護理單元管理制度

護理單元管理制度

目錄

第一節(jié)患者出入院管理制度........................1

第二節(jié)分級護理管理制度（核心制度）...............2

第三節(jié)護理查對制度（核心制度）..................6

第四節(jié)危重病人搶救制度（核心制度）..............11

第五節(jié)護理交接班制度（核心制度）...............12

第六節(jié)護理文件書寫管理制度（核心制度）..........13

第七節(jié)輸血管理制度.............................14

第八節(jié)青霉素注射管理制度.......................16

第九節(jié)化療藥物使用管理制度.....................17

第十節(jié)壓瘡管理制度.............................18

第十一節(jié)跌倒/墜床管理制度......................22

第十二節(jié)導(dǎo)管管理制度...........................24

第十三節(jié)“危急值”報告制度.....................25

第十四節(jié)護理安全管理制度.......................27

一、患者轉(zhuǎn)運交接管理制度........................28

二、重點護理環(huán)節(jié)管理流程........................33

三、重點護理對象的安全管理流程..................37

第十五節(jié)搶救工作管理制度.......................42

第十六節(jié)化驗標本采集和運送規(guī)定.................43

第十七節(jié)手術(shù)患者術(shù)前護理評估及術(shù)后護理制度.....44

第十八節(jié)護理安全（不良）事件管理制度............45

第十九節(jié)病區(qū)工休座談會制度.....................49

第二十節(jié)護理查房、會診和討論制度...............50

第二十一節(jié)責任制護理制度.......................52

第二十二節(jié)各級護理人員績效考核管理制度..........53

第二十三節(jié)住院患者告知及隱私保護制度.............54

第二十四節(jié)患者飲食管理制度.......................55

第二十五節(jié)患者家屬探視陪護制度..................56

第二十六節(jié)衛(wèi)生宣教制度...........................57

第二十七節(jié)醫(yī)療文件管理制度.......................58

第二十八節(jié)住院患者安全防護制度..................59

第二十九節(jié)藥品管理制度...........................60

第三十節(jié)一次性用品管理制度.......................62

第三十一節(jié)消毒隔離制度...........................63

第三十二節(jié)傳染病消毒隔離管理制度................66

第三十三節(jié)病區(qū)物品及儀器設(shè)備管理制度............67

第三十四節(jié)靜脈治療護理規(guī)范.......................68

第三十五節(jié)護理人員職業(yè)防護制度.................71

第三十六節(jié)?？谱o士使用制度.......................72

第三十七節(jié)危重患者風險評估制度..................73

第一節(jié)患者出入院管理制度

一、入院管理制度

1、熱情接待新病人，妥善安排床位，不得拒收和推諉病人。

2、盡快通知醫(yī)生接診處置（一般不超過15分鐘）。危重病人先作預(yù)處理，如：吸氧、

吸痰，開通靜脈通道等，等醫(yī)生趕到立即配合搶救。

3、一般病人入院后，接待者應(yīng)作自我介紹，告知其住院規(guī)則和病區(qū)有關(guān)制度，如：作

息時間、查房、治療、膳食、探視時間、床位醫(yī)師、床位護士、病區(qū)護士長，對病區(qū)環(huán)境，

如廁所、洗滌等作詳細介紹，并提示注意事宜，解釋相關(guān)內(nèi)容，請病人或家屬簽名，表示知

情接受。

4、告知病員護理級別和對應(yīng)的護理措施以及“一日清”情況。

5、在規(guī)定時間內(nèi)，完成護理評估，護理體檢，建立護理病歷，對危重、老年病人進行

跌倒、壓瘡、導(dǎo)管等高危狀況評估，酌情采取護理保護措施和上報，如建立翻身卡、使用保

護性護具等。

二、出院管理制度

1、病員出院須經(jīng)醫(yī)師開出院醫(yī)嗯，自動出院者由病人或監(jiān)護人在病歷上簽署全名；應(yīng)

出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

2、停止病人住院期間一切治療、護理，撤除所有診療、治療等卡片，做好出院登記。

3、做好出院前的健康指導(dǎo)，含目前病情、出院帶藥用法及注意事項、飲食、康復(fù)訓(xùn)練、

門診復(fù)診時間等，并主動聽取病人對護理工作的意見。

4、按出院順序整理好病歷，核對治療、護理、檢查、化驗等項目，電腦完成予出院，

病歷送出院結(jié)帳處，囑病人或家屬結(jié)帳。

5、協(xié)助病員整理物品，清點收回醫(yī)院用物，憑結(jié)帳單將出院帶藥交給病員，指導(dǎo)病人

服藥方法和注意事項。

6、做好出院床單位終末消毒處理。

第二節(jié)分級護理管理制度（核心制度）

為規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，保證護理質(zhì)量，保障患者安全，遵照“衛(wèi)生部關(guān)

于印發(fā)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》”及國家衛(wèi)計委印發(fā)《護理分級》行業(yè)標準的

要求，制訂我院《分級護理制度》。

一、護理分級制定原則

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、自理能力（見表1）和Barthel指數(shù)（B1）評

