2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀

2024CSCO

結(jié)直腸癌

診療指南解讀202

4CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀結(jié)直腸癌診療指南20242024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀目錄CSCO

診療指南證據(jù)類別

·1CSCO

診療指南推薦等級

·

2CSCO

結(jié)直腸癌診療指南2024更新要點

·

31

結(jié)直腸癌診療總則

·

5結(jié)直腸癌的

MDT

診療模式·

62

結(jié)直腸癌的診斷原則

·

92.1

無癥狀健康人群的結(jié)直腸癌篩查

132.2

診斷基本原則·142.2.1結(jié)腸癌診斷方法·142.2.2

直腸癌診斷方汗·o2.2.3

附

錄

·

1

92.3

病理學診斷原則

232.4

分

期

·

402.4.1T

、N

、M的定義·40102024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀2.4.2

解剖分期/預后組別·422.4.3

說明

·

433

結(jié)腸癌的治療原則

·

443.1

非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療

·453.1.1

可切除結(jié)腸癌的治療

·

45

內(nèi)鏡治療

·

45

手術(shù)治療·

51

術(shù)后輔助化療·

53

附：常用的結(jié)腸癌術(shù)病輔助化療方案·563.1.2

不可切除結(jié)腸癌的治療

·

583.2

轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療原則

·6)3.2.1

同時性轉(zhuǎn)移性壇5匾·62

初始可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療·

62

初始不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療

·

662024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀目錄目錄3.2.2

術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療

·

84轉(zhuǎn)移灶可切除結(jié)腸癌的治療

·

84

轉(zhuǎn)移灶不可切除結(jié)腸癌的治療

·843.2.3

附：轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的常用全身治療方案

043.3

結(jié)腸癌的隨訪·

954

直腸癌的治療原則

·

994.1

非轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療原則·1004.1.1

直腸腺瘤的治療原則

·

1

G04.1.2cT?-2N?直腸癌的治療原則·

1014.1.3

cT?/CT?或

N.真楊高的冶療原則·

1054.1.4

附

錄

·1

1

5

放

油

療的

原

則

·

1

1

6

常用化療方案·

1174.2

轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療原則

·

1184.2.1

同時性轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療原則

·11812

2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀目錄4.2.2術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療原則

·120

直腸癌術(shù)后局部復發(fā)的診療原則·

120

術(shù)后轉(zhuǎn)移性直腸癌治療原則·

1254.3

直腸癌的隨訪

·

1265

遺傳性結(jié)直腸癌篩檢和基因診斷原則

·

1292024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀證據(jù)特征CsCO專家共識度類別水平來源1A高嚴謹?shù)膍eta分析、大型隨機對照研究、一致共識(支持意見≥80%)1B高嚴謹?shù)膍eta分析、大型隨相對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回卿性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)2B稍低一般質(zhì)量的rreta分析、小型隨機對照研究、

設計良職人型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大(支持意見<60%)CSCO

診療指南證據(jù)類別2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南解讀1A

類證據(jù)和部分2A

類證據(jù)CSCO

指

南

將

1A類證據(jù)，以及部分可酸共識度高且在中國可及性好的2A

類證據(jù)，作為1級推薦。具體為：適應徙明確、可及性好、腫瘤治療價值穩(wěn)定，納入

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的診治措施1B

類證據(jù)和部分2A

類證據(jù)，CSCO

指南將1B類部居，以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的2A類證據(jù)，作為!級捱薦。具體為：國內(nèi)外隨機對照研究，提供高級別證據(jù)，

但可及性差或者效價比不高；對于臨床獲益明顯但價格較貴的措施，考慮患者可

能獲益，也嘆作才Ⅱ級推薦2B

類證據(jù)和3類證據(jù)對于某些臨床上習慣使用，或有探索價值的診治措施，雖然循證醫(yī)學證據(jù)相對不足，但專家組意見認為可以接受的，作為Ⅲ級推薦推薦等級I級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦標準CSCO

診療指南推薦等級2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀2cSCO

結(jié)直腸癌診療指南2024更新要點2.2.1

結(jié)腸癌診斷方法對“診斷”的I

級推薦增加：肛門指檢，并在注釋i

中加以說明，2.3

病理學診斷原則Ⅲ級推薦增加：POLE/POLDI

基因突變檢測，并在注釋1加以說明。

潛在可切除組治療對于“適合強烈治療(RAS

和

BRAF均野生型)”球者，Ⅲ級推薦刪除“FOLFOXIRI+

西妥昔單抗”。對于“適合強烈治療(RAS

和

BRAF

均野生變；且“原發(fā)灶位于右側(cè)結(jié)直腸”患者，I級推薦中

的

“FOLFOXIRI±貝伐珠單抗”從2A類證擔修改為1A類證據(jù)。對于“適合強烈治療(RAS

或

BRAF突

變

)

”

患

者

，I級推薦中的

“FOLFOXIRI±貝伐珠單抗”從2A類證據(jù)修改為1A

類證據(jù)。

姑息治療組二線方案對于

“MSI-H/dMMR,一線五使用免疫檢查點抑制劑”患者，Ⅱ級推薦修改為：恩沃利單抗、斯

魯利單抗、替雷利珠單抗或普特樹單抗(2A

類)、帕博利珠單抗和納武利尤單抗(2A類);Ⅲ級推薦修改為：納武利尤單抗+伊匹木單抗(2A類)。對于“一線接受伊立替康治療(MSS

或

MSI-L/pMMR,RAS

和

BRAF均野生型)”患者，Ⅱ級推薦刪除“伊立替康+西妥昔單抗(2A類)”。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指

南

讀c

s

c

o

結(jié)

直

腸

癌

診

療

指

南

2

0

2

4

更

新

要

點

姑息治療組三線方案對

于“MSI-H/dMMR,

一、二線未使用免疫檢查點抑制劑”患者，Ⅱ級推薦修改為：恩沃利單抗、

斯魯利單抗、替雷利珠單抗或普特利單抗(2A

類)、帕博利珠單抗和納武利尤單抗(2A

類);Ⅲ級推

薦修改為：納武利尤單抗+伊匹木單抗(2A

類)。對于“已接受過奧沙利鉑和伊立替康治療(MSS

或

MSIi,MMR,RAS

和

BRAF

均野生型)”、“已接受過奧沙利鉑和伊立替康治療(MSS

或

MSI-L/pMMPTAS

或

BRAF突變型)”患者，I級推薦的

“曲氟尿苷替匹嘧啶(1A類)”修改為“曲氟尿苷替匹嘧啶貝伐珠單抗(1A類)”,并在注釋k

中

加以說明；Ⅱ級推薦刪除“曲氟尿苷替匹嘧啶+貝代球年抗(2A

類)”。增加注釋q,

對

MSS/pMMR

型轉(zhuǎn)移性結(jié)直密癌免疫治療的部分臨床研究進展進行了概述。4.1.3

pMMR/MSS

或者MMR/MS

狀態(tài)不陰的患者治療對

于

“cT?,任何N且

MRF-;cT?.,N.′且“保留肛門括約肌無困難”患者，Ⅱ級推薦增加：“對于高選擇性的低度復發(fā)風險患啟：化療(評估)+選擇性放化療(再次評估)+直腸癌根治術(shù)+/-化療(根據(jù)術(shù)后病理放化療1七療，(1B

