?？铺厣?重癥急性胰腺炎

匯報(bào)人：章棋時(shí)間：2018.12.27膽胰一?？铺厣杲K匯報(bào)2018年P(guān)ARTONE年度工作概述研究背景1研究目標(biāo)2研究方法3研究結(jié)果4討論及結(jié)論5目錄CONTENTS1.1研究背景在我國(guó)，外科重癥病人普遍存在應(yīng)激性高血糖，其預(yù)示或?qū)е虏涣碱A(yù)后，重癥急性胰腺炎患者由于胰腺內(nèi)分泌功能受損易出現(xiàn)高血糖癥，其發(fā)生率高達(dá)40%~90%。高血糖癥增加急性胰腺炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化，生活節(jié)奏的加快，飲食習(xí)慣和食物構(gòu)成的改變及社會(huì)老齡化的加重，人類疾病譜發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，胰島素抵抗相關(guān)慢性疾病，如糖尿病、肥胖癥、高脂血癥比例不斷上升，已成為目前全球性重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在這些疾病中，尤以胰腺相關(guān)疾病的發(fā)病率高，病死率高，成為當(dāng)今社會(huì)拯待解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一。[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)住院患者血糖管理專家組.中國(guó)住院患者血糖管理共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2017,33（1）：1~9.手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響大，其中包括血糖異常，胰腺手術(shù)引起血糖異常的原因包括腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機(jī)體的應(yīng)激能力下降，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。此外手術(shù)應(yīng)激也可以誘發(fā)潛在的糖尿病。LPD、開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除以及其他部分胰腺切除術(shù)是治療胰頭癌I及II型、胰頭部良性腫瘤、胰腺其他部位腫瘤，由于臟器切除困難、消化道重建復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多，是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)類型之一。研究背景1.2[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（快捷版）[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016,32（1）：93~95.從護(hù)理的角度，做好規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)，找出不同部位胰腺切除血糖變化的規(guī)律，特別針對(duì)于胰腺手術(shù)后血糖波動(dòng)異常的病人進(jìn)行全程護(hù)理干預(yù)，一起應(yīng)對(duì)血糖異常變化。合理，規(guī)范使用降糖藥物，學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，掌握糖尿病飲食特點(diǎn)，促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高患者對(duì)血糖自我監(jiān)控能力，重建生活信心。同時(shí)廣泛的胰腺切除，胰島細(xì)胞數(shù)量不足，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖的調(diào)控失常。術(shù)后高血糖造成組織高滲透性致細(xì)胞損傷和水電解質(zhì)紊亂，集體的免疫能力降低，易發(fā)生感染，直接影響患者的手術(shù)效果和預(yù)后。因此胰腺手術(shù)圍術(shù)期血糖管理對(duì)于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)患者預(yù)后具有重要意義。研究背景1.3[3]高血糖患者圍手術(shù)期血糖護(hù)理工作指引[J].中華護(hù)理雜志2017,52（7）:794~7

因現(xiàn)代臨床治療中的多種胰腺手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且患者在術(shù)后易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，同時(shí)患者因疾病、手術(shù)治療等多方面因素，在院期間可能出現(xiàn)抑郁及焦慮的消極情緒。因現(xiàn)代臨床治療中的多種胰腺手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且患者在術(shù)后易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，同時(shí)患者因疾病、手術(shù)治療等多方面因素，在院期間可能出現(xiàn)抑郁及焦慮的消極情緒。研究背景1.4異常的情緒可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂的癥狀，從而使胰高血糖素與胰島素分泌失衡，誘導(dǎo)應(yīng)激情況出現(xiàn)?；颊咛幱趹?yīng)激狀況后自身代謝速度增加、糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解速到均顯著加快，最終促使機(jī)體內(nèi)血糖含量增加，表現(xiàn)出難以控制的狀態(tài)。研究背景1.5胰腺腫瘤病人人口基數(shù)大；基層醫(yī)療狀況有待進(jìn)一步提高；復(fù)發(fā)性胰腺腫瘤再次手術(shù)難度高，術(shù)后并發(fā)癥多。