定量表（見表2）,由護士長/當班護士與醫(yī)生共同制定護理級別，并根據(jù)護理級別，及時作

好相應(yīng)標記，給予落實不同護理級別和不同的?？谱o理。并根據(jù)患者的病情和自理能力的變

化動態(tài)調(diào)整患者護理級別。

二、護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（-）特級護理

指征：

1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

護理要求：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（二）I級護理：

指征：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4、自理能力重度依賴的患者。

護理要求：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化：

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）II級護理

指征：

1、病情趨于穩(wěn)定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。

2

護理要求：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施：

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(四)DI級護理：

指征：

1、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

護理要求：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、基礎(chǔ)護理

1、指征：凡住院病人，按護理分級表分別實施基礎(chǔ)護理工作。

2、護理要求：

(1)床單位：床單位清潔平整，無污物、皮屑、床頭柜清潔整齊，床下無雜物，病人

衣褲清潔。

(2)頭發(fā)、胡須：清潔整齊，無臭味，胡須短。

(3)口腔：有無病情相應(yīng)的護理措施，口腔清潔無殘渣、無口臭。

(4)皮膚、會陰：清潔無污跡，無膠布痕跡。

(5)指(趾)甲：剪平，無污垢。

(6)各種引流管：固定正確，無扭曲，管壁清潔，引流管通暢。

(7)按時巡回，解決病人生活需求，如喂飯、擦身。

(8)藥、飯、水三送到床邊。

(9)預(yù)防壓瘡：要求翻身有記錄、體位放置正確、舒適無壓瘡發(fā)生。

四、分級護理公示制管理

1.各病區(qū)應(yīng)該在病區(qū)醒目處公示分級護理的具體內(nèi)容。

2.同時在患者床頭卡和病員一覽表上相對應(yīng)的標識：特級護理為黃色、一級護理為紅

色、二級護理為藍色、三級護理為無色。

3.護理工作中必須按分級護理內(nèi)容實施護理，落實率為100雙

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表1自理能力分值

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度

重度依賴總分W40分全部需要他人照護

中度依賴總分41-60分大部分需要他人照護

輕度依賴總分61~99分小部分需要他人照護

無需依賴總分100分無需他人照護

表2Barthel指數(shù)(B1)評定表

序號項目完全獨立需要部分幫助需極大幫助完全依賴

1進食1050-

2洗澡50--

3修飾50--

4穿衣1050-

5控制大便1050-

6控制小便1050-

7如廁1050-

8床褥轉(zhuǎn)移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050-

Barthel指數(shù)總分：_______分

注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃

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附:住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目

護理級別特級I級護理II級護理in級

項目護理護理

不能部分部分完全

項目內(nèi)容

自理自理自理自理

1.整理床單位1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日

2.面部清潔和梳

1次/日1次/日1次/日1次/日

（一）晨間護理頭

3.口腔護理1次/日1次/日

4.特殊治療護理1次/日1次/日1次/日

1.整理床單位1次/日1次/日

2.面部清潔1次/日1次/日1次/日1次/日

（二）晚間護理3.口腔護理1次/日1次/日

4.會陰護理1次/日1次/日1次/日1次/日

5.足部清潔1次/日1次/日1次/日1次/日

（三）對非禁食患鼻飼、喂水根據(jù)醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)囑根據(jù)需要根據(jù)需要

者協(xié)助進食/水

1.協(xié)助翻身（處功1次/2小1次/2小1次/2小1次/2小

能位）及有效咳時時時時

嗽（拍背）

2.協(xié)助床上移動必要時必要時必要時必要時

（四）臥位護理3.壓瘡預(yù)防及護翻身，1翻身，1翻身，1翻身，1

理次/2小時次/2小時次/2小時次/2小時

4.壓瘡患者護理

（^w、m翻

身、爵）

1.失禁護理需要時需要時需要時需要時

2.床上使用便器需要時需要時需要時需要時

協(xié)助協(xié)助

（五）排泄護理

3.留置尿管護理2次/日2次/日2次/日2次/日

4.各類導(dǎo)管護理

（邰豌彳押修

（六）床上溫水擦保暖、保護隱私、1次231次/2-3協(xié)助1次協(xié)助1次

浴注意安全11II/2-3日/2-311

1.協(xié)助更衣需要時需要時需要時需要時

2.床上洗頭1次/周1次/周需要時需要時

（七）其他護理協(xié)助協(xié)助

3.指/趾甲護理需要時需要時需要時需要時

協(xié)助協(xié)助

（八）患者安全管使用床欄需要時需要時需要時需要時

理約束帶使用規(guī)范需要時

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第三節(jié)護理查對制度(核心制度)

總則：

為了做好各項工作、避免差錯，保證醫(yī)療護理質(zhì)量和安全，實行特殊環(huán)節(jié)的查對制度，

并按照相關(guān)查對制度嚴格執(zhí)行，確保工作無差錯，保證護理質(zhì)量與安全。

(-)患者身份識別制度

1、在做任何治療護理時，必須嚴格執(zhí)行查對制度。

2、在做標本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食等各類診療活動前應(yīng)至少使用2種識別

方式(床頭卡信息、腕帶信息、病人/家屬自報信息)。

3、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡外，還必須要求患者陳

述本人姓名，確認無誤后方可執(zhí)行。

4、轉(zhuǎn)送、接收患者，必須認真識別患者身份，確保安全交接。

5、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時，必須及時更新手腕識別帶信息，并做到二人核對，確?；颊呱矸葑R