類)。”,并在注釋1、m

中加以說明。更多腫瘤相關資料、指南、李穿共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀D

S

C

O

結(jié)

直

腸

癌

診

療

指

南

2

0

2

4

更

新

要

點41

結(jié)直腸癌診療總則2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南解讀內(nèi)容級

推

薦級推薦用級推薦M

D

T

學科構(gòu)成外科：結(jié)直腸外科(胃腸外科、

普外科)、肝膽外科腫瘤內(nèi)科放射治療科影像科胸外科介入治療科病理科內(nèi)鏡科超聲科其他相關學科MDT成高年資主治醫(yī)師及以上員要求副二任醫(yī)師及以上M

D

T

討論內(nèi)容僅有肝轉(zhuǎn)移的患者轉(zhuǎn)移瘤潛在可切除的患者中低位直腸癌患者需要特殊輔助治療決策的患者直腸癌局部復發(fā)患者主管醫(yī)師認為需要MDT的患者(例如診治有困難或爭議)推薦進入臨床研究的患者少見病例MDT日固定學科/固定專豪根據(jù)具體情況設置?；顒?/p>

固定時間(建議每1~2周1次)固定場所固定設備(投影儀、信息系統(tǒng))2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀結(jié)直腸癌的

MDT

診療模式6結(jié)直腸癌診療總則【注釋】a

結(jié)直腸癌的診治應重視多學科團隊(multidisciplinary

team,MDT)

的作用，推薦有條件的單位將盡可能多的結(jié)直腸癌患者，尤其是復發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的診療納入MDT

的管理。b

MDT的實施過程中由多個學科的專家共同分析患者的臨床表現(xiàn)、影像、病理和分子生物學資料，

對患者的一般狀況、疾病的診斷、分期/侵犯范圍、發(fā)展趨向動預后做出全面的評估，并根據(jù)當

前國內(nèi)外治療規(guī)范/指南或循證醫(yī)學依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有的治療手聯(lián)

為患者制訂最適合的整體治療

策略。c

MDT原則應該貫穿每例患者診斷和治療的全程。d

MDT應根據(jù)治療過程中患者機體狀況的變化、神瘤的反應而適時調(diào)整治療方案，以期最大限度地延長患者的生存期、提高治愈率和改善生話霓量。e

更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀結(jié)直腸癌診療總則2結(jié)直腸癌的診斷原則2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀臨床評估|級推薦I級推薦Ⅲ級推薦一般風險

人群結(jié)直腸癌篩查1.年齡50~74歲個體首次篩查進行高危因素問卷調(diào)查[1-5]和免

疫法糞便隱血檢測6-8],陽性者

行結(jié)腸鏡檢查。后續(xù)篩查每年至少檢查1次免疫法糞便隱血，陽性者行結(jié)腸鏡檢查2.在具備條件的地區(qū)，50~74歲

者，直接結(jié)腸鏡檢查11-151,結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤者，每隔5年行結(jié)腸鏡檢查，稱；發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤者，根協(xié)種瘤六小和病理類型在1~3年×行結(jié)腸鏡復查；后續(xù)如未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，可延長時間間隔至3~5年糞便DNA(FIT-DNA)[9]檢測aCT結(jié)腸成像[10]b2.1

無癥狀健康人群的結(jié)直腸癌篩查2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀10結(jié)直腸癌的診斷原則臨床評估|級推薦Ⅱ級推薦用級推薦高風險人群結(jié)直腸癌篩查1.有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸

癌家族史和炎癥性腸病者為高危

人群[11-15]2.應自40歲開始每年參加結(jié)直

腸癌篩查[1n]1.進展期結(jié)直腸腺瘤(直徑≥lcm,或伴絨毛狀結(jié)構(gòu)，或伴高級別瘤變)原言應在診斷后1~3年內(nèi)復石交腸鏡，如未發(fā)現(xiàn)腺瘤免發(fā)，后續(xù)間隔可延長至~5年

Jz有結(jié)直腸癌家族史者進行遺傳基因篩檢，家系中遺傳突變攜帶者定期結(jié)腸鏡檢查，非突

變攜帶者以一般風險人群篩查

(具體參見“5遺傳性結(jié)直腸癌篩檢和基因診斷原則”)3.炎癥性腸病患者定期?？凭驮\，根據(jù)病變范圍、程度和年限與醫(yī)師商定結(jié)腸鏡檢查間隔非進展期腺瘤患者應在診斷后2~3年內(nèi)復查結(jié)腸鏡，如未發(fā)現(xiàn)腺瘤復發(fā)，后續(xù)間隔可延長至3~5年[17-18]無癥狀健康人群的結(jié)直腸癌篩查(

續(xù)

)2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南南讀結(jié)直腸癌的診斷原則[1]李其龍，馬新源，俞玲玲，等.農(nóng)村高發(fā)地區(qū)大腸癌優(yōu)化戶豇篩查病變年齡別檢出分析.中華腫瘤雜志，2013,35(2):154-157.[2]CHEN

H,LUM,LIU

C,et

al.Comparative

evalrniun

ofparticipationand

diagnostic

yield

ofcolonoscopyvs

fecalimmunochemicaltestvsrisk-adaptedscreenin·incolorectalcancer

screening:Interim

analysisofamulticenterran-domizedcontrolledtrial(TARGET-C).Am

、0rastroenterol,2020,115(8):1264-1274.[3]TAOS,HOFFMEISTER

M,BRENNERh,Dvelopment

and

validation

ofa

scoring

systemto

identify

individuals

at

high

riskforadvancedcolorectalneoplasmswhrdhauloundergocolonoscopyscreening.ClinGastroenterol

Hepatol,2014,12(3):478485.[4]CAISR,HUANGYQ,ZHANGEiC,oa.Effectsof

subitemsinthecolorectalcancerscreeningprotocol

on

the

Chinese

colorectalcancerscreeningprogram:Anvoatssbasedonnaturalcommunityscreeningresults.BMC

Cancer,2019,19(1):47.[5]SUNGJJ,NGSC,CHANFK,etal.AnupdatedAsia

Pacific

Consensus

Recommendations

on

colorectal

cancerscreening.Gut,2015,64(1):121-132.[6]HUANG

Y,LIQ,GE

W,etal.Predictive

powerofquantitativeand

qualitative

fecal

immunochemical

tests

for

hemo-globininpopulationscreeningforcolorectalneoplasm.Eur

J

Cancer

Prev,2014,23(1):27-34.[7]LEE

JK,LILES

EG,BENTS,etal.Accuracyof

fecalimmunochemicaltestsforcolore2024csco結(jié)直腸癌診療指南解讀【注釋】aFIT-DNA

檢測價格較貴，在醫(yī)療資源比較充分時可考慮采用。對于糞便隱血陽性個體，在結(jié)腸

鏡檢查前加做糞便DNA檢測可提高結(jié)腸鏡的檢出率。b

對于結(jié)腸鏡檢查存在禁忌的個體，可采用CT結(jié)腸成像檢查更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。參考文獻12結(jié)直腸癌的診斷原則目的|

級推薦級排緩Ⅲ級推薦診斷全結(jié)腸鏡檢查+活檢a肛門指診i腹部/盆腔學強CTb手術(shù)揚騰分期診斷(腸鏡確診者)胸部平掃或增強CT及腹部1盆腔增強CTC購部平掃CT及腹部1

