妊娠合并糖尿病的護(hù)理課件

妊娠合并糖尿病的護(hù)理

產(chǎn)科王芹妊娠合并糖尿病的護(hù)理1典型病例

張某，孕36周，自覺(jué)進(jìn)食量多、腹圍增大較快。停經(jīng)4個(gè)月后自覺(jué)胎動(dòng)。孕3產(chǎn)1，第一孩出生體重4.5㎏，人流1胎?；继悄虿?年，未治療。無(wú)明顯家族遺傳史。體格檢查：體重89㎏，腹圍114cm，宮高33cm，ROA,胎心148次/分。空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小時(shí)血糖10.3mmol/L，羊水深4.2cm羊水指數(shù)12cm.

妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者（即妊娠前已有糖尿?。┖腿焉锲谔悄虿。℅DM,即妊娠后才發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿?。﹥煞N情況，臨床上前者不足20%,而后者占80%以上。妊娠合并糖尿病患者的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，并危及母兒的健康和生命，逐漸成為婦產(chǎn)科的研究重點(diǎn)之一。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1妊娠、分娩對(duì)糖尿病的影響

（一）妊娠變化加重或促發(fā)糖尿病

妊娠可使隱形糖尿病顯性化，原有糖尿病患者的病情加重，也可使既往無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生GDM.

（二）胰島素用量隨孕期、分娩而變

由于妊娠期代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖過(guò)低或過(guò)高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。如：①孕早期空腹血糖較低，胰島素用量比非孕期會(huì)有所減少，但也有例外;②隋妊娠進(jìn)展，胰島素用量需要不斷增加；③分娩過(guò)程中及時(shí)減少胰島素用量；④產(chǎn)后隨著胎盤(pán)排出體外，胰島素用量立即減少，否則易出現(xiàn)低血糖休克。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1糖尿病對(duì)妊娠分娩的影響（一）對(duì)孕婦的影響

1.流產(chǎn)率高

2.感染率高

3.妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高

4.羊水過(guò)多發(fā)生率高

5.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒

6.手術(shù)產(chǎn)、死產(chǎn)增多

7.分娩并發(fā)癥增多妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（二）對(duì)胎兒的影響1.巨大胎兒發(fā)生率高2.低出生體重兒發(fā)生率增高3.胎兒畸形率高4.胎兒窘迫和死胎發(fā)生率高妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（三）對(duì)新生兒的影響1.新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高2.易發(fā)生新生兒低血糖3.新生兒死亡率高妊娠合并糖尿病的護(hù)理1診斷

GDM孕婦常無(wú)明顯癥狀，空腹血糖有時(shí)可能正常，容易造成漏診，延誤治療，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（一）GDM的高危因素

有糖尿病家族史，有反復(fù)自然流產(chǎn)，死胎或分娩足月呼吸窘迫綜合征（RDS）兒，分娩巨大兒等病史，孕期尿糖多次檢測(cè)為陽(yáng)性等。發(fā)病年齡﹥30歲，孕婦體重﹥90㎏，常有外陰、陰道假絲酵母菌病，本次妊娠胎兒偏大或羊水過(guò)多者。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血糖測(cè)定2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病

2.糖篩查試驗(yàn)葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1h測(cè)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查異常。50g葡萄糖檢查≥11.2mmol/L的孕婦，為GDM的可能性極大。

3.葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）指空腹1小時(shí)后，口服葡萄糖75g，其診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖5.6mmol/L;腹糖后1小時(shí)血糖為10.3mmol/Ｌ；2ｈ8.6mmol/L，3ｈ6.7mmol/L．其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1處理原則

（一）不宜妊娠

糖尿病婦女妊娠前如已有嚴(yán)重的心血管病史、腎功能減退或有增生性視網(wǎng)膜炎者應(yīng)避孕，不宜妊娠，如已妊娠應(yīng)及早終止。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（二）妊娠期

器質(zhì)性病變較輕、血糖控制較好者，可以繼續(xù)妊娠，于妊娠期嚴(yán)密隨訪(fǎng)，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。妊娠合并糖尿病的護(hù)理11.飲食控制

每日能量以125KJ/kg(30kcal/kg)計(jì)算，并給與維生素、鈣及鐵劑，適當(dāng)限制食鹽攝入量?？刂撇秃?小時(shí)血糖在8mmol/L以下而孕婦又無(wú)饑餓感為理想。妊娠合并糖尿病的護(hù)理12.藥物治療