別信息與手腕帶信息一致。

附：患者身份識別程序

(二)腕帶使用制度

1、所有住院和急診搶救病人均使用手腕帶。

2、凡手術(shù)、昏迷、意識不清或存在語言交流障礙、傳染病、輸血、藥物過敏和重癥監(jiān)

護室患者，腕帶信息作為必須的識別方式。

3、腕帶佩戴注意事項：

(1)準確、清晰填寫病人的信息(姓名、住院號、性別、床號、血型、過敏史)。

(2)腕帶信息必須經(jīng)雙人核對。日班由責任護士負責佩戴并書寫病人信息一覽，辦公班

負責核對書寫信息；中夜班接治新病人，由當班護士負責佩戴腕帶和書寫，另一人(跳班或

值班醫(yī)師)負責核對，次日貢任護士負責再次核對。

(3)凡有信息更改、字跡模糊、損壞、遺失等，須重新更換及填寫。

(4)佩戴腕帶應(yīng)準確無誤，佩戴部位皮膚完整、無擦傷、手部血運良好(以伸進一指為

宜)。

(三)三查七對制度

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

查：(1)檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)。

(2)安甑、瓶子、有無裂痕、瓶口有無松動。針頭是否銳利，針筒是否漏氣、破損。

(3)有效期、批號，如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(4)藥物的配伍禁忌。

(5)詳細詢問有無藥物過敏反應(yīng)。

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七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

一注意：注意用藥后反應(yīng)。

(四)醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑查對制度：

(1)轉(zhuǎn)錄長期醫(yī)囑需簽全名，轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者簽全名。

(2)臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間，轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者簽全名。

(3)轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑做到班班核對，早班核對日班醫(yī)囑，中班核對下午醫(yī)囑，夜班核對中班

醫(yī)囑，日班核對晚間醫(yī)囑。

(4)重整醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對，整理者及核對者在醫(yī)囑單上簽全名。

(5)醫(yī)囑每天總查對一次，護士長每周總查對一次，分別將核對者的姓名、檢查結(jié)果

詳細記錄在醫(yī)囑查對本上。

2、醫(yī)囑執(zhí)行制度與執(zhí)行流程：

(1)護士接醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，認真閱讀及查對。

(2)查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認醫(yī)囑，對有質(zhì)疑的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。

(3)辦公護士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給各班護士執(zhí)行。

(4)醫(yī)囑執(zhí)行護士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認真查對，嚴格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準

確執(zhí)行，不得擅自更改；緊急醫(yī)囑應(yīng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行后簽名、簽時間。

(5)醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋

(6)凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交待清楚，并做好記錄。

附：【醫(yī)囑執(zhí)行流程】

3、口頭及電話通知醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程：

(1)在非搶救情況下，護士不執(zhí)行口頭及電話通知醫(yī)囑。

(2)危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認后方可

執(zhí)行，并保留使用安甑。

(3)在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，

以確保用藥安全。

(4)搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時、據(jù)實補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。

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附：【口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程】

（五）口服給藥查對制度

1、嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”

2、用藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、有效期和批號，做到三不用。不用標簽不清或無標簽藥物;

不用變色、混濁、沉淀藥物；不用可疑藥物（劑量、藥名不清）。

3、藥物擺放后必須經(jīng)兩人核對（即擺放者、發(fā)放者各自核對），方可發(fā)給病人。

4、發(fā)放時再次核對病人床號、手腕識別帶、姓名、劑量、時間及用法。

5、正確指導(dǎo)病人口服藥物的方法（飯前藥、飯后藥、餐中藥、服藥順序及注意事項）。

特殊藥物如：抗心律失常藥、利尿藥、激素、抗菌素等，必須看病人服用。

6、注意觀察病人用藥后的效果及不良反應(yīng)。

（六）皮下、肌肉注射查對制度

1、核對注射單與醫(yī)囑一致性，核對病人床號、手腕識別帶、姓名、藥名、劑量、濃度、

用法。

2、備齊藥物再次核對安甑上的藥名、劑量、濃度、有效期、批號、安甑有否裂痕，藥

物有無變質(zhì)、混濁等。

3、同時應(yīng)用兩種以上藥物時，注意有無配伍禁忌，并應(yīng)先注射刺激性小的藥物。

4、選定正確的注射部位和適宜的注射用具。

5、注射后密切觀察用藥后反應(yīng)。

（七）靜脈用藥查對制度

1、應(yīng)用抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，青霉素輸液瓶上貼紅色青霉素標識。

2、應(yīng)用細胞毒性藥物，注入細胞毒性藥物前應(yīng)用生理鹽水引導(dǎo)，注射后用生理鹽水沖。

3、應(yīng)用特殊藥物如：硝酸甘油、甘露醇等應(yīng)在輸液瓶上懸掛紅色特殊藥物標識。

4、執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認真核查，確保藥物安全注射。

（八）青霉素注射查對制度

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注射青霉素必須遵醫(yī)囑做過敏試驗（三天未使用青霉素必須重做皮試），皮試前應(yīng)詳細