盆腔增強MRId,e血清癌胚抗原(CEA)CA199胸部X線片腹部1盆腔超聲(US)e分期診斷(CT不能

確診肝轉(zhuǎn)移瘤者)肝臟平掃層增強MRIf肝臟細胞特異性造影劑增強肝臟MRIf肝臟超聲造影g【注釋】a

患者存在臨床顯性腸梗阻，鑒于結(jié)腸鏡檢查前腸道準備會加劇梗阻或造成穿孔，原則上禁止行結(jié)腸鏡檢查。2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南解讀2.2

診斷基本原則2.2.1

結(jié)腸癌診斷方法14結(jié)直腸癌的診斷原則b患者不具備條件，或拒絕全結(jié)腸鏡檢查，或結(jié)腸鏡不能檢查全部結(jié)腸，建議清潔腸道后腹部/盆

腔增強CT行結(jié)腸檢查。c建議增強胸部CT診斷和鑒別診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；建議可能的前提下應用連續(xù)薄層橫軸位、冠狀

位和矢狀位重建圖像診斷和鑒別診斷結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤。建義增強腹部及盆腔CT

診斷卵巢

轉(zhuǎn)移和腹膜腔種植轉(zhuǎn)移。d

患者存在靜脈造影的禁忌證，建議腹/盆腔增強

MRI

加非增強滿部CT。eCT不能確定診斷卵巢轉(zhuǎn)移時，建議盆腔MRI

或婦科超聲印助診斷，MRI建議包含T?

加

權(quán)(T?weightedimaging,T?WI)、擴散加權(quán)(diffusion-weigietimaging,DWI)以及多期T,

加權(quán)增強

成像序列(2。f

CT不能確診肝轉(zhuǎn)移瘤時，或需改變肝轉(zhuǎn)翻瘤治療決策時：建議行肝臟MRI,

且

包

含T?WI,

DWI以及多期T?加權(quán)增強成像序列，用干確定肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小及分布；有條件者可直接選

擇肝臟細胞特異性造影劑增強MRI該方法更有助于檢出1cm以下病灶，特別是化療后CT

所不能顯示的轉(zhuǎn)移瘤【34]。g有條件者可行肝臟超聲造影或東中超聲造影，進一步明確診斷肝轉(zhuǎn)移瘤，特別是化療后CT所不

能顯示的轉(zhuǎn)移瘤[4]。h臨床懷疑轉(zhuǎn)移但其他影像檢查無法確診或重大治療決策前(例如復發(fā)轉(zhuǎn)移性患者存在治愈性治療

機會時),PET/CT

可用于發(fā)現(xiàn)可能存在的轉(zhuǎn)移灶，從而避免過度治療[?;但不推薦PET/CT

作為

結(jié)腸癌診斷的常規(guī)檢查。i肛門指診能提供盆底是否存在腫瘤性病變征象，是腹膜轉(zhuǎn)移的特異性臨床征象。2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南后讀結(jié)直腸癌的診斷原則目

的|級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦診斷全結(jié)腸鏡檢查+活檢a肛門指診乙狀結(jié)腸稅檢查+活檢經(jīng)肛門經(jīng)物活檢盆

掃

及

增

強

C

T

b分期診斷-原發(fā)瘤(腸鏡確診者)盆腔高分辨率MRIj經(jīng)直腸超聲j盆腔平掃及增強CTk分期診斷-遠處轉(zhuǎn)移(腸鏡確診者)胸部平掃或增dT及腹部/盆腔增強ST胸部平掃CT及腹部/盆腔增強MRId,e血清癌胚抗原(CEA)胸部X線片腹盆超聲(US)eCA199分期診斷(CT不能確診肝轉(zhuǎn)移瘤者)斤臟平掃及增強MRIf肝臟細胞特異性造影劑肝臟超聲造影g

增強肝臟MRI2.2.2

直腸癌診斷方法2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀16結(jié)直腸癌的診斷原則【注釋】a~h

同上述結(jié)腸癌注釋。i

盡管不能作為診斷的客觀依據(jù)，但強調(diào)臨床醫(yī)師對所有懷疑直腸癌患者行肛門指診。j

盆腔高分辨率MRI

是診斷直腸癌cT?及以上分期、cN

分期、直腸系膜筋膜(mesorectal

fascia,MRF)

、壁外血管侵犯(extramural

vascular

invasion,EMVI`湖肛管結(jié)構(gòu)的最優(yōu)影像方法[6]。直腸內(nèi)置超聲及MRI行直腸癌cT

分期診斷皆優(yōu)于CT,cT,函朗下分期直腸內(nèi)置超聲優(yōu)于MRI7]

。k

患者存在MRI

掃描禁忌證時，建議行盆腔平掃及增強C?更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信分羽號”放瘤班”。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀結(jié)直腸癌的診斷原則T:腫瘤侵犯黏振交集膜下層T?:腫瘤侵犯但者侵出固有肌層T?:

腫瘤侵出同有肌層但未侵犯臟層腹膜根據(jù)腫瘤侵入直腸系膜部分與固有肌層的垂直距離區(qū)分T?受望：T?(<1mm),T(1~5mm),T(>5~15mm),T?(m15mm)T:

腫瘤侵犯臟層腹膜CT:腫瘤侵犯鄰近臟器或直腸系膜外結(jié)構(gòu)但非僅僅為臟

層腹膜d腫瘤下緣與外括約肌下緣連線及恥骨直腸肌下緣折線距

離；腫瘤所處象限(距鐘向點數(shù))a,b短徑≥5mm,

建議聯(lián)合形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚及信號/

回聲不均勻診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)e附錄2.2.3-1

直腸-肛管癌影像診斷內(nèi)容2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀直腸癌臨床T分期(cT)[9-10直腸癌臨床N分

期(cN)2.2.3

附錄直腸癌位置[6.8-9]18結(jié)直腸癌的診斷原則)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像診斷

[11.12]側(cè)方淋巴結(jié)包括閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和骼外淋巴結(jié)，短徑5~10mm為側(cè)方淋巴結(jié)疑似轉(zhuǎn)移診斷閾值，短

徑≥10mm為確定轉(zhuǎn)移診斷閥值；新輔助治療后，尚無被廣泛認可的閾值診斷腫移發(fā)留，須MDT討論后確定針對

于側(cè)方淋巴結(jié)的治療臺案壁外血管侵犯(extramuralvascularinvasion,EMVI)[13直腸癌侵出固有用層后侵犯周圍血管并形成癌栓，即為EMVI。MR影像蹤蹤觀察直腸周圍血管，根據(jù)血管形態(tài)不規(guī)則血管流空征象部分或全部為腫瘤信號所代替，影

像診斷為rMVIg直腸癌累及直腸系膜筋膜(mesorectalfascia,MRF+)影像診斷[6.9,10]直腸高原發(fā)灶、直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及EMVI與MRF的距離≤1mmh安全手術(shù)切除平面影像診斷[6.9.15]原發(fā)腫瘤、直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，及EMVI侵犯或侵出MRF、肛提肌、恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、內(nèi)外括約肌間隙或