更適合我國(guó)國(guó)情和臨床實(shí)際的治療方法有待探究。我國(guó)國(guó)情[4]CopyrightC2015byJoslinDiabetesCenter.JoslinDiabetesCenterandJoslinclinicguidelineforinpatientmanagementofsurgicalandICUpatientswithdiabetes（Pre-，Peri-andPostoperativeCare）［EB/OL］.［2015-02-30］.研究背景1.6非內(nèi)分泌科護(hù)士對(duì)高血糖、低血糖知識(shí)認(rèn)識(shí)不足缺乏統(tǒng)一的血糖管理路徑和規(guī)范臨床護(hù)士在高血糖患者的護(hù)理中存在很多誤區(qū)

更適合我科臨床實(shí)際的血糖管理路徑有待探究。1.全國(guó)血糖管理現(xiàn)狀

2.院內(nèi)糖代謝異常管理現(xiàn)狀1/3住院患者血糖異常，僅1/10獲得規(guī)范管理研究背景1.73.膽胰外科管理現(xiàn)狀缺乏統(tǒng)一的血糖管理路徑和規(guī)范護(hù)士在胰腺圍術(shù)期高血糖以及低血糖患者的護(hù)理中存在很多誤區(qū)

4.手術(shù)部位胰腺所取部位可能導(dǎo)致胰腺手術(shù)所取部位可能導(dǎo)致胰腺臨近組織器官的分泌功能出現(xiàn)異常，術(shù)后還可能出現(xiàn)胰島素、胰高血糖素及胰多肽的水平改變與功能異常，造成以高血糖為主的血糖代謝紊亂。研究背景1.85.糖尿病史胰腺癌患者在治療中常見(jiàn)合并有糖尿病，合并糖尿病的患者在手術(shù)治療后，胰島素缺乏，自身胰島組織出現(xiàn)不同程度的損傷，血糖變化不穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)突然升高的情況，且因疾病原因，該癥狀一旦出現(xiàn)就會(huì)變得極難控制。