詢問過敏史，無過敏史者方可做皮試，皮試陽性者應(yīng)立即通知醫(yī)師、病人或家屬，并做好如

下標記。

1、體溫單上蓋上青霉素陽性標識圖章。

2、臨時醫(yī)囑欄內(nèi)蓋上青霉素陽性圖章。

3、病歷首頁上標識青霉素陽性。

4、門診病歷上標識青霉素陽性。

5、住院病歷牌上插入青霉素陽性卡片。

6、注射卡、藥卡上注明青霉素陽性標識。

7、病人床尾懸掛全院統(tǒng)一青霉素陽性標識。

8、床位一覽表上注明青霉素陽性標識。

9、護士辦公室白板上，在青霉素過敏欄內(nèi)，注明過敏者床號、姓名。

10、告知病人和家屬。

11、手腕識別帶標示青霉素陽性。

備注：若帶入青霉素陽性則在護理入院評估單上標識青霉素陽性。

（九）輸血查對制度

輸血前必須經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查十一對”并簽名，嚴格執(zhí)行輸血規(guī)范和要求。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好。

十一對：床號、姓名、手腕識別帶、性別、年齡、住院號、血袋號、血型（包括RH因

子）、血液成份劑量、有效期、交叉配血試驗結(jié)果（獻血者和受血者）。

七注意：

（1）血制品從血庫中取出后30分鐘內(nèi)輸入。

（2）不能加溫和劇烈搖晃。

（3）輸血前后均應(yīng)輸入少量生理鹽水。

（4）輸血開始，應(yīng)緩慢滴入，觀察病人5?15分鐘無異常方可離開。

（5）輸血過程中嚴密觀察，聽取病人主訴。

（6）二袋血之間一定要輸入一定量的生理鹽水，防止交叉反應(yīng)等。

（7）輸血完畢，輸血袋及時送血庫。

（+）介入或有創(chuàng)治療的告知制度

（1）在做有創(chuàng)診療（標本采集、靜脈輸液、輸血等）前，應(yīng)做好患者的解釋工作并告

知患者（家屬）診療過程中的注意事項。

（2）深靜脈置管、PICC等有創(chuàng)治療活動的告知參照醫(yī)院《病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢

查簽字制度》執(zhí)行。

（十一）手術(shù)查對制度

1、術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)認真查對病人床號、手腕識別帶、姓名、性別、年齡、診

斷、手術(shù)部位。同時采用2種不同核對方式進行床旁病人確認（含腕帶）。

2、認真查對手術(shù)名稱和配血報告，術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果等。

3、檢查無菌包的名稱、滅菌有效期、包內(nèi)外的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，必須進行三次核對；

（1）在手術(shù)前巡回護士與器械護士應(yīng)核對紗布、器械、針、線等，詳細記錄。

（2）手術(shù)即將結(jié)束、關(guān)腹膜前再核對無誤，方可通知手術(shù)醫(yī)生關(guān)腹。

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（3）腹膜縫合后再一次清點，以上各類數(shù)字與術(shù)前是否相等。

5、手術(shù)中取下的標本，應(yīng)由器械護士與手術(shù)者核對，保留標本，術(shù)后由手術(shù)者或助手

填寫病理檢驗單送病理科檢驗。

（十二）防范推錯尸體制度

1）尸體卡內(nèi)各項內(nèi)容填寫完整準確。

2）每張尸體卡固定規(guī)范牢固，第一張系在死亡者右手腕，第二張死亡卡系在死亡者腰

部尸體單上，第三張交給護送工作人員帶至太平間插入停尸屜外。

3）尸體運出太平間后囑工作人員一定撤銷抽屜上尸體。

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第四節(jié)危重病人搶救制度（核心制度）

（一）危重病人的特點是病情重而復(fù)雜，變化快，隨時都有發(fā)生生命危險的可能，因此

對危重病人必須給予嚴密、全面的觀察，及時分析、評估病情變化和治療護理的效果，嚴防

業(yè)務(wù)技術(shù)導(dǎo)致的不安全。

（-）危重病人初診或病變時，如醫(yī)師未到場，接診護士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、

開辟靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無誤后方可執(zhí)行，并

保留所有安甑，經(jīng)兩人核對后方可棄之。事后督促醫(yī)生及時、據(jù)實補記醫(yī)囑，護士簽名。

（三）危重護理記錄應(yīng)正確、準時.、清晰，記錄病人病情、用藥、特殊治療及檢查的時

間、出入量等，時間記錄至分，并簽署全名。

（四）做好各項基礎(chǔ)護理，如眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護理，防止并發(fā)癥的發(fā)