外括約肌，根據(jù)腫瘤所在位置確定安全手術(shù)切除平面【注釋】a

至今尚無統(tǒng)一的直腸定義，各專業(yè)可根據(jù)臨床目的采用不同定義。例如，根據(jù)2018年NCCN指直腸-肛管癌影像診斷內(nèi)容(續(xù))2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南解讀結(jié)直腸癌的診斷原則南第二版直腸定義，MRI

正中矢狀位骶骨岬與恥骨聯(lián)合上緣連線以下為直腸15-16。b

直腸癌位置與風險度分層、治療決策和手術(shù)方式密切相關；鑒于與病理環(huán)周切緣的密切關聯(lián)性，推薦放射科醫(yī)師標注直腸癌與恥骨直腸肌間距離和累及象限，特別是前1/4象限(順鐘位10點~2點)。c直腸癌cT?期：直腸癌侵犯臟層腹膜而與MRF

距離>1mm,診斷為T??MRF-;

直腸癌侵犯臟層腹膜且在無臟層腹膜覆蓋的區(qū)域同時與MRF的距離≤1m、曠侵犯MRF,

診斷為T伴MRF+9。d

直腸癌cTa

期：直腸癌侵犯盆腔臟器及結(jié)構(gòu)，包括盆股班控(輸尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宮宮頸陰道卵巢、小腸及結(jié)腸等)、直接侵犯而非血寫轉(zhuǎn)移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨狀肌、閉孔肌、肛提肌、恥骨直腸肌、外括約肌等)、盆底神經(jīng)、骶棘或骶結(jié)節(jié)韌帶、直腸系膜外血管、脂肪等結(jié)構(gòu)。e

直腸癌cN分期：臨床診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)硬桔據(jù)，包括短徑≥5mm,

形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚、信號/回聲不均勻；區(qū)域淋巴結(jié)包括直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜遠端、直腸上動靜脈旁、髂內(nèi)淋巴結(jié)，報告為cN分期；非區(qū)域淋巴結(jié)包括骼外、骼總、閉孔及腹股溝淋巴結(jié)，報告為cM

分期；

如為直腸癌向下侵犯肛管達居狀線(恥骨直腸肌)以下，腹股溝淋巴結(jié)考慮為區(qū)域淋巴結(jié)，報告為cN分期；推薦放射科醫(yī)仰標注淋巴結(jié)位置。f

側(cè)方淋巴結(jié)：下段直腸腸朧cT?4等可被考慮為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風險因素；新輔助治療前，研究提示短徑≥7mm作為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷閾值；新輔助治療后，側(cè)方淋巴結(jié)顯著縮小或消失，則腫瘤殘留概率低；新輔助治療后髂內(nèi)淋巴結(jié)≥4mm或閉孔淋巴結(jié)≥6mm是側(cè)方淋巴結(jié)復發(fā)的高風險因素。g

癌結(jié)節(jié)(tumordeposit,TD):有研究提出TD影像診斷依據(jù)可包括形態(tài)不規(guī)則、棘狀突、信號2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀結(jié)直腸癌的診斷原則20或回聲不均勻、位于血管走行區(qū)域、與直腸癌原發(fā)灶無直接連接17]。TD

與直腸癌患者生存預

后存在關聯(lián)性，需密切關注。但是TD

與完全被腫瘤侵犯的淋巴結(jié)存在影像學鑒別診斷困難。h

MRF:直腸癌原發(fā)灶、直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及EMVI僅與MRF距離≤1mm,

但未見侵犯

臟層腹膜，診斷為T?MRF+;直腸癌原發(fā)灶侵犯MRF以外結(jié)構(gòu)，診斷為T?;在影像學能夠明確診斷前述TD的前提下，TD

與MRF間距≤1mm時，診斷為，組F+。i

安全手術(shù)切除平面：手術(shù)前需高分辨率MRI掃描確定直促高蟲富組織所累及的解剖層面，包括

MRF、內(nèi)括約肌、內(nèi)外括約肌間隙、外括約肌、恥骨直商肌父舡提??；推薦影像科醫(yī)師于影像可見

的MRF區(qū)域標注

MRF+/-;

推薦放射科醫(yī)師根據(jù)平行于肛營的冠狀位，判斷并標注下段直腸癌或肛

管癌所累及解剖層次，如累及內(nèi)括約肌、內(nèi)外括偷肌間隙和/或外括約肌、記錄為analtl?.14。附錄2.2.3-2

ESMO-2017

指南提出直胍癌風險度分層[18]1.極低度風險：cT?,SM,cN?。2.低度風險：cT?~cT?,

中

/

高

位

7b

CN?(或高位cN?);MRF-;EMVI-。3.中度風險：極低位/中/高位

cT,未累及肛提??；cN?~N?(非結(jié)外種植);MRF-;EMVI-。

4.高度風險：cT?cd或極似位未累及肛提?。籧N?~N?

(結(jié)外種植);MRF-;EMVI+。5.極高度風險：cT?

并MRF+;cT?,累及肛提?。粋?cè)方淋巴結(jié)+。【注釋】a至今尚無極低位直腸癌診斷標準[18]2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀結(jié)直腸癌的診斷原則基線直腸癌影像

特征[6.9.19.22]放化療前基線直腸癌cN反cN分期、EMVI、腫瘤徑線或體積”、DWI示腫瘤高信號、ADC值是評分治療效果的重要參照依據(jù)放化療后直腸癌影放化療后直腸癥、直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及EMVI退縮后表現(xiàn)：纖維組織或像特征6,9.19,2223黏液替代全部戎部分腫瘤組織d、腫瘤徑線或體積變化、ADC變化值可作為評價治療改果的依據(jù)診斷放化療后直腸癌cCR的影像依據(jù)[6,9,22-24]建議對比觀察治療前后MRI,治療后高分辨T?WI非抑脂序列和DWI序列未見腫瘤信號，原腫瘤區(qū)域ADC與周圍腸壁無明確差異，上述MR影像特征將成為診斷cCR的依據(jù)之一；當MRI診斷cCR存在困難時，PET/CT可用于輔助診斷評價直腸癌放化療效果的影像方

法l6.9,19-20)推薦軸位小FOV高分辨T?WI非抑脂序列、DWI序列、放化療前后ADC以及ADC變化值作為評價直腸癌療效的主要方法和量化指標a;構(gòu)建聯(lián)合臨床、影像和病理組學模型評價直腸癌治療效果的準確性被不斷證實，尚需高級別證據(jù)和軟硬件開發(fā)以支持其臨床實際應用直腸癌新輔助放為避免新輔助治療后腸壁及腸周炎怪腫對于影像評價的干擾，推薦直腸癌新化療與影像檢查輔助放化療與影像檢查最佳時閆悶脾6~8周，根據(jù)治療方案和目標不同推薦增

時間間隔21

加8周以上監(jiān)測時間點b附錄2.2.3-3

評價直腸癌-肛管癌放化療效果的影像診斷內(nèi)容2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南解讀22結(jié)直腸癌的診斷原則a

