurg1999;90:656第45頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)血管內(nèi)治療r手術(shù)治療Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgeryAnnualnumberatrisk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)累計(jì)死亡率第46頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤模型第47頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤模型第48頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤模型人工動(dòng)脈瘤DSA病理切片第49頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤栓塞后瘤頸閉塞第50頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈瘤栓塞后瘤頸閉塞６個(gè)月后栓塞后第一天第51頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月血管內(nèi)治療常用材料微導(dǎo)管（Microcatheter）同軸導(dǎo)管又稱Debrun導(dǎo)管系統(tǒng)開(kāi)孔球囊微導(dǎo)管系統(tǒng)Tracker微導(dǎo)管Magic微導(dǎo)管系統(tǒng)第52頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管兼具血流導(dǎo)向和導(dǎo)絲導(dǎo)向可以有目的地超選擇進(jìn)入靶血管可以到達(dá)更遠(yuǎn)的病灶部位栓塞腦AVM時(shí)容易進(jìn)入畸形團(tuán)第53頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月支架輔助第54頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月栓塞材料微粒（particle）凍干硬腦膜聚乙烯泡膜醇真絲微粒（或線段）明膠海綿第55頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月Onyx

非黏附性液體栓塞材料與血接觸(或任何水溶劑）后DMSO將彌散Onyx的外膜形成,像熔巖,自外及內(nèi)固化Onyx的液態(tài)中心仍繼續(xù)流動(dòng)Onyx形成一團(tuán)海綿狀物質(zhì)第56頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月微彈簧圈適于外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和AVM。有5種類型鎢絲微彈簧圈電解鉑金微彈簧圈(ＧＤＣ)機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈(MDS－N)螺旋解脫微彈簧圈（DCS）FGF－核心彈簧圈（theFGF-corecoil）第57頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月新材料HydrocoilMatrixBioactiveCoil外被生物水凝膠。可以膨脹以完全填塞動(dòng)脈瘤，而無(wú)需繼發(fā)血栓填塞動(dòng)脈瘤。第58頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月帶纖毛彈簧圈第59頁(yè),共67頁(yè)，星期六，2024年，5月球