生。

（五）做好各種導(dǎo)管護理。當病人身上導(dǎo)管較多時，各導(dǎo)管標識應(yīng)明確、醒目、清晰，

銜接正確、牢固、避免誤用，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并記錄準確、保持通暢。

（六）嚴密觀察和記錄病人病情及生命體征的變化，掌握病人主要治療、護理及潛在并

發(fā)癥的風險，做好預(yù)防性護理。

（七）對意識喪失、澹妄、躁動的病人要注意保護其安全，酌情使用保護具，防止意外

發(fā)生。

（A）進行各項操作嚴格按操作規(guī)程，注意安全，必要時兩人配合進行，嚴防誤傷、燙

傷、咬傷、抓傷、撞傷、墜床等情況發(fā)生而加重病情、危及生命。

（九）護理中遇到疑難問題時，本病區(qū)護士長應(yīng)及時組織討論，酌情申請院內(nèi)護理會診,

解決護理難題。

（十）因病情需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)時，須嚴格執(zhí)行交接流程。

II

第五節(jié)護理交接班制度（核心制度）

（-）值班人員必須堅守崗位.履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行，

未經(jīng)護士長批準，任何人不得私自調(diào)班或擅自離開崗位。

（二）每班必須按時交接班，接班者提前到達科室，清點物品，閱讀交班報告本，在接

班者交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

（三）交接時應(yīng)嚴肅、認真做好一巡、二看、三清、四查、五明白、六不交接。

一巡：交接時雙方巡視病房，重癥病人床邊交接。

二看：看交接護理記錄，看病人實際情況。

三清：病人病情、治療交接清；物品交接清（特別搶救物品）；藥品（毒、麻、貴重、

精神類藥品）交接清。

四查：查醫(yī)囑執(zhí)行情況：查手術(shù)病人皮膚、傷口等情況；查危重病人生命體征、出入量、

排泄物量、性質(zhì)等情況；查各類導(dǎo)管引流、輸液等情況。

五明白：明白本班注意重點監(jiān)護的病人，明白重點病人現(xiàn)存護理問題與潛在護理問題；

明白重點病人治療、護理措施；明白重點病人及家屬心理、精神狀態(tài)及對護理治療態(tài)度；明

白各監(jiān)護儀目前運轉(zhuǎn)及各參數(shù)變化情況。

六不交接：本班任務(wù)未完成；重癥護理治療未落實；急救物品、藥品未齊全；用過物品、

污物未處理；辦公環(huán)境不清潔；儀表儀容不整潔。

（四）交接班內(nèi)容：病人總數(shù)，重點監(jiān)護病人的病情、治療、護理、心理、精神及特殊

檢查治療的病人、新病人、當日手術(shù)者、搶救儀器、貴重藥品、麻醉藥品等均列入交接內(nèi)容。

（五）轉(zhuǎn)科病人交接班；聯(lián)系好床位，按病情由護士或工務(wù)員將病人護送到病房，工作

人員一起將病人安置妥當，將病歷、余下藥物交給轉(zhuǎn)入病區(qū)，與值班人員交清病情和治療護

理等情況。

（六）手術(shù)病人交接班：術(shù)前后交清病人姓名、手腕識別帶、床號、性別、施行手術(shù)名

稱及手術(shù)部位、病人一般情況、術(shù)前用藥情況和隨帶的腹帶、X片等物。術(shù)后交清病人姓名、

床號、性別，施行手術(shù)名稱、術(shù)中及麻醉情況、傷口情況、補液及引流管情況，病人生命體

癥等。

（七）關(guān)鍵流程的交接：危重病人、手術(shù)病人應(yīng)有交接、有記錄。

（A）特殊情況及時匯報。

12

第六節(jié)護理文件書寫管理制度(核心制度)

根據(jù)衛(wèi)生部2010頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及《衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號衛(wèi)生部辦

公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》，制定本院護理書寫規(guī)范與管理制度。

(-)護理文件書寫基本規(guī)范

1、原則：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范。

2、筆色：使用藍黑或碳素墨水。

3、語言：使用中文和通用的外文縮寫，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰，表述準

確、語句通順；使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

4、修改：

(1)書寫中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改

時間、修改人簽名。不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

(2)實習生、試用期護士書寫的文件，應(yīng)由本機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護士審閱、修改和戴帽全