推薦直腸癌治療前后的盆腔MR影像掃描參數(shù)及角度保持一致；可于檢查前清潔直腸并灌入適

量超聲用凝膠。b根據(jù)TNT、鞏固化療及免疫治療等治療方法差異，推薦放化療結(jié)束后與手術(shù)時間間隔于8周外再增加6~12周。c

推薦結(jié)合多角度掃描測量腫瘤最大長徑和最大厚度；于腫瘤軸位逐層勾畫僅包含腫瘤的面積后

計算體積。dT?WI非抑脂及

DWI序列原腫瘤區(qū)域及

EMVI存在腫瘤打至難信號混雜即為不完全緩解；原轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑仍≥5mm即為不完全緩解；原腫瘤=、EMVI及淋巴結(jié)存在黏液成分將難以與

腫瘤相區(qū)分。e

MRI診斷cCR

影像特征并不能達成廣泛一致、但原腫瘤原發(fā)灶和EMVI于T?WI

非抑脂及DWI

序列中未見腫瘤信號或僅殘留纖維組織以皮原淋巴結(jié)消失或短徑小于5mm是絕大多數(shù)研究診斷cCR

時采用的特征。f

ymrMRF/anal+:直腸癌原發(fā)灶、直腸泵膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及EMVI殘存腫瘤信號；原含腫瘤部分DWI高信號與MRF/anal距離≤1mm。h

安全手術(shù)切除平面：手術(shù)前根據(jù)ymrMRF/anal確定安全手術(shù)切面。更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。附錄2.2.3-4

推薦直腸癌或肛管癌結(jié)構(gòu)化報告的內(nèi)容和結(jié)論1.放化療前報告內(nèi)容：腫瘤下緣與外括約肌下緣連線及恥骨直腸肌下緣折線距離、腫瘤所處象

限；腫瘤浸潤深度及與周圍結(jié)構(gòu)及臟器的相對關系；區(qū)域淋巴結(jié)位置、大小及數(shù)目；EMVI評分；2024CSCO結(jié)直腸癌診療指讀結(jié)直腸癌的診斷原則MRF+/-

或

anal+/-;側(cè)方淋巴結(jié)大小及數(shù)目；非區(qū)域淋巴結(jié)位置、大小及數(shù)目；肝轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移狀況；相關血管及腸管解剖變異等。2.放化療前報告結(jié)論：直腸癌cT

分

期

；cN

分期；EMVI+/-;MRF+/-;anal+/-;側(cè)方淋巴結(jié)+/-;

(需報告非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。3.放化療后報告內(nèi)容：治療后殘存腫瘤下緣與外括約肌下終連線及恥骨直腸肌下緣折線距離、

所處象限；殘存腫瘤浸潤深度及與周圍結(jié)構(gòu)及器官的相對關派；試域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置、大小及數(shù)目變

化；EMVI

評

分

；MRF+/-

或

anal+/-持續(xù)陽性/陽性退縮為陰性；側(cè)方淋巴結(jié)位置、大小及數(shù)目變化；

非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置、大小及數(shù)目變化；肝轉(zhuǎn)移、(治種植轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移狀況；相關血

管及腸管解剖變異等。4.放化療后報告結(jié)論：直腸癌ymrcT

分

期

；ymrcN

分

期

；ymrEMVI

、ymrMRF

、ymranal,

以及

側(cè)方淋巴結(jié)持續(xù)陽性/陽性退縮為陰性/持續(xù)陰性；(需報告非區(qū)域淋巴結(jié)變化)。參考文獻[1]LIJ,YUANY,YANGF,elnl-apert

consensus

on

multidisciplinary

therapy

of

colorectal

cancerwithlungmetasta-ses(2019edition).JHematol

Gncol,2019,12(1):16.[2]VAN'T

SANTI,ENGBERSENMP,BHAIROSINGPA,etal.Diagnosticperformanceof

imagingforthedetectionof

peritonealmetastases:Ameta-analysis.EurRadiol,2020,30(6):3101-3112.[3]TSILIAC,ALEXIOUG,NAKAC,etal.Imagingof

colorectalcancerlivermetastasesusingcontrast-enhancedUS,2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀24結(jié)直腸癌的診斷原則I級推薦級推薦Ⅲ級推薦大體檢查鏡下檢查免疫組織化學分子痛理檢測活檢(含內(nèi)鏡活

檢或腫物

穿刺活檢)組織大小和數(shù)目明確病變性質(zhì)和類型腫瘤/非腫瘤良性/惡性組織學類型組織學分級錯配，(mis-學學repair,MM

h)蛋白表達m/MSIn用于鑒別診斷的免

疫組化標

志物檢測腺瘤局部切除標本a,b(套圈切除/內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))腫瘤大小有蒂1無蒂腺瘤類型

MMR蛋白表達m/異型增生1上皮內(nèi)瘤變MSIn級別(高級別/低級別)伴有浸潤性癌時(:學織學類型幽織學分級浸潤深度側(cè)切緣和基底切緣脈管侵犯腫瘤出芽9用

于

鑒

別診斷的免疫組化標志物檢測2.3

病理學診斷原則2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀28結(jié)直腸癌的診斷原則級

推

薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦大體檢查鏡下檢查免疫組織化學1分子病理榆測根治術(shù)標本a,d標本類型腫瘤部位腸段長度腫瘤大體類型腫瘤大小腫瘤距離兩側(cè)切緣距離有無穿孔T

ME標本系膜完整性淋巴結(jié)檢出數(shù)目、大小和分組8組織學類型h組織學分級浸潤深度脈管侵犯神經(jīng)侵犯兩側(cè)切緣環(huán)

周

切

緣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和總數(shù)癌結(jié)節(jié)數(shù)目腫瘤出芽9T

N

M

公

期腫腿縮分級(TRG)kMMR蛋白表達m/MSIn用于鑒別診斷的免

疫組化標志物檢測RAS和BRAF基因突變檢測0,p轉(zhuǎn)移性結(jié)

直腸癌手術(shù)/活檢標本同上昂二MMR蛋白表達m/

MSInRAS和BRAF基因突變檢測0,pHER-2狀態(tài)NTR

K

融合POLE/POLDI基因

突變檢測2024CSCO結(jié)直腸癌診療指

讀病理學診斷原則(續(xù))結(jié)直腸癌的診斷原則a所有標本應及時固定(離體30分鐘內(nèi)固定最佳),使用新鮮的3.7%中性緩沖甲醛固定液，固定液的量應為組織的10倍，固定時間8~48小時。b標本應由內(nèi)鏡或手術(shù)醫(yī)師充分展開，黏膜面向上，在標本遠緣用大頭針于軟木板或泡沫板上釘板固定。應每隔2~3mm垂直于黏膜面切開全部取材。c腺瘤伴浸潤性癌是指腺瘤含有穿透黏膜肌層浸潤到豹海下層的腺癌(pT?)

。腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變包括腺瘤伴重度異型增生、原位癌和黏膜內(nèi)錯?！案呒墑e腺癌”“腫瘤距離切緣小于1mm”

“脈管侵犯”和“高級別(3級)腫瘤出第’為預后不良因素。d

根治術(shù)標本，通常沿腫瘤對側(cè)剪開腸管后問定，建議釘板固定。e全直腸系膜切除術(shù)(total

mesorectal

exeitax,TME)

的直腸癌標本，系膜完整性評估標準見附表12-3。f

環(huán)周切緣是指沒有腹膜覆蓋的腸壁“息底”切緣，建議手術(shù)醫(yī)師在環(huán)周切緣處涂色或加以標識。

環(huán)周切緣陽性是指腫瘤距離切緣sImm?。g淋巴結(jié)按淋巴引流方向進行攻材并分組(腸旁、中間、中央),未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標本，檢出淋巴結(jié)總數(shù)原則：才公于12枚。若第一次未找到12枚淋巴結(jié)，建議復檢。h結(jié)直腸癌組織學分型參考WHO

消化系統(tǒng)腫瘤分類2019版?(附表2)。i組織學分級包括傳統(tǒng)的4級分法和WHO分類的2級分法，基于腺體形成的程度(附表3)j

TNM病理分期(pTNM)采用AJCCUICC

第8版6,詳細參見“2.4分期”。pTNM

前加前綴m

、r和y分別代表多發(fā)性原發(fā)腫瘤、復發(fā)性腫瘤和治療后腫瘤的

TNM

病理分期。2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南解讀30【注釋】結(jié)直腸癌的診斷原則k腫瘤退縮分級(TRG)的病理學評估依據(jù)殘留腫瘤成分以及纖維化程度進行分析。推薦使用

AJCC第

8

版TRG

評分系統(tǒng)(附表4)。1根據(jù)鑒別目的選取，結(jié)直腸腺癌典型的免疫表型為CK7/CK20'/CDX2。m

錯配修復(MMR)蛋白的檢測：免疫組織化學方法檢測4個常見MMR蛋白(MLH1

、MSH2

、

MSH6和

PMS2)

的表達，陽性表達定位于細胞核。任何1個進白表達缺失為dMMR(錯配修復功能缺陷),所有4個蛋白表達均陽性為

pMMR(錯配修巨為能完整)。n

微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatlliteinstability,MSI):目前常治商，位測panel包括由2個單核苷酸重復

位點和3個雙堿基重復位點組成的NCIPanel(BAT-26

、BAT-26

、D5S346

、D17S250

、D2S123),和由5個單核苷酸組成的PromegaPanel(BAT-2I

、BAT-26

、NR-21

、NR-24

、MONO-27)。判斷標

準為：所有5個位點均穩(wěn)定為MSS(微衛(wèi)星穩(wěn)定)、1個位點不穩(wěn)定為MSI-L(微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定)、

2個及2個以上位點不穩(wěn)定為MSI-H(微衛(wèi)早高度不穩(wěn)定)。MSI多由MMR基因突變及功能缺失導致，

也可以通過檢測

MMR蛋白缺失來反映M5i

狀態(tài)。一般而言，dMMR

相當于MSI-H,pMMR

相當

于MSI-L或

MSS

。dMMR/MSI-H的常直腸癌治療具有特殊性。o

RAS和

BRAF基因突變檢測：檢測位點包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4號外顯子及BRAF基因的V600E。結(jié)直腸癌此與轉(zhuǎn)移灶的RAS和BRAF基因狀態(tài)一致性較好，基于樣本的可

獲取性，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可進行檢測7。當原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶對治療反應不一致時，建議對原

發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都進行檢測。除在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中具有療效預測作用外[891,RAS和BRAF基因

狀態(tài)對結(jié)直腸癌患者也具有預后指導意義[610-12]。p基因突變檢測可采用DNA直接測序法或ARMS法。對于KRAS突變檢測，除了第2、3、4號外2024CSCO結(jié)直腸癌診療指

3

薛

讀結(jié)直腸癌的診斷原則顯子外，還需注意檢測方法是否覆蓋其他重要的基因突變區(qū)域和突變形式(如G12C

、G12D突

變形式)。如果AMRS法檢測到涵蓋G12C和G12D

管陽性時，應進一步用單管單位點ARMS或Sanger測序進一步明確其突變的形式，以更好指導后續(xù)治療。通量更高、速度更快的高通量測序技術(shù)(high-throughputsequencing)或稱二代測序技術(shù)(nxt-generation

sequencingtechnology,NGS)也逐步運用于臨床基因檢測。使用獲得認證的NO支術(shù)平臺和檢測產(chǎn)品，經(jīng)過嚴格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測結(jié)果的市確性13-14。建議在檢測報告中明確基因狀態(tài)(如野生、突變或可疑)。使用NGS

等定量檢測方法檢測RAS和BRAF基因突變時，建議以5%作為突變豐度的截斷值6.is。q

腫瘤出芽是指在浸潤性癌的浸潤側(cè)前沿.間質(zhì)內(nèi)散在的單個腫瘤細胞或≤4個腫瘤細胞的細胞

簇。研究表明，腫瘤出芽是Ⅱ期結(jié)直腸癌預后相關指標16-18。在pT?結(jié)直腸癌中，高級別腫瘤出芽與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險增高有關1。2017年發(fā)表的《基于腫瘤出芽國際共識(ITBCC)2016》得到較為廣泛的認同，可參照該共讓對結(jié)直腸癌腫瘤出芽進行分級和報告。腫瘤出芽分級為三級分法，具體方法：在20位巨銷(0.785mm)下選定一個熱點區(qū)域進行瘤芽計數(shù)，0~4個為1級(低級別),5~9個為2級(中級別),≥10個為3級(高級別)[20]。r抗

HER-2治療、NTRI

、

制劑和免疫檢查點抑制劑的使用在結(jié)直腸癌治療中得到越來越多的重

視。有條件的情況下，對標準治療后失敗的結(jié)直腸癌患者可以進行HER-2狀

態(tài)

、NTRK基因融合和POLE/POLDI基因突變的檢測。HER-2狀態(tài)的檢測方法類似乳腺癌和胃癌，可以采用免疫組織化學和熒光原位雜交(FISH)

的方法。目前結(jié)直腸癌HER-2陽性的判斷標準僅來自臨床研

究，尚未建立經(jīng)過權(quán)威機構(gòu)認證的伴隨診斷的判讀標準。在一項結(jié)果為陽性的臨床研究中，免2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀32結(jié)直腸癌的診斷原則疫組織化學檢測HER-2陽性定義：大于50%的腫瘤細胞呈現(xiàn)3+陽性(細胞膜的基底和側(cè)邊或

整個胞膜呈強陽性著色);HER-2

評分為2+的患者應通過FISH

檢測進一步明確HER-2狀態(tài)，HER-2

基因擴增的陽性定義為大于50%的腫瘤細胞HER-2/CEP17

比值≥2.0121]。NTRK

基因融合在結(jié)直腸癌中非常罕見，發(fā)生率約為0.35%,僅限于RAS和RAF

野生型的結(jié)直腸癌，且絕

大多數(shù)為dMMR/MSI-H的結(jié)直腸癌[22]。檢測NTRK基因融些戶方法有多種，免疫組織化學染

色是一種快速、經(jīng)濟的初篩方法，但對NTRK基因融合仍需夜用ISH或NGS方法進行驗證[23-24]。

POLE/POLD1基因是DNA合成和損傷應答相關基因，部二主在POLE/POLD1蛋白DNA外切

酶結(jié)構(gòu)域的突變會導致腫瘤超突變[25]。這種功能性火變溴腫瘤中免疫原性突變數(shù)量和質(zhì)量提高，

T細胞被激活、功能增強，改善腫瘤免疫微環(huán)境因此預后較好且對免疫治療更敏感26-27。2%~8%

的MSS/pMMR型結(jié)直腸癌具有體細胞POLa電能性突變，而POLD1突變極其罕見[25]?？梢杂?/p>

單基因測序的方法進行檢測，但大

pane

的

NGS不僅可以檢測到包括POLE/POLD1在內(nèi)的基因

改變，也可以獲得腫瘤突變負荷(TMB,

等數(shù)據(jù)。使用獲得認證的技術(shù)平臺和檢測產(chǎn)品，經(jīng)過

嚴格的質(zhì)量控制，執(zhí)行規(guī)范的操作流程，才能確保檢測結(jié)果的準確性。s

循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)檢測在復發(fā)風險預測[28],微小殘留病灶(MRD)評估，從而更早提

