鼻咽癌的放射治療規(guī)范

鼻咽癌的放射治療規(guī)范1鼻咽癌流行病學發(fā)病率：北美和歐洲低于1/10萬中國和東南亞地區(qū)發(fā)病率高，特別是廣東省，20-30/10萬易感因素：年齡、性別、種族、EB病毒感染相關(guān)病理學特征：WHOIIb和WHOI分別是高發(fā)區(qū)和非高發(fā)區(qū)的主要病理類型分期：1992中國分期，2008中國分期，AJCC2010標準治療策略：同步放化療失敗模式：局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移鼻咽癌研究現(xiàn)狀NCCN標準(國際/中國版)中國指南/循證腫瘤學中華醫(yī)學會制訂NPC臨床診療指南……鼻咽癌治療指南中華放射腫瘤學雜志：2011第4期鼻咽癌IMRT靶區(qū)及劑量設計指引專家共識早期（T1NOMO）：根治性放療，選擇性淋巴引流區(qū)照射中晚期：同步放化療+輔助化療，新輔助化療+同步放化療轉(zhuǎn)移（M1）：鉑類為基礎的化療，同步放化療鼻咽癌治療指南鼻咽癌治療指南2013年中國專家共識MV級放射線常規(guī)放療47％-55％（60～70年代）三維適形放療67％-75％（80～90年代）適形調(diào)強放療77%-85%（21世紀）

放療技術(shù)發(fā)展：CRT3D-CRTIMRTIGRT鼻咽癌放射治療技術(shù)回顧鼻咽癌IMRT放療結(jié)果鼻咽癌IMRT放療結(jié)果鼻咽癌IMRT放療結(jié)果例數(shù)百分比性別

男46079.0%

女12221.0%年齡≦45歲3051.9%﹥45歲28048.1%病理分型（WHO）

WHOⅠ＋Ⅱ型345.8%WHOⅢ型54894.2%福州分期Ⅰ期366.2%Ⅱ期16428.2%Ⅲ期20435.1%Ⅳ期17830.5%是否合并化療

單純IMRT19834.0%IMRT＋化療38466.0%四川省腫瘤醫(yī)院582例IMRT患者臨床資料生存結(jié)果分析1-year3-years5-yearsLC97.1%94.8%93%RC99.1%96.8%95.2%DFS84.0%78.2%69.6%DSS100%91.1%83.2%DMFS96.2%87.5%74.1%OS100%85.2%77.1%是否化療LCPDFSPDSSPOSPIMRT88.90.38572.20.20481.80.08772.70.043Chemo+IMRT90.475.083.979.4IMRT新認識IMRT肯定提高局控率(>20%)聯(lián)合同步化療>20%提示：靶區(qū)認識從系統(tǒng)解剖到局解影像革命從解剖影像過渡到結(jié)構(gòu)影像劑量以均勻到非均勻-調(diào)強治療設備螺旋斷層模式：TOMO/孔雀系統(tǒng)160條多野光柵：醫(yī)科達Axcess/VersaHD野調(diào)強系統(tǒng)：VarianTrueBeam容積調(diào)強系統(tǒng)：醫(yī)科達、VarianCyboknife系統(tǒng)差異決定選擇個體化放射手術(shù)“手術(shù)室”鼻咽癌放療前準備影像檢查鼻咽癌靶區(qū)勾畫以MRI作為基本的影像學參照參照鼻咽癌2008MRI掃描的規(guī)范要求功能和分子影像

PET/CT：功能與形態(tài)相結(jié)合的影像學檢查手段，鼻咽癌原發(fā)腫瘤侵犯范圍的界定以及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷等方面的意義及準確性尚未完全明確，不可替代MRIMRI給CT分期帶來的新挑戰(zhàn)顱底+19%顱內(nèi)+21%咽旁淋巴+37%指導現(xiàn)代放療靶區(qū)設計意義====待多中心試驗鼻咽癌放療前準備MRI的解剖觀鼻腔侵犯差異（CT鼻腔髙密度，MRI信號正常排除受侵）翼腭窩無浸潤時通過MRI排除顱底MRI定義（骨髓質(zhì)信號、神經(jīng)、血管鞘膜受浸，硬膜外，乙狀靜脈及海綿竇的S形血管變形、斜坡等）咽旁淋巴結(jié)受浸口咽旁肌肉的脂肪間隙消失頸部淋巴結(jié)包膜完整與不完整、肌肉受浸圖像融合的解剖骨性標志質(zhì)控（線圈、信號選擇、多序列等）