名。

(3)護士長有審查修改護士書寫的責任，修改時應(yīng)注明修改日期、簽全名，并保持原

記錄清楚可辯。

5、時限：

(1)醫(yī)囑執(zhí)行時間和危重護理記錄時間應(yīng)具體到分鐘。

(2)因搶救危重患者未能及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注

明。

(二)護理書寫管理制度

1、護理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單及手術(shù)清點記錄，護理文書均采用表格

式。

2、護理記錄單原則適用于記錄病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。

3、護士長定期督查護理文件書寫規(guī)范，以確保護理書寫的準確性。

4、保管：所有病史資料?，在使用期間由病人所在科室妥善保管，離院后應(yīng)由醫(yī)院病史

室統(tǒng)一保管。

5、樣冊：具體護理病歷書寫內(nèi)容和要求參照醫(yī)院樣本冊。

13

第七節(jié)輸血管理制度

一、輸血前要確認有主治醫(yī)生核準簽字的《臨床輸血申請單》和應(yīng)征得患者或家屬同意

并簽字的《輸血治療同意書》。由二名護士將輸血申請單、化驗單與病歷核對患者床號、姓

名、手腕識別帶、性別、年齡、住院號、病區(qū)、血型、診斷等無誤后簽名并開始執(zhí)行。執(zhí)行

操作時必須嚴格按安全輸血流程及無菌操作原則執(zhí)行。實習護士不得單獨進行操作。

二、采血時護士持輸血申請單和貼號標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、住

院號、科室、床號、血型、診斷后采集血樣。采血要求：一人一次一管。

三、采血后，由醫(yī)護人員或?qū)Ｈ藢⒀獦雍洼斞暾垎嗡屯獛臁?/p>

四、取血時由醫(yī)護人員憑提血單到血庫與血庫工作人員雙方共同查對。

1、核對交叉配血報告單：受血者的科室、姓名、性別、住院號、血型（包括Rh血型）、

血液成份、劑量、有無凝集反應(yīng)。

2、核對血袋標簽：獻血者血型（包括Rh血型）、血的有效期、儲血號（編號）。

3、檢查血袋有無破損滲液，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊，核對無誤后雙方在交叉配血

報告單共同簽字，方可發(fā)出。

五、凡血袋有下列情形之一，一律拒領(lǐng)：

1、標簽破損，字跡不清；

2、血袋有破損，漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。

六、輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。

七、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破

損、滲液，血液治療是否符合要求。輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后

才可輸注。

八、輸血時，必須由兩名護士帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、床號、

手腕識別帶、科室、住院號、儲血號、血型及交叉配血試驗結(jié)果、有效期、血液成份及劑量

等，確認與輸血報告相符合后，再次核對血液質(zhì)量，用符合標準的輸血器進行輸血。

九、輸血注意點：

1、血制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其它藥物。

2、全血、成分血及其它血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成

分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。

3、使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的

血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注在輸血。

4、輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。輸血

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全過程和輸血后30分鐘內(nèi)都必須嚴密觀察有無輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理;

(1)發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血減慢或停止輸血，更換輸血器，用0.9%NS維

持靜脈通道。

(2)通知醫(yī)生給予對癥處理，保留余血及輸血器，并上報輸血科。

5、用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。

6、輸血過程中應(yīng)對患者進行監(jiān)測。

7、輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h。

十、血完畢將交叉配血報告單貼在病歷中，血袋及時送血庫保存，如有輸血反應(yīng)逐輸項

填寫患者輸血反應(yīng)回報單并送血庫保存。

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第八節(jié)青霉素注射管理制度

一、注射青霉素類制劑前必須做青霉素皮膚試驗，陰性者方可注射。

二、皮試前必須詢問患者“三史”即“用藥史、過敏史、家族史”。有過敏史者禁止做

青霉素過敏試驗，并做好“青霉素陽性”標記。如對患者先前青霉素陽性史有懷疑，必須備

好急救藥品、嚴密觀察下重做皮試。

三、室溫下，青霉素皮試液啟封后24小時內(nèi)有效。

四、皮試期間囑患者不要離開病室/注射室、不做劇烈運動、不要按壓注射部位。如出

現(xiàn)氣急、胸悶、皮膚發(fā)癢等癥狀立即處理，并通知醫(yī)生。

五、青霉素試驗陽性患者在禁用青霉素同時要在白板、體溫單、醫(yī)囑單、門診卡、住院

病史首頁、護理入院評估單、靜脈卡、藥卡、病歷牌、病員一覽表、手腕識別帶上注明青霉

素陽性，并在床尾掛青霉素陽性標記，同時告知患者、家屬以及分管醫(yī)生。

六、每次注射青霉素制劑前，應(yīng)嚴格執(zhí)行'‘三查七對"和身份識別制度，并詢問青霉素

過敏史，實習護士必須在帶教老師的嚴格帶領(lǐng)下方可操作。

七、注射青霉素制劑必須現(xiàn)配現(xiàn)打，并加強巡視，嚴密觀察用藥后反應(yīng)。一旦患者有不

適主訴，應(yīng)立即停止輸入，通知醫(yī)生配合對癥處理并加強觀察。

八、停用青霉素類制劑超過3天或更換其他批號者，如需再注射時，須重做青霉素皮試

試驗。

九、不在空腹狀態(tài)下注射青霉素類制劑，注射過程中嚴密觀察患者有無過敏反應(yīng)，注射

完畢后囑患者30分鐘內(nèi)不要離開病室/注射室，以便觀察。

十、正確判斷過敏反應(yīng)及掌握對應(yīng)的處理方法

1、立即停藥，平臥、保暖、就地搶救。

2、立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml。癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注

射0.5mlO

3、給予氧氣吸入，呼吸抑制時，肌肉注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。如出現(xiàn)呼

吸停止，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，必要時行氣管插管、氣管切開術(shù)。

4、應(yīng)用抗組胺類藥物，如根據(jù)醫(yī)囑肌肉注射鹽酸異丙嗪或苯海拉明，靜脈注射地塞米

松5mg,或使用琥珀酸鈉氫化可的松200?400mg加入5%?10%葡萄糖溶液靜脈滴注。

5、靜注10%葡萄糖溶液或平衡液擴充血容量，如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑用升壓藥，