因現(xiàn)代臨床治療中的多種胰腺手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且患者在術(shù)后易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，同時(shí)患者因疾病、手術(shù)治療等多方面因素，在院期間可能出現(xiàn)抑郁及焦慮的消極情緒。6.各類藥物的影響因患者在經(jīng)胰腺手術(shù)治療后，各類并發(fā)癥的出現(xiàn)率也會(huì)增加，因而術(shù)后需對(duì)患者常規(guī)給予抗生長(zhǎng)抑素治療。研究背景1.9[5]李穎,郭永園,賈玉華.系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)老年糖尿病患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前血糖的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,58(736-37.[6]王晶霞,李相軍,李春燕.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)首診眼科Ⅱ型糖尿病患者治療的影響[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2015,16(6):781-783.[7]何啟芳,黎雪英,包秀珍.護(hù)理干預(yù)對(duì)農(nóng)村2型糖尿病患者胰島素治療依從性及效果的影響[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2013,22(14):151-152.[8]侯小紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)丙型肝炎合并糖尿病抗病毒治療患者血糖的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(22):2498-2499.[9]鄭春英,鄭瑩,彭麗莉.PDCA家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病腎病患者的影響[C]//江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì).江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì)第三次學(xué)術(shù)會(huì)議資料匯編.江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)委員會(huì),2015:5.[10]趙曉玲,汪淑香.妊娠期糖尿病患者采用護(hù)理干預(yù)對(duì)自身血糖控制的影響分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2014,28(11):146-147.[11]鄧淵明.臨床護(hù)理路徑對(duì)2型糖尿病胰島素泵強(qiáng)化治療療效及生活質(zhì)量的影響[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2015,29(2):144-146能正確使用降糖口服藥或注射藥物?；颊吣繕?biāo)二能接受血糖變化的事實(shí)，掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療，按時(shí)復(fù)查?；颊吣繕?biāo)一能按糖尿病飲食要求調(diào)節(jié)好飲食?；颊吣繕?biāo)三減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)?；颊吣繕?biāo)四提高患者住院期間滿意度?；颊吣繕?biāo)五2.1研究目標(biāo)01護(hù)士目標(biāo)一提高護(hù)士糖尿病的專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能02護(hù)士目標(biāo)二找出胰腺手術(shù)圍術(shù)期血糖變化規(guī)律，找出胰腺手術(shù)前無(wú)糖尿病病人胰頭及胰體尾切除后病人血糖變化的規(guī)律，為以后此類病人在圍術(shù)期得實(shí)施更科學(xué)的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。03護(hù)士目標(biāo)三制定新的標(biāo)準(zhǔn)化的血糖管理路徑，完成臨床應(yīng)用及推廣。2.2研究目標(biāo)3.1研究對(duì)象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)3.2研究對(duì)象分組3.3護(hù)理方法的比較分析3.4病人隨訪及統(tǒng)計(jì)分析3研究方法3.1.1研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)所有2018年3月至12月入院的胰腺腫瘤圍術(shù)期的患者；年齡≥18歲；既往無(wú)糖尿病史；無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)者；無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙。懷孕前診斷的患者；瀕死狀態(tài)；胰島素過(guò)敏；惡性腫瘤；認(rèn)知障礙；不愿意參加本研究或已參加其他研究的患者；有嚴(yán)重的器官（心、肺、腎等）功能不全，不能耐受局部治療。3.1.2研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)3.2研究對(duì)象分組根據(jù)護(hù)理方法分組循證護(hù)理組常規(guī)護(hù)理組C組為9月-12月的患者（24例）根據(jù)其入院時(shí)間將其為3組（A組、B組、C組）A組為3月-6月的患者（87例）B組為6月-9月的患者（48例）護(hù)理問(wèn)題循證舉措①血糖儀質(zhì)控知識(shí)欠缺；血糖監(jiān)測(cè)流程不規(guī)范全科護(hù)士進(jìn)行了規(guī)范的血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn)考核；規(guī)范相關(guān)操作和流程②胰島素泵規(guī)范治療教程欠缺胰島素相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，胰島素規(guī)范注射學(xué)習(xí)及胰島素泵正確使用及注意事項(xiàng)的學(xué)習(xí)③糖尿病飲食宣教不足學(xué)習(xí)了糖尿病相關(guān)知識(shí)，常用降糖口服藥，制定糖尿病飲食宣教手冊(cè)④不清楚導(dǎo)致血糖波動(dòng)的因素掌握高血糖及低血糖危急狀況的識(shí)別與診斷⑤未準(zhǔn)點(diǎn)監(jiān)測(cè)血糖定期監(jiān)測(cè)血糖，做好心理護(hù)理3.3.1護(hù)理方法的分析所有患者均予以圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，主要包括認(rèn)知干預(yù)、心理支持、飲食指導(dǎo)、血糖控制及感染預(yù)防等方式，具體情況為，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的認(rèn)知干預(yù)與心理護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)基本情況與注意事項(xiàng)的講解，并了解患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)其的引導(dǎo)與勸解，從而緩解患者的壓力并提高其治療配合度；同時(shí)依據(jù)患者的病情與身體實(shí)際制定合理的飲食計(jì)劃，控制患者對(duì)脂肪及糖類等的攝入，并通過(guò)增加對(duì)維生素與膳食纖維的攝入，有效改善患者的血糖水平；指導(dǎo)患者進(jìn)行正確用藥，對(duì)用藥后的不良反應(yīng)進(jìn)行解決措施的講解，并進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的術(shù)后鍛煉；保證切口的干燥、口腔及泌尿系統(tǒng)的清潔，從而減少患者的感染情況。3.3.2具體護(hù)理方法的分析3.3.3膽胰外科血糖管理方案方案一入院時(shí)詢問(wèn)是否有糖尿病史血糖管理次日清晨行空腹血糖及HbAlc檢查血糖異常的患者請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診術(shù)前術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)方案二血糖監(jiān)測(cè)多次皮下胰島素注射，q8h口服降糖藥物，4次/天特殊時(shí)刻(手術(shù)、出院等）方案三血糖控制開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療同時(shí)配置胰島素泵開(kāi)始時(shí)，血糖值＜6.1mmol/l輸注至500ml再測(cè)若血糖連續(xù)3次＞14mmol/l胰島素泵調(diào)為7U/h,報(bào)告醫(yī)生30min復(fù)查方案四管理路徑病人能接受胰腺手術(shù)變化的事實(shí)能掌握疾病相關(guān)知識(shí)，能配合治療會(huì)正確使用胰島素筆或口服降糖藥物會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖，能按時(shí)復(fù)查靜脈胰島素，2h-4h/次輸注完畢兩小時(shí)測(cè)定血糖3.3.4護(hù)士對(duì)緊急事件的敏感度處理高血糖監(jiān)測(cè)血糖、觀察尿量、臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告及處理）手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致血糖升高，飲食運(yùn)動(dòng)規(guī)律打亂，血糖會(huì)產(chǎn)生很大波動(dòng)，極易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲綜合征等急性并發(fā)癥。低血糖加強(qiáng)巡視，有低血糖癥狀立即明確診斷術(shù)前、術(shù)后禁食和不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委煟赡軐?dǎo)致血糖波動(dòng)，出現(xiàn)低血糖

