亞急性硬膜下血腫護理查房（模板）

亞急性硬膜下血腫護理查房

主講人：XX病史簡介Historyofintroduction疾病相關(guān)知識Diseaserelatedknowledge護理相關(guān)要點Keypointsrelatedtonursing知識鏈接Knowledgelinks01病史簡介Historyofintroduction基本情況丨檢查丨入院后護理丨引流量病史簡介姓名：孫應(yīng)和性別：男年齡：74歲入院原因：頭暈、行走不穩(wěn)兩周、伴嘔吐（通用護理查房）。既往史：既往有心衰及房顫病史，服用華法林、美托洛爾、地高辛、托拉塞米、螺內(nèi)酯（通用護理查房）。入院檢查：意識模糊、瞳孔右＞左靈敏（通用護理查房）。入院生命體征：T:36.2℃P：98R20BP：107/78mmhg心電監(jiān)護：房顫律病史簡介入院后常規(guī)護理、完善檢查7月11日16:40尿失禁、手置尿管7月12日17:30醫(yī)囑下手術(shù)醫(yī)囑，家屬因擔(dān)心風(fēng)險大，放棄手術(shù)7月12日23:00醫(yī)囑停，病重改病危7月13日9:00神志改變：意識模糊→昏睡7月15日15:00昏睡→淺昏迷復(fù)查CT:出血量增加7月16日10:40下手術(shù)醫(yī)囑，予16:30接往手術(shù)室7月16日19:30返回病房，待會雙側(cè)硬膜下引流管，術(shù)后神志為昏睡病史簡介日期7.177.187.19左側(cè)量（ML）120100210右側(cè)量（ML）304045病史簡介CT照片病人照片02定義丨病因丨臨床表現(xiàn)丨檢查丨治療疾病相關(guān)知識Diseaserelatedknowledge疾病相關(guān)知識腦的三層被膜軟腦膜：軟腦膜較薄，富有血管，緊貼于腦的表面，并隨血管分支伸入腦中形成鞘，圍于小血管的外面，在側(cè)腦室、第三腦室和第四腦室的腦軟膜含有大量的血管叢，叫脈絡(luò)叢，能產(chǎn)生腦脊液（通用護理查房）。蛛網(wǎng)膜：腦蛛網(wǎng)膜很薄，包圍在軟膜外面，以無數(shù)纖維與之連接（通用護理查房）。位于蛛網(wǎng)膜和軟膜之間的腔隙稱為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)含腦脊液（通用護理查房）。硬腦膜:腦硬膜較厚，包圍于蛛網(wǎng)膜外（通用護理查房）。位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱為硬膜下腔，內(nèi)含少量液體（通用護理查房）。硬膜緊貼于顱腔壁，期間無腔隙存在（通用護理查房）。疾病相關(guān)知識定義：硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%（通用護理查房）。占顱內(nèi)血腫的40%左右（通用護理查房）。當(dāng)顱腦損傷導(dǎo)致腦皮質(zhì)動靜脈破裂或橋靜脈破裂出血，使血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間或硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成了硬膜下血腫（通用護理查房）。疾病相關(guān)知識分類硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚在硬腦膜下腔，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率最高（通用護理查房）。根據(jù)傷后血腫發(fā)生的時間，根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時間不同分為急性硬膜下血腫（傷后3天以內(nèi)）亞急性硬膜下血腫（傷后3天至3周內(nèi)發(fā)生）慢性硬膜下血腫（傷后3周以上）根據(jù)出血來源不同分為復(fù)合型硬膜下血腫單純型硬膜下血腫疾病相關(guān)知識復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時可與腦內(nèi)血腫相融合（通用護理查房）。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)（通用護理查房）。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性（通用護理查房）。急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天以內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)（通用護理查房）。亞急性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3天至3周內(nèi)，CT成像示新月形高密度區(qū)（通用護理查房）。慢性硬膜下血腫：癥狀出現(xiàn)在傷后3周以上，CT成像示新月形低密度（或等密度）區(qū)（通用護理查房）。疾病相關(guān)知識硬膜下血腫MRI成像疾病相關(guān)知識急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像區(qū)別疾病相關(guān)知識硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區(qū)別疾病相關(guān)知識硬膜下積液CT成像疾病相關(guān)知識診斷與鑒別診斷急性硬膜下血腫與急性硬膜外血腫的臨床特點臨床特點急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫著力點在著力對側(cè)多，同側(cè)少在著力同側(cè)腦挫裂傷重，在對沖部位多輕，在沖擊部位多顱骨骨折約半數(shù)絕大多數(shù)有血腫與骨折的關(guān)系約半數(shù)在同側(cè)絕大多數(shù)在同側(cè)原發(fā)性意識障礙多較重多較輕中間清醒較少較多蛛網(wǎng)膜下腔出血范圍較廣較少，較輕疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：急性、亞急性者，由于原發(fā)性腦挫裂傷較輕，出血速度稍緩，故血腫形成至腦受壓的過程略長，使顱內(nèi)容積代償力得以發(fā)揮，因此常有中間清醒期（通用護理查房）。1.顱內(nèi)壓增高癥狀急性者，主要表現(xiàn)為意識障礙加深，生命體征變化突出，同時，較早出現(xiàn)小腦幕切跡疝的征象；亞急性者，則往往表現(xiàn)頭疼、嘔吐加劇、躁動不安及意識進行性惡化，至腦疝形成時即轉(zhuǎn)入昏迷（通用護理查房）。2.局灶性體征傷后早期可因腦挫裂傷累及某些腦功能區(qū)，傷后即有相應(yīng)的體征，如偏癱、失語、癲癇等；若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重者，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能（通用護理查房）。疾病相關(guān)知識慢性硬膜下血腫：主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭痛、乏力、輕偏癱，偶有癲癇發(fā)作（通用護理查房）。