示腫瘤復發(fā)[29-30],對Ⅱ期維游癌患者危險度精確分層從而指導化療運用31]等方面發(fā)揮了重要

作用。目前主流的ctDNA檢測技術(shù)有tumor-informed(定制化panel)和tumor-agnostic(固定

panel)

兩種方案。前者先對腫瘤組織進行全外顯子測序，針對發(fā)現(xiàn)的位點進行個性化定制，再

利用擴增子技術(shù)對血漿中的ctDNA

進行擴增，可以實現(xiàn)超高深度測序，具有高度的靈敏度和準

確度，但成本相對較高、無法發(fā)現(xiàn)新發(fā)突變和繼發(fā)耐藥突變。后者是基于血漿的固定

panel檢測，2024CSCO結(jié)直腸癌診療指

3

3

讀結(jié)直腸癌的診斷原則附表2

結(jié)直腸癌WHO

組織學分型非特殊類型腺癌特殊類型腺癌黏液腺癌印戒細胞癌髓樣癌鋸齒狀腺癌微乳頭狀癌腺瘤樣腺癌腺鱗癌伴肉瘤樣成分的癌2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀更多腫瘤相關資料、指南、專家共識，請關注微信公眾號“放瘤班”。覆蓋位點相對多，可以達到中高深度測序，適用性較好、成本相對較低，但靈敏度較低，可能

漏檢固定

panel沒有覆蓋的位點。實際工作中需運用經(jīng)過臨床驗證的方法。附

表

1

直腸系膜完整性的判定標準完整性評價直腸系膜缺失錐形環(huán)周切緣完整完整系膜組織，光滑深度不大于5mr無光滑、規(guī)則不完整小塊系膜組織深達固有都云是不規(guī)則深度大于5rgy.但未到達不明顯固有肌層中等塊系膜組織，不規(guī)則結(jié)直腸癌的診斷原則不規(guī)則較完整34分級方法組織學分型2級分法4級分法低級別1級2級高分化腺癌中分化腺癌高級別3級4級低分化腺癌腫瘤退縮評級注釋0(完全退縮)鏡下無可見的腫瘤細胞1(接近完全退縮)校下僅見單個或小灶腫瘤細胞2(部分退縮)有明顯退縮但殘余腫瘤多于單個或小灶腫瘤細胞3(退縮不良或無退縮)殘余腫瘤范圍廣泛，無明顯退縮注：TRG

評分僅限于原發(fā)腫瘤經(jīng)放化療后的病灶評估?！[瘤細胞是指存活的細胞，不包括退變、壞死細胞；無細胞成分的黏液湖不能被評估為腫瘤殘留。附

表

3

組織學分級與組織學分型的關系2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南師讀附表4

TRG

評

分結(jié)直腸癌的診斷原則2.4

分期本指南采用UICC/AJCC

TNM分期系統(tǒng)(2017年第8版),適用于原發(fā)于結(jié)腸和直腸的病理類型為腺癌、鱗狀細胞癌、高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌的腫瘤。本分期系統(tǒng)不適用闌尾癌。本分期系統(tǒng)的詳細內(nèi)容如下。2.4.1

T、N、M的定義原發(fā)腫瘤(T)T

、

原發(fā)腫瘤無法評價T?

無原發(fā)腫瘤證據(jù)T。原位癌，黏膜內(nèi)癌(腫瘤侵犯黏膜因有曇但未突破黏膜肌層)T?腫瘤侵犯黏膜下層(腫瘤突破黏膜積層但未累及固有肌層)T?

腫瘤侵犯固有肌層T?

腫瘤穿透固有肌層到達結(jié)苴腸旁組織T。腫瘤穿透臟層腹膜(包揮肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達臟層腹膜表面)T?b

腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)(N)N、區(qū)域淋巴結(jié)無法評價2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀40結(jié)直腸癌的診斷原則N

。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm)或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)(tumor

deposit,TD)N

。

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nb

有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ni

。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)或無胸黷寢盞的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N?

有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?

。有4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?b有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移(M)M、遠處轉(zhuǎn)移無法評價M。影像學檢查無遠處轉(zhuǎn)移，即遠隔部位和器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)(該分類不應該由病理醫(yī)

師來判定)M?

存在

一個或多個遠隔部官官或腹膜的轉(zhuǎn)移M

。

遠處轉(zhuǎn)移局限于單個遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M?

遠處轉(zhuǎn)移分布于兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M?

。腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴其他部位或器官轉(zhuǎn)移2024CSCO結(jié)直腸癌診療指牌讀結(jié)直腸癌的診斷原則TNM分期TN?M?0T,T?N?MIT?N?M?ⅡAT?

N?N?ⅡBT?bN?M?ICT,~T?N?/NM?ⅢAT?N?M?ⅢAT?~T?aN,/NM?ⅢBT?~T?N?M?ⅢBT?~T?NbM?ⅢBT?N?M?ⅢCT?~T?N?bM?ⅢCT?bN?~N?M?ⅢC任何T任何NM|IVA任何T任何NM?bIVBIVC2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南解讀2.4.2

解剖分期/預后組別42結(jié)直腸癌的診斷原則任何T任何NM2.4.3

說明T:

包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi)),未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。T?b:T?。的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸),或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有肌層層霞接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如

降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前訓腺、精囊腺、宮頸或陰道。肉眼觀

察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT?,若顯微鏡下訪粘連處未見腫瘤存在則分期為pT?。TD:淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋配結(jié)計數(shù)，單獨列出。V和L

亞分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(LVI),而PNI

則用以表示神經(jīng)浸潤。前綴：cTNM

是臨床分期，pTNM

是病理分明；前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期(如ypTNM),病理學完全緩解的患者分期為ypfnM

。,可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲

得一段無瘤間期后復發(fā)的患者(rTNM)。更多腫瘤相關資料、指南、專家共只，請關注微信公眾號“放瘤班”。參考文獻[1]AMINMB,EDGE

SB,GREENEFL,etal.AJCCcancerstagingmanual.8thed.Chicago:Springer,2017.2024CSCO

結(jié)直腸癌診療指南釋讀結(jié)直腸癌的診斷原則3

結(jié)腸癌的治療原則2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀分期分層表推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦腺瘤及T?N,期

結(jié)腸癌a,b,c,d直徑為5~20mm的帶蒂息肉或無權(quán)息肉圈套切除

術(shù)aEMR1.5~20mm的平坦病變2.>10mm的廣基病變懷疑為線毛狀腺瘤或廣基鋸齒狀腺瘤/息肉3.可疑高級別上皮內(nèi)瘤氣≤20mm,預計可完整切除EMRESD>20mm黏膜或黏膜下腺瘤[2]PEMReESD1

.