低血糖的識(shí)別：（糖尿病患者低血糖的診斷：血糖水平≤3.9mmol/L）高血糖血糖＞13.9mmol/L或出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀時(shí)，監(jiān)測(cè)尿酮體；排尿少：成人一天排尿＜2次或嬰兒所用紙尿布只有正常時(shí)的1/2，提示有脫水風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即補(bǔ)充水分，預(yù)防高滲；口服二甲雙胍，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、呼吸困難等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。低血糖夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理，有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無(wú)先兆癥狀的低血糖昏迷老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。

懷疑/確診低血糖應(yīng)立即補(bǔ)糖，并15分鐘監(jiān)測(cè)血糖，低血糖糾正后查明原因。3.3.5低血糖的識(shí)別顫抖大汗饑餓乏力心悸輕度情緒變化頭痛神經(jīng)性低血糖中度意識(shí)障礙昏迷不可逆腦損害神經(jīng)性低血糖重度引起老年人空腹低血糖的常見(jiàn)原因有：胰島B細(xì)胞瘤；胰島外腫瘤；外源性胰島素口服降糖藥；嚴(yán)重肝?。灰掖夹?；垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。引起老年人餐后低血糖的常見(jiàn)原因：胃大部切除后（滋養(yǎng)性低血糖）；乙醇性；2型糖尿病早期；垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。常規(guī)治療對(duì)于低血糖昏迷來(lái)說(shuō)，最重要的治療原則是防重于治。注意力下降交感神經(jīng)興奮隨訪病人的生存時(shí)間及預(yù)后的情況統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(應(yīng)用SPSS18.0，當(dāng)P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)3.4病人隨訪及統(tǒng)計(jì)分析4.6各護(hù)理組間差異比較4.1研究人員基線特征4.5并發(fā)癥的比較4.2預(yù)后相關(guān)指標(biāo)分析4.3住院天數(shù)和費(fèi)用比較4.4死亡和復(fù)發(fā)率比較研究結(jié)果44.1研究人員基線特征4.1研究人員基線特征4.2各組間可能影響胰腺手術(shù)圍術(shù)期預(yù)后指標(biāo)的分析4.3三組患者住院期間的天數(shù)和費(fèi)用比較4.4三組患者死亡和復(fù)發(fā)率的比較4.5并發(fā)癥的比較4.6各組之間的SF-36評(píng)分的比較5.結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)100%結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)護(hù)士能嚴(yán)格按照科室血糖管理路徑為病人提供個(gè)案化的護(hù)理干預(yù)。5討論從本研究中不難發(fā)現(xiàn)，在血糖管理路徑的執(zhí)行，C組患者的死亡率和復(fù)發(fā)率最高；但是在住院天數(shù)以及平均住院費(fèi)用上并無(wú)顯著性差異，這可能與樣本量過(guò)小或其他預(yù)后相關(guān)因素有關(guān)。在該分組的情況下，ABC三組其他各項(xiàng)基線指標(biāo)之間并無(wú)顯著差異。結(jié)果顯示各組間，生理功能、生理職能、軀體疼痛具有絕對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；活力、情感職能、總體健康也存在差異，各組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；社會(huì)功能與精神健康無(wú)顯著差異（P＞0.05）血清鈣、鉀、氯、鈉以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而血紅蛋白、血小板、白蛋白、血肌酐之間的比較均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5討論在并發(fā)癥方面，在這一分組的基礎(chǔ)上，胰腺腫瘤術(shù)后的并發(fā)癥如胰腺壞死、胸腔積液、腹腔積液、感染