尚有賴更深理解MRIADC=0.00180mm2/sADC=0.0089mm2/sMRI的DWI掃描分子功能顯像帶治療變化PET34%轉(zhuǎn)移診斷

4%常規(guī)檢查分子功能影像鼻咽癌放療前準備固定裝置：采用頭頸肩熱塑面膜固定

定位CT：

掃描方式：平掃+增強

掃描范圍：頭頂至胸骨下切跡2cm

層厚、層距：包含治療靶區(qū)的區(qū)域≤3mm，靶區(qū)外≤5mm固定裝置和定位CT鼻咽癌放療前準備勾畫靶區(qū)采用MRI和CT的融合圖像CT和MRI掃描體位不一致，則按骨性標志匹配行原發(fā)灶圖像融合頸部靶區(qū)可依據(jù)CT掃描圖像勾畫圖像處理要求鼻咽癌的放射治療規(guī)范靶區(qū)設置——原發(fā)灶前界：鼻腔后部及上頜竇后壁前5mm后界：前1/3椎體和斜坡上界：部分后組篩竇，顱底區(qū)（蝶竇底壁、破裂孔和卵圓孔）下界：第二頸椎椎體下緣，包括整個鼻咽腔側(cè)界：包括翼突區(qū)、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓孔外側(cè)緣靶區(qū)設置—頸淋巴結(jié)CTVⅠb區(qū)包括在CTVnd內(nèi)的指征Ib區(qū)有轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，或該區(qū)陽性淋巴結(jié)切除術(shù)后Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)包膜外侵或直徑≥3cm同側(cè)全頸多個區(qū)域（≥4個區(qū)域）有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等處方劑量推薦有條件的單位可執(zhí)行分段多次計劃，并參照一次性計劃相應給量95%的PTV所接收的最低吸收劑量處方劑量-計劃評估要求PTV接受110%處方劑量的體積<20%PTV接受115%處方劑量的體積<5%PTV接受<93%處方劑量的體積<1%危及器官限量推薦與計劃評估Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76（3）,Supplement,pp.S36-S41.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010，76（3）:Supplement,pp.S28–S35.危及器官限量推薦與計劃評估Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(3)，Supplement,pp.S58-S63.危及器官限量推薦與計劃評估Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76（3）：Supplement,pp.S58-S63.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76（3）:Supplement,pp.S50–S57.危及器官限量推薦與計劃評估T1加權(quán)T2T4冠狀面?zhèn)€案分析1.ART動態(tài)調(diào)整劑量靶區(qū)變化分次劑量與總劑量根據(jù)個體化辨證轉(zhuǎn)化分次劑量靶區(qū)在有效腫瘤劑量下小到大個案分析計劃GTV(D95)Gy腦干(1%*)Gy第一程計劃(10次)2.132.03第二程計劃(16次)2.231.8第三程計劃(4次)2.271.5第四程計劃(2次)2.281.5第五程計劃(2次)2.21.2總劑量74.460.5劑量解剖雕刻與ART個案分析ART的相關(guān)問題生物學行為為基礎，GTV毗鄰高危器官原則上分層腫瘤有效分次劑量范圍：1.8-2.5Gy：

遠離OAR的GTV分次劑量大加快減退，毗鄰OAR的GTV分次小/正常組織損

傷小正常組織優(yōu)先決定GTV單次劑量CTV-GTV單次劑量有效，總量決定HR-CTV與LR-CTV正常組織1.8不是2.0Gy的效應，腫瘤組織1.8Gy是2.0Gy的效應腫瘤減瘤提供了PRV，多程是>2-8次RE-PLAN、提供劑量優(yōu)勢每次退縮使第二次GTV-CTV分次量變化/正常組織的分次量下降國際NPC治療實踐國際NPC治療實踐國際NPC治療實踐新輔助化療后的靶區(qū)勾畫原