疾病相關(guān)知識格拉斯哥昏迷分級評分法睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2亂說亂講3刺痛能躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3不能言語1刺痛肢體過伸2不能運動1疾病相關(guān)知識檢查：1.CT掃描既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現(xiàn)為高密度的、新月影（通用護理查房）。2.顱骨X線平片檢查約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機理的參考（通用護理查房）。疾病相關(guān)知識檢查：3.磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點，同時對處理CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號，故有其特殊優(yōu)勢（通用護理查房）。4.其他檢查此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側(cè)或定位的價值（通用護理查房）。疾病相關(guān)知識治療亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴密的顱內(nèi)壓監(jiān)護下或CT掃描動態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功（通用護理查房）。但治療過程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)治療（通用護理查房）。1.手術(shù)治療手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：①鉆孔沖洗引流術(shù)（通用護理查房）。②骨窗或骨瓣開顱術(shù)（通用護理查房）。③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)（通用護理查房）。2.非手術(shù)治療急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要（通用護理查房）。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數(shù)甚少（通用護理查房）。03護理診斷護理相關(guān)要點Keypointsrelatedtonursing護理相關(guān)要點1.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護理目標(biāo)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護士使其消除陌生感（通用護理查房）。（2）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮（通用護理查房）。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵其表達心中感受，并針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持（通用護理查房）。（4）進行各項操作前向病人解釋清楚，動作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松（通用護理查房）。（5）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等（通用護理查房）。2、知識缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識（通用護理查房）。護理目標(biāo)：能講解主要事項，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況（通用護理查房）。（2）告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激（通用護理查房）。（3）觀察患者心理及進食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜（通用護理查房）。（4）出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營養(yǎng)攝入、半個月內(nèi)不洗頭，定期門診復(fù)查隨訪等（通用護理查房）。護理相關(guān)要點3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)護理目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)（通用護理查房）。（1）嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每1∽2小時1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄（通用護理查房）。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等（通用護理查房）。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師處理，并做好各項準(zhǔn)備工作（通用護理查房）。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓（通用護理查房）。病人大便通暢（通用護理查房）。（4）絕對臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用（通用護理查房）。（5）有嘔吐時及時將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢（通用護理查房）。護理相關(guān)要點4、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)護理目標(biāo)：術(shù)后無發(fā)熱，無感染（1）定時測量生命體征（通用護理查房）。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素（通用護理查房）。(3)保持呼吸道通暢，定時翻身拍背（通用護理查房）。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無菌操作原則（通用護理查房）。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口（通用護理查房）。（6）加強營養(yǎng)（通用護理查房）。護理相關(guān)要點5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)護理目標(biāo)：病人疼痛感消失（1）鼓勵病人說出疼痛的感覺，及時給予心理安慰和精神支持（通用護理查房）。（2）各種護理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時間（通用護理查房）。（3）教會病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等（通用護理查房）。