部

分

T(

3

M

<1

mm

)

結(jié)

腸

癌

；2.≥20mm5側(cè)向發(fā)育型腫瘤；3.結(jié)腸息肉伴纖維化〔46〕,≥25mm的絨毛狀腺瘤ESD手術(shù)治療f3.1

非

轉(zhuǎn)

移

性

結(jié)

腸

癌

的

治

療3.1.1

可切除結(jié)腸癌的治療

內(nèi)

鏡

治

療.1

內(nèi)鏡治療策略結(jié)腸腺瘤或部分T?

期結(jié)腸腺癌可采用內(nèi)鏡下治療。注：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection,EMR),內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosal

dissection,ESD),

分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(piecemealendoscopicmucosalresection,PEMR)。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南45賣結(jié)腸癌的治療原則a

所有無蒂息肉或懷疑癌變的息肉，均建議在明確病理后再決定是否鏡下切除。各種特殊內(nèi)鏡檢查方法有助于判斷息肉的良惡性。bT,期癌伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險約為15%,鏡下局部切除無公明確淋巴結(jié)狀態(tài)；在T?(SM)癌

內(nèi)鏡治療后，不僅局部行結(jié)腸鏡檢查，同時需檢測腫瘤相君物癌胚抗原(CEA)

、

腹部超聲、胸部和腹部CT。c

確定治愈性內(nèi)鏡下切除I,結(jié)腸癌組織學標準：①黏膜人寢潤<1mm

的病變；②無淋巴血管侵犯的情況；③腫瘤分化好；④腫瘤出芽數(shù)目為0;⑤腫瘤距切緣≥1mm2-3。d

當切緣無法判斷陰性還是陽性時，建議在5~6個月內(nèi)復查內(nèi)鏡。如果切緣陰性可以在內(nèi)鏡治療后1年內(nèi)復查45。e

較大的病變可能需要分步內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(PEMR),但PEMR局部復發(fā)率較高，須加強監(jiān)測6。

f

參見“手術(shù)治療”部分。更多腫瘤相關資料、指南、胡家染識，請關注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀46【注釋】結(jié)腸癌的治療原則【注釋】a詳見“2.3

病理學診斷原則b

具備以下全部因素本完整切除，切緣陰性且組織學特征良好(包括低級別，無血管、淋巴管浸潤)。c具備以下因素之一：標本破碎，切緣未能評估或陽性(距切緣1mm

內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可

見腫瘤細胞-3),具有預后不良的組織學特征(包括高級別、血管/淋巴管浸潤)。此外有文獻報道，在pT?

結(jié)直腸癌中，高級別腫瘤出芽與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險增高有關(參見“2.3

病理學診2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀高級別上皮內(nèi)瘤變pT?NM。帶蒂息肉伴癌浸潤觀察dpT?NM。帶蒂或廣基息肉伴癌浸潤pT?NM廣基息肉伴癌浸潤觀察結(jié)膨切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)e,f結(jié)腸切除術(shù)+區(qū)域淋

巴結(jié)清掃f病理分期預后不良C.2

息肉鏡下切除術(shù)后的處理策略無分層Ⅲ級推薦預后良好b觀察48結(jié)腸癌的治療原則l

級推薦I

級推薦觀察d[1]cOOPERHS,DEPPISCHLM,GOURLEYWK,eta.Ineoscopicallyremovedmalignantcolorectalpolyps:Clinico-pathologiccorrelations.Gastroenterology,1995,109.f6):1657-1665.[2]SEITZ

U,BOHNACKER

S,SEEWALD

S,et

ant

Is

endoscopic

polypectomy

an

adequate

therapy

for

malignantcolorectal

adenomas

?Presentation

of

114patisnts

and

review

ofthe

literature.Dis

ColonRectum,2004,47(11):

1789-1796.[3]VOLKEE,GOLDBLUMJR,PETRA.oRT,etal.Managementandoutcomeof

patientswithinvasivecarcinoma

aris-ingincolorectalpolyps.Gastroeciecv'ogy,1995,109(6):1801-1807.[4]MARKOWITZAJ,WINAWER

SJ.Management

ofcolorectal

polyps.CACancer

JClin,1997,47(2):93-112.[5]YOSHII

S,NOJIMA

M,NOSHO

K,et

al.Factors

associated

with

risk

forcolorectal

cancer

recurrence

after

endo-scopicresectionof

TItumors.ClinGastroenterolHepatol,2014,12(2):292-302.[6]cOOPERHS.Surgicalpathologyof

endoscopicallyremovedmalignantpolypsof

thecolonandrectum.AmJ

Surg斷原則”文獻19)。d

需告知患者：廣基癌性息肉發(fā)生不良預后事件的比率會顯著增加，包括疾病復發(fā)、病死率和血

源性播散，主要與內(nèi)鏡下切除后切緣陽性有較大關系[47]。e預后不良者建議行結(jié)腸切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃1,8-9]。f

所有局部切除術(shù)或結(jié)腸切除術(shù)均可選擇傳統(tǒng)剖腹手術(shù)或腹腔篦機器人手術(shù)，取決于當?shù)氐募?/p>

術(shù)和設備可獲得性。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指爵

讀結(jié)腸癌的治療原則參考文獻臨床分期分層|級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦cT?4,No-?M1~Ⅲ期，無須急

診處理的癥狀無結(jié)腸切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)a如為cT?,dMMR/MSI-H患者，先行免疫檢查點抑制(PD-1單抗±CTLA-4單壯?治濘67),然后根治性

手

術(shù)cT?4,No_?M?1-期，伴需急診處理的癥狀腸梗阻手術(shù)b,c支架植八，Ⅱ期根治性手術(shù)d穿孔手術(shù)e出血結(jié)腸切除術(shù)±區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)鹵鏡下或介入栓塞止血擇期根治性手術(shù)【注釋】a根治性手術(shù)方式是結(jié)腸切除加D

堿林巴結(jié)整塊清掃1-2]。腫瘤血管起始部的根部淋巴結(jié)及清掃范

圍外的可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也應護除或活檢。只有完全切除手術(shù)才能認為是根治性的[34]。b可選的手術(shù)方式：I期切除吻合，或I

期切除吻合+近端保護性造口，或I

期腫瘤切除近端造

口遠端閉合，或造口術(shù)后Ⅱ期切除。c

梗阻者不建議腹腔鏡手術(shù)。2024CSCO結(jié)直腸癌診療指南解讀

手術(shù)治療結(jié)腸癌的治療原則[1]COHENAM.Surgicalconsiderations

in

patients

with

cancer

of

ic

colon

and

rectum.Semin

Oncol,1991,18(4):381-387.[2]WESTNP,HOHENBERGER

W,WEBER

K,et

al.Complat

nesocolic

excision

with

central

vascular

ligation

pro-duces

an

oncologically

superior

specimen

compareawith

standard

surgery

for

carcinoma

of

the

colon.J

Clin

Oncol,2010,28(2):272-278.[3]AMIN

MB,EDGE

SB,GREENE

FL,et

al.AICC

cancer

staging

manual.8th

ed.Chincago:Springer,2017.[4]BERGERAC,SIGURDSON

ER,LEVOY:5P1,et

al.Colon

cancer

survival

is

associated

wit