對(duì)飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。劑量應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)。不用磺脲類(lèi)及雙胍類(lèi)降糖藥，因該藥能通過(guò)胎盤(pán)，引起胎兒胰島素分泌過(guò)多，導(dǎo)致胎兒低血糖死亡或畸形。妊娠合并糖尿病的護(hù)理13.孕期母兒監(jiān)護(hù)

妊娠早期，妊娠反應(yīng)可能給血糖控制帶來(lái)困難，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量以防降低血糖發(fā)生。每周檢查1次至第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查1次，并應(yīng)用B超檢查胎兒發(fā)育情況、是否有胎兒畸形。妊娠32周以后每周檢查1次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)。必要時(shí)住院待產(chǎn)。對(duì)有可能提前終止者應(yīng)評(píng)價(jià)胎肺成熟程度。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（三）分娩時(shí)間和分娩方式的選擇1.分娩時(shí)間的選擇原則是在加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)、控制血糖的同時(shí)，等待胎兒成熟。根據(jù)胎兒大小、胎齡、胎肺成熟度、胎盤(pán)功能等綜合考慮終止妊娠的時(shí)間。若血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好，一般至38~39周終止妊娠。妊娠合并糖尿病的護(hù)理12.分娩方式的選擇

巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、糖尿病病情嚴(yán)重、胎位異常或有其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，若有胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（四）產(chǎn)褥期

產(chǎn)后由于抗胰島素的激素迅速下降，分娩當(dāng)日及分娩后，胰島素的用量要減少，以防發(fā)生低血糖癥。新生兒出生時(shí)應(yīng)取臍血監(jiān)測(cè)血糖。無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒處理。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1護(hù)理評(píng)估（一）妊娠期

1.了解孕婦有無(wú)糖尿病家族史、患病史、特別是不明原因的死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒等分娩史。

2.了解孕婦有無(wú)糖尿病的癥狀及其合并癥、糖尿病的產(chǎn)科并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)多、胎膜早破、感染。

3.評(píng)估胎兒健康狀況包括子宮底高度和腹圍、NST、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、B超檢查結(jié)果。

4.了解輔助檢查如血糖、尿糖、糖耐量試驗(yàn)等監(jiān)測(cè)結(jié)果。

5.評(píng)估孕婦對(duì)妊娠期糖尿病的知識(shí)的了解程度，對(duì)檢查與治療的認(rèn)知情況，孕婦及家人對(duì)糖尿病及治療的反應(yīng)。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（二）分娩期

觀(guān)察產(chǎn)婦有無(wú)低血糖癥狀，如心悸、心率加快、出汗、軟弱無(wú)力、面色蒼白、緊張、焦慮、饑餓等。根據(jù)靜脈輸液的藥物種類(lèi)和宮縮情況調(diào)整輸液速度，如葡萄糖、胰島素、縮宮素等。監(jiān)測(cè)胎心、子宮收縮、產(chǎn)婦的生命體征，以了解產(chǎn)程進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（三）產(chǎn)褥期

產(chǎn)褥期由于體內(nèi)激素變化迅速，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)評(píng)估是否有高血糖或低血糖的癥狀、產(chǎn)婦進(jìn)食量及液體攝入量。評(píng)估子宮收縮情況，是否有感染的癥狀。如不幸新生兒有畸形或生命危險(xiǎn)，甚至死亡，宜評(píng)估產(chǎn)婦及家人對(duì)此事的反應(yīng)。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病對(duì)感染的抵抗力下降有關(guān)焦慮：與擔(dān)心身體狀況、胎兒預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病及其飲食控制、胰島素使用知識(shí)有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與糖尿病引起巨大兒、畸形兒、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)不足有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖、產(chǎn)后出血妊娠合并糖尿病的護(hù)理1護(hù)理目標(biāo)1.孕婦不發(fā)生感染2.孕婦主訴焦慮程度減輕3.孕婦能復(fù)述糖尿病知識(shí)、飲食控制及胰島素的使用方法4.胎兒沒(méi)有受傷5.產(chǎn)婦不發(fā)生低血糖和產(chǎn)后出血妊娠合并糖尿病的護(hù)理1護(hù)理措施（一）妊娠期

