醫(yī)院手術(shù)部位感染監(jiān)測與防控制度

醫(yī)院手術(shù)部位感染監(jiān)測與防控制度為加強手術(shù)部位感染的防控，提高手術(shù)成功率，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法規(guī)，特制定本制度。1.手術(shù)部位切口定義根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（1）清潔切口指手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（2）清潔-污染切口指手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（3）污染切口指手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（4）感染切口指有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。2.診斷標準手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。（1）切口淺部組織感染手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1）切口淺部組織有化膿性液體。2）從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。3）具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。4）下列情形不屬于切口淺部組織感染:①針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。②外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。③感染的燒傷創(chuàng)面及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。（2）切口深部組織感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一:1）從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。2）切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。4）同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。（3）器官/腔隙感染無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一:1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2）從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3）經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。3.手術(shù)部位感染預(yù)防要點（1）手術(shù)前1）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。2）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水、電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。有效控制糖尿病患者的血糖水平。3）正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮在手術(shù)當日進行，需要去除手術(shù)部位毛發(fā)時，使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用醫(yī)院統(tǒng)一購進的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)擴大消毒范圍。5）如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30min-1h或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要進行腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。6）手術(shù)人員要嚴格按照手術(shù)室內(nèi)明示的外科手衛(wèi)生步驟進行外科手衛(wèi)生。7）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不宜參加手術(shù)。（2）手術(shù)中1）保證手術(shù)間門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)間正壓通氣，保持環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。4）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成無效腔。6）對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。7）若手術(shù)時間超過3h，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量>1500ml的，手術(shù)中應(yīng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇與使用遵循抗菌藥物的管理規(guī)定。（3）手術(shù)后1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)進行手衛(wèi)生。2）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。4）外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。4.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理（1）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則:主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。1）清潔手術(shù)（I類切口）:手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道等人體與外界相通的器官；手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥:①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植人、永久性心臟起搏器放置人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等患者。2）清潔一污染手術(shù)（Ⅱ類切口）:手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3）污染手術(shù)（Ⅲ類切口）:已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4）污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）:在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（2）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物品種選擇1）根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防和有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3）應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。4）頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭氏陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5）對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRA）定植的可能或者該機構(gòu)MA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。6）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（3）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的給藥方法1）給藥方法:給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5~1h或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中污染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1~2h開始給藥。2）預(yù)防用藥維持時間抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（<2h）的清潔手