如多巴胺、去甲腎上腺素等。如心跳驟停，立即進行復(fù)蘇搶救。遵醫(yī)囑心內(nèi)注射和胸外心臟

按壓。

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第九節(jié)化療藥物使用管理制度

一、使用前必須確認醫(yī)囑，由經(jīng)治醫(yī)生向患者或家屬告知化療藥物可能引起的不良反應(yīng),

并在知情同意書上簽字。

二、嚴格按醫(yī)囑稀釋藥物濃度、安排給藥順序。聯(lián)合用藥時一般先推注刺激性小的藥物,

再推注刺激性大的藥物。

三、有計劃的使用靜脈，左右靜脈交替使用，一般情況下首選彈性好、管腔大、回流順

暢的血管，乳腺癌根治術(shù)后患者嚴禁在患側(cè)上肢靜脈給藥。靜脈條件差或長期化療患者應(yīng)考

慮深靜脈置管。

四、注射時必須用0.9%生理鹽水作引導(dǎo)，確認針頭在血管內(nèi)，再注入化療藥物。推注

過程中經(jīng)常檢查回血情況及局部有無腫脹，患者主訴疼痛，回血不暢，懷疑外滲或確認外滲,

都應(yīng)立即停止輸注。當日再次輸注應(yīng)避免同一肢體。注射完畢用0.9%生理鹽水沖洗輸液管

和針頭，拔出針頭后用干棉球按壓5~10分鐘或更長時間。

五、加強巡視，至少每小時一次。實行床邊交接班。

六、對白細胞嚴重減少的患者，應(yīng)采取保護性隔離措施。

七、如果發(fā)生化療藥物外滲，要按規(guī)定及時處置，填寫護理差錯報告單，并進行跟蹤監(jiān)

控。

八、化療藥物外滲處理

1、立即停止輸注，回抽針頭中殘留的化療藥物。

2、24小時內(nèi)局部冰袋冷敷，24小時后用50%硫酸鎂濕敷或金黃散外敷。

3、局部用利多卡因5ml+地塞米松5mg封閉，每日一次，連續(xù)3天。

4、抬高患肢，避免受壓，禁止靜脈注射。

5、表皮破損有創(chuàng)面時，按外科無菌換藥原則處理。

6、必要時請醫(yī)生選用相關(guān)拮抗劑治療。常用于阿霉素、長春新堿的解毒劑有地塞米松、

5%碳酸氫鈉、維生素C；常用于氮芥、絲裂霉素、更生霉素的解毒劑有10%硫代硫酸鈉、

維生素C。

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第十節(jié)壓瘡管理制度

（一）預(yù)報、登記、防范制度

預(yù)報及認定：

1、對新入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)科、大手術(shù)的患者，應(yīng)認真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題當面交清、

確認，并做好記錄、簽名。

2、根據(jù)壓瘡評估、監(jiān)控表對年老體弱、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、長期臥床等

項目進行壓瘡高危因素的評估，若評估分值210分或壓瘡帶入者，護士需填寫壓瘡預(yù)報表

交護士長，實施全程監(jiān)控；對評估分值＜10分，也應(yīng)進行壓瘡預(yù)防和觀察。

3、護士長評估壓瘡情況并指導(dǎo)和登記，同時24小時內(nèi)（節(jié)假日除外）上報護理部。

4、護理部接報24小時內(nèi)（節(jié)假日除外）進行護理會診并提出會診意見，同時登記。

5、科室再根據(jù)會診意見修訂防治措施。

6、對未申報難免壓瘡，且因護理不當而發(fā)生壓瘡者，作為護理差錯事故處理，如實填

寫“護理差錯報告單”。

防范措施：

1、護士做到“七勤”即：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤換洗、勤更換、勤整理、勤交

班，避免局部長期受壓、潮濕、摩擦及排泄物的刺激，增進局部血液循環(huán)和營養(yǎng)攝入，翻身

時手法正確，忌推、拉、拖等動作。

2、做好心理護理，取得家屬配合，對病情不允許或拒絕翻身者要及時做好記錄。

3、按要求做好壓瘡預(yù)報與監(jiān)控管理。每班護士加強皮膚護理和觀察；護士長每周監(jiān)控,

落實防范措施；護理部每周跟蹤監(jiān)控、指導(dǎo)。

（二）壓瘡診療及護理規(guī)范

1、定義：

壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致

的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓

瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

2、好發(fā)部位：

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位

有密切的關(guān)系。

仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、舐尾部及足跟處，尤其好發(fā)于舐尾部。

側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、骸骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。

俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、骼前上棘、

膝部和足趾等處。

坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。

3、壓瘡的預(yù)防：

預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的誘因。因此，要求護士在工作中做到七勤：勤觀察、

勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤交班。

（1）避免局部長期受壓

①鼓勵和協(xié)助臥床患者經(jīng)常更換臥位，至少1次/2小時，并視患者病情及局部受壓情

況及時予以調(diào)整，取半臥位時，床頭抬高勿超過45°,防止患者滑向床尾；變換臥位時，

須將患者抬離床面，翻身時切忌推、拉、拖等動作，避免擦破皮膚。

②保護骨隆突處和支持身體空隙處。將患者體位安置妥當后，可在身體空隙處墊軟枕、

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海綿墊或一些經(jīng)特殊設(shè)計的墊褥，如交替充氣式床墊，降低在隆突部位皮膚上所受的壓力。

③對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟適度，尤其要注意骨隆突部位的

襯墊，要仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況，認真聽取患者反映，適當予以調(diào)節(jié),

如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時修正。

(2)避免局部刺激

①保持皮膚清潔干凈，高熱患者出汗后及時擦干，并更換衣褲和床單；大、小便失禁的

患者，及時用溫水清洗會陰部及臀部，必要時更換尿墊和床單。

②保持床單、被褥清潔、干燥、平整，定期更換床單、被套。使用便器時避免拖、拉動

作。

(3)促進局部血液循環(huán)

