原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南張紅…

骨質(zhì)疏松診治指南解析

2011.5.21

1

中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會2011年

概述臨床表現(xiàn)危險因素及風險評估診斷要點治療方案和原則2內(nèi)容骨質(zhì)疏松(osteoporosis,OP)定義世界衛(wèi)生組織：一種以骨量減少，骨組織微結構破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。（WHO1994）美國國立衛(wèi)生研究院：一種以骨強度降低致使機體罹患骨折危險性增加為特征的骨骼疾病。骨強度實際反映骨密度與骨質(zhì)量的整和。（NIH

2001）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型I型

：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后5-10年）II型

：老年性骨質(zhì)疏松癥（70歲以上）

特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要發(fā)生在青少年，病因尚不明

定義和流行病學5150萬骨質(zhì)疏松性骨折51.3萬

22.8萬18.4萬75萬椎體25萬其它部位25萬前臂25萬髖部心梗卒中乳腺癌絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折與其它疾病的比較AdaptedfromBoneHGetal.NEngJMed2004;350:xx-xx.

治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預防骨折治療高血壓預防中風醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置關

注

概述臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)危險因素及風險評估診斷要點治療方案和原則7內(nèi)容無癥狀許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走有困難。脊柱變形（身高變矮、駝背）骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導致胸廓畸形、腹部受壓、影響心肺功能等。脆性骨折輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，錢部，撓、尺骨遠端和舷骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風險明顯增加。臨床表現(xiàn)8

概述臨床表現(xiàn)危險因素及風險評估診斷要點治療方案和原則9內(nèi)容

指南列出的較重要的危險因素老齡絕經(jīng)早吸煙女性性腺功能低下過量飲酒亞洲或白人長期糖皮質(zhì)激素飲料、咖啡低BMD影響骨代謝疾病長期缺乏運動高骨轉(zhuǎn)換低體重低鈣攝入骨折家族史視力受限維生素D缺乏前次骨折史神經(jīng)肌肉障礙跌倒

不可控制因素:

人種(白種和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)

老齡

女性絕經(jīng)

母系家族史11危險因素種族年齡年齡和骨密度對髖骨骨折發(fā)病率的影響不同種族的骨質(zhì)疏松性骨折患病率12危險因素

可控制因素:

飲食中鈣和(或)維生素D缺乏(光照少或攝人少)

體力活動缺乏

低體重

性激素低下

吸煙

過度飲酒、咖啡及碳酸飲料

影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物

13危險因素A1IOF骨質(zhì)疏松1分鐘測試法(IOF1-min-tests)1.父母有無髖部骨折史？2.自己有無骨折史？3.有無服用3個月以上的強的松類藥物史？4.身高是否降低了3厘米以上？5.經(jīng)常過度飲酒嗎？每天吸煙超過20支嗎？經(jīng)常患腹瀉嗎？8.是否在45歲前就絕經(jīng)了？9.是否有過1年以上的閉經(jīng)史(懷孕除外)？10.男士是否有陽痿或性欲缺乏？國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）A2

亞洲人骨質(zhì)疏松自測指數(shù)（OsteoporosisRiskAssessmentToolforAsians，OSTA）根據(jù)體重和年齡進行骨質(zhì)疏松風險評價

【體重(kg)－年齡(歲)】×0.2（取整數(shù)）

本例體重48.5kg，年齡79歲

OP風險＝(48.5－79)×0.2＝

評價標準＜―1低風險

―1~―4中風險＜―4高風險PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68A3

OSTA骨折風險級別判斷PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-6840-4445-49

50-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94(體重）40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79