1.協(xié)助攝取適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)建議孕婦的熱量攝入為159kJ（38kcal）/kg·d，蛋白質(zhì)1.5~2.0g/kg·d。適當(dāng)補(bǔ)充維生素、葉酸、鐵劑和鈣劑。孕期營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)是攝取足夠的熱量并給胰島素，使細(xì)胞獲得充分的葡萄糖，以供胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。建議將熱量分配于三餐及三次點(diǎn)心：早餐及早點(diǎn)1/5，午餐及午點(diǎn)2/5，晚餐及晚點(diǎn)2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐1/7、2/7、2/7、2/7分配妊娠合并糖尿病的護(hù)理12.協(xié)助監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況以B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況，測(cè)量子宮高度和腹圍，了解胎兒生長(zhǎng)速度。妊娠末期，若血糖控制不滿(mǎn)意伴有其他合并癥時(shí)，以羊膜腔穿刺取得羊水，測(cè)卵磷脂與鞘磷脂的比值，決定胎兒肺成熟度，非糖尿病孕婦如比值大于2：1可判斷為胎肺成熟，而糖尿病孕婦比值需大于3：1.

妊娠合并糖尿病的護(hù)理1

3.指導(dǎo)孕婦正確控制血糖孕期的血糖控制，除了靠飲食控制以外，尚需正確使用胰島素及合適的運(yùn)動(dòng)與休息，并能自行測(cè)試尿糖，以維持血糖的穩(wěn)定，減少糖尿病對(duì)妊娠的影響。護(hù)理人員需確定孕婦了解其胰島素注射的種類(lèi)、劑量、輪換注射的部位、及其藥物作用的高峰期，以配合飲食，減少低血糖的發(fā)生：確定孕婦了解感染、嘔吐、腹瀉會(huì)加速酮癥酸中毒，宜盡早求醫(yī)。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1

4.維持孕產(chǎn)婦的自尊糖尿病孕婦面對(duì)自己及胎兒的健康受威脅，可能無(wú)法完成“確保自己及胎兒安全通過(guò)妊娠及分娩過(guò)程”的母性任務(wù)，而產(chǎn)生焦慮、害怕、低自尊等反應(yīng)。如妊娠失敗，或嬰兒死亡，或生下不健康的新生兒，對(duì)產(chǎn)婦的心理沖擊更大。護(hù)理人員宜提供機(jī)會(huì)與孕婦討論其面臨的問(wèn)題，鼓勵(lì)其說(shuō)出感受與擔(dān)心，協(xié)助澄清錯(cuò)誤的觀(guān)念，鼓勵(lì)孕婦以正向積極的方式面對(duì)壓力、解決問(wèn)題。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（二）分娩期

剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)當(dāng)日早晨的胰島素用量一般僅為平時(shí)的一半，臨產(chǎn)及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)每2小時(shí)測(cè)血糖或尿糖，以便隨時(shí)調(diào)整胰島素用量;鼓勵(lì)孕婦正常進(jìn)食，保證熱量供應(yīng)；注意聽(tīng)胎心，有條件者給予連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；分娩前做好產(chǎn)鉗助產(chǎn)準(zhǔn)備，預(yù)防肩難產(chǎn)；胎兒前肩娩出后立即給20u縮宮素肌內(nèi)注射，以減少產(chǎn)后出血。妊娠合并糖尿病的護(hù)理1（三）產(chǎn)褥期1.產(chǎn)婦的護(hù)理（1）因胰島素的用量在產(chǎn)后變化很大，故需協(xié)助監(jiān)測(cè)血糖和尿糖的變化。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)地使用胰島素。觀(guān)察有無(wú)低血糖表現(xiàn)如心悸、出汗、脈搏加快等。（2）因胎兒過(guò)大或羊水過(guò)多易導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力引起產(chǎn)后出血，應(yīng)注意觀(guān)察子宮收縮情況、惡露量等。（3）糖尿病產(chǎn)婦較一般產(chǎn)婦更易感染，要保持腹部、會(huì)陰切口清潔和全身皮膚清潔。（4）協(xié)助建立親子關(guān)系。如果新生兒需要住在新生兒監(jiān)護(hù)室時(shí)，護(hù)理人員需提供支持及有關(guān)新生兒的信息，并盡可能提供親子互動(dòng)的機(jī)會(huì)。（5）接受胰島素治療的母親，哺乳不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不利影響。應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)妊娠合并糖尿病的護(hù)理1

2.新生兒的護(hù)理糖尿病產(chǎn)婦娩出的新生兒抵抗力弱、無(wú)論其體重大小，均應(yīng)按早產(chǎn)兒護(hù)理。注意觀(guān)察有無(wú)低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征等癥狀。由于產(chǎn)后血糖來(lái)源斷絕，而新生兒本身又有胰島?細(xì)胞增生，極易發(fā)生反應(yīng)性低血糖