①定期為患者進行溫水擦浴，以促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)狀況。

②定期按摩包括全背按摩和受壓局部按摩。

(4)改善機體營養(yǎng)狀況

在病情許可的條件下，要供應(yīng)患者高蛋白、高維生素的飲食，并補充礦物質(zhì)，尤其是鋅

的供給，如可適量口服硫酸鋅等促進壓瘡創(chuàng)面愈合。

(5)增加患者活動

盡可能避免給患者使用約束帶和鎮(zhèn)靜劑，在病情許可的情況下，協(xié)助患者進行關(guān)節(jié)活動

范圍練習，鼓勵患者早期離床活動。

(6)增加患者及家屬有關(guān)健康的知識

通過健康教育使患者及其家屬了解活動及各項預(yù)防措施的重要意義，學(xué)會利用簡便可行

的方法如枕頭、軟墊等減輕皮膚受壓程度，并能夠按計劃進行身體活動。

4、診斷：

(1)瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為I期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，

局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

(2)炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱H期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到

改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)

紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

(3)淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感

染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

(4)壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織

擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生

命。

5、治療：

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

(1)全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。

(2)局部治療：

①瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱蟆⒕植堪茨Φ确椒?，但按

摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油

紗布保護創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為

容易造成過于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。

②炎性浸潤期：保護皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。

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a.減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體

后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。

b.創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時

也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，

防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴散。

c.創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺喀咤銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺喀

咤銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，

是正常反應(yīng)。

③淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進愈合。

a.用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、糅酸軟膏等促進創(chuàng)面愈合、

預(yù)防感染。

b.在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強觀察創(chuàng)面

滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴

散。

c.創(chuàng)面有感染時，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺喀

咤銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嚏呢銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時

藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。

④壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶

液清洗瘡面，再用磺胺喀咤銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶

液沖洗，再進行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據(jù)結(jié)果選用

藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合

醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張

應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴散。

6、護理：

（1）營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、

維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補

充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)

下給予鼻飼，或采用支持療法。

（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位,

應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

（3）避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、

無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者,

必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣

墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實施按摩。

（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。

（6）加強心理護理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

（7）健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理的

要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

20

附：壓瘡管理流程

護理體檢-----A檢查患者皮膚情況并做好記錄

評估患者

帶入壓瘡確認壓瘡高?；颊?/p>

|~~壓瘡高危因素和帶入壓瘡的確認

交護士長匕二指導(dǎo)督促，落實防范措施

實施全程監(jiān)控—?

一定期跟蹤做好記錄

——A建立翻身卡，q2h翻身一次

一A保持床單位清潔、干燥、平整

—?酌情給予使用氣墊床

預(yù)防措施—?加強肢體被動活動

——A做好飲食護理，加強營養(yǎng)

—?避免推、拉、以防皮膚損傷

安全指導(dǎo)------?對患者、家屬或護工進行預(yù)防壓瘡的知識指導(dǎo)

壓瘡預(yù)報表24H內(nèi)報護理部

護理部24H內(nèi)護理會診并提出會診意見和登記

科室再根據(jù)會診意見修訂防治措施

,r1一?護理部每周跟蹤隨訪。

跟蹤隨訪----?護士長每周跟蹤隨訪。

?~?責任護士每日隨訪、處置并進行預(yù)后評估。

患者出院護士*作出評價后報護理部

護理部確認并做好登記匯總。

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第十一節(jié)跌倒/墜床管理制度

（一）預(yù)報：

1、做好護理體檢，對易發(fā)生跌倒/墜床病人進行跌倒危險因素評估，若評估分值210

分填寫跌倒預(yù)報表，并實施全程監(jiān)控。對評估分值＜10分也進行跌倒/墜床防范和監(jiān)控。

2、護士長評估病人情況并指導(dǎo)和登記，同時24小時內(nèi)（節(jié)假日除外）上報護理部。

（1）護理部接報24小時內(nèi)（節(jié)假日除外）進行護理會診并提出會診意見，同時登記。

（2）科室再根據(jù)會診意見修訂防范措施。

（二）防范措施：

1、做好護理安全管理工作，對新病人及易跌倒/墜床病人進行安全教育并采取安全防范

措施、使用床欄、約束帶等。

2、提供安全就醫(yī)環(huán)節(jié)，保持地面、走廊清潔干燥無障礙物。常用物品就近放置，便于

取用。

3、對跌倒高危病人重點巡視并列入交班，做好警示標識（防跌倒標識/防墜床標識）。

4、做好宣傳工作，對有“高危險性跌倒”的患者進行告知以取得患者的配合，告知患

者及家屬在使用輪椅時應(yīng)注意固定，指導(dǎo)患者掌握如何進行呼叫及尋求幫助的方法。

5、一旦發(fā)生跌倒/墜床即按應(yīng)急預(yù)案處理，及時通知醫(yī)生；并填寫護理不良事件報告單

24小時（節(jié)假日除外）報護理部。

附：跌倒/墜床管理流程

預(yù)案：

解釋

1I—?病情評估一?是否有感知、認知、活動障礙

評估一一?環(huán)境評估一?走廊、地面、衛(wèi)生間、浴室、光線、家具、物品擺放

|?―?心理狀態(tài)評估一?不服老、不愿他人照顧

預(yù)報一病人情況合計分值》10分

?_?指導(dǎo)正確使用呼叫系統(tǒng)

廣病情評估———?對服特殊藥物或檢查可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的進行告知

J（無障礙）一?對可能出現(xiàn)體位性