（4）密切觀察疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用（通用護理查房）。護理相關(guān)要點6、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護理目標(biāo)：無并發(fā)癥出現(xiàn)(1)妥善固定引流管，翻身時避免牽拉，折疊，扭曲（通用護理查房）。向患者及家屬介紹其重要性（通用護理查房）。(2)進食高纖維素，水果飲食，鼓勵患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效（通用護理查房）。(3)防止組織長時間受壓，指導(dǎo)每2小時翻身，對受壓的骨突部位進行按摩，改善營養(yǎng)，加強觀察（通用護理查房）。(4)保持心情舒暢，避免情緒激動（通用護理查房）。護理相關(guān)要點面部表情疼痛測量圖使用說明：①0-3分：輕度疼痛；對日常生活無影響；可采取閱讀、聽音樂分散注意力等方法減輕疼痛；②4-6分：中度疼痛；已影響休息、睡眠與活動；需匯報醫(yī)生給患者鎮(zhèn)痛藥以減輕疼痛；③8-10分：重度疼痛；患者不能耐受的疼痛，無法休息與睡眠；需立即匯報醫(yī)生給患者使用藥物鎮(zhèn)痛（通用護理查房）。護理相關(guān)要點04知識鏈接Knowledgelinks房顫知識心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常（通用護理查房）。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%（通用護理查房）。房顫時心房激動的頻率達300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能（通用護理查房）。房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關(guān)系（通用護理查房）。知識鏈接知識鏈接病因：房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進癥等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)紊亂、嚴重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常（通用護理查房）。分類：房顫分類沒有統(tǒng)一，按持續(xù)時間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫（通用護理查房）。通常認為陣發(fā)性房顫指能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時間小于48小時；持續(xù)性房顫指持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者；永久性房顫指不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或在轉(zhuǎn)復(fù)后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)者（通用護理查房）。按有無基礎(chǔ)心臟疾病分為病理性房顫和特發(fā)性房顫（臨床檢查無基礎(chǔ)心臟疾?。ㄍㄓ米o理查房）。特發(fā)性房顫往往發(fā)生在年齡較輕者，多數(shù)小于50歲，特發(fā)性房顫有時也稱孤立性房顫（通用護理查房）。知識鏈接臨床表現(xiàn)：1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；2.眩暈頭暈眼花甚至昏倒；3.胸部不適心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；4.氣短在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難，有些病人可能沒有任何癥狀（通用護理查房）。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）等（通用護理查房）。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大等（通用護理查房）。知識鏈接檢查：根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查；對于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進行動態(tài)心電圖等檢查（通用護理查房）。治療：1.治療原則（1）恢復(fù)竇性心律只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達到完全治療房顫的目的，所以對于任何房顫病人均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法（通用護理查房）。（2）控制快速心室率對于不能恢復(fù)竇性心律的房顫病人，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率（通用護理查房）。（3）防止血栓形成和腦卒中房顫時如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生（通用護理查房）。對于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失（通用護理查房）。知識鏈接治療：2.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（通用護理查房）。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（正常節(jié)律）藥物：對于新發(fā)房顫因其在48小時內(nèi)的自行復(fù)竇的比例很高（24小時內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法（通用護理查房）。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時而小于7天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達50%（通用護理查房）。房顫發(fā)作持續(xù)時間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等（通用護理查房）?？刂菩氖衣剩l率控制）的藥物：控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂（通用護理查房）。知識鏈接治療：常用藥物包括：（1）β受體阻滯劑最有效、最常用和常常單獨應(yīng)用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時的心室率控制，尤其對于運動狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨使用（通用護理查房）。尤其多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制；（4）胺碘酮可降低房顫時的心室率，不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選