80-8485-8990-9495-99（年齡）高風險中風險低風險

A4

WHO骨折風險評估計算法(fracturerisk-assessmentcalculator，F(xiàn)RAX)用風險因素計分評估10年的骨折概率

將BMD評估擴展到綜合因素由群體評估擴展到個體將相對風險評估擴展到個體的絕對風險綜合因素

BMD年齡性別體重指數(shù)吸煙飲酒父母骨折史既往脆性骨折史糖皮質(zhì)激素應用類風濕性關節(jié)炎繼發(fā)性OP經(jīng)常摔倒適用未治療的絕經(jīng)后婦女50~90歲男性缺點忽視個體差異/遺傳因素/PBM/抗骨吸收藥物/環(huán)境因素有條件應進行BMD檢查和骨生化標志物測定PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68www.shef.ac.uk/FRAXCountrySpecificWillcalculateriskwithoutBMDResultcanbeprintedfornotes}RiskwillunderestimateIfhighdose/multiplefractureswww.shef.ac.uk/FRAX

FRAX骨折風險評估PeasgoodT,etal.OsteoporosInt.2009;20(6):853-68FRAX網(wǎng)站：http://WWW.shef.ac.Uk/FRAX高危對象

任何重要部位的骨折概率≥20%或

髖部骨折概率≥3%

概述臨床表現(xiàn)危險因素及風險評估診斷要點治療方案和原則21內(nèi)容診斷

診斷依據(jù)：脆性骨折或骨密度明顯降低22臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標是:發(fā)生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段。輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生骨折為脆性骨折診斷骨密度測定主要方法骨密度檢查的主要方法雙能X線吸收儀（DXA）--金標準

放射性小

精度高

掃描時間短

測定的BMD值與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有很強的相關性23

DXA是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值被作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標準。診斷BMDT值／骨折史診斷大于-1.0正常介于-1.0和-2.5之間骨量減少低于-2.5骨質(zhì)疏松低于-2.5和有骨折史嚴重骨質(zhì)疏松24WHO推薦的診斷標準診斷25骨密度測定臨床指征女性>65歲，男性>70歲女性<65歲，男性<70歲，伴一個或以上OP危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素低下的男、女成年人X攝片顯示骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者有影響骨礦代謝的疾病和藥物史（繼發(fā)性骨質(zhì)疏松）診斷常規(guī)檢查中骨轉(zhuǎn)換的生化指標指標來源尿Pyr,d-Pyr,CTX-,NTX骨吸收骨形成骨膠原降解產(chǎn)物血清CTX，TRACP,空腹2hrn尿鈣/肌酐骨膠原降解產(chǎn)物血清總鹼性磷酸酶血清骨特異鹼性磷酸酶血清骨鈣素(OC)血清Ⅰ前膠原C端N端肽（PINP，PICP）成骨細胞/肝臟/腎臟成骨細胞成骨細胞膠原合成釋放的物質(zhì)26血清和尿鈣、磷；血清25(OH)D3

,PTH病情監(jiān)測、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷而選用OP診斷程序高危人群BMD測量骨代謝轉(zhuǎn)換率評價骨影像和骨質(zhì)量評價骨折風險評價OSTA/FRAX常規(guī)診斷程序疑難病例診斷程序1523461234

概述危險因素及風險評估臨床表現(xiàn)診斷要點治療方案和原則28內(nèi)容預防及治療骨質(zhì)疏松預防和治療目的29

預防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折預防比治療更為現(xiàn)實和重要

誰需要治療？

50歲后骨折骨折危險因素

BMD處理目的-√正?；A措施初級預防-√-2.5<T≤-1藥物治療預防骨質(zhì)疏松-√T≤-2.5藥物治療預防首次骨折√√無需測骨密度OSTR/FRAX藥物治療預防再次骨折

(1)富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食(2)

適當戶外活動

(3)避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物

(4)

防止跌倒

預防及治療

1.調(diào)整生活方式31基礎措施

預防及治療2.補充鈣和維生素D32基礎措施(1)

一般推薦元素鈣800mg/d，老年和絕經(jīng)后女性1000mg/d(2)

一般推薦Vit.D200IU/d，老年和絕經(jīng)后女性400-800IU/d

鈣攝人可減緩骨的丟失，改善骨礦化維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收活性維生素D能減少骨折危險

預防及治療33基礎措施

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010.1110RR:相對危險RR,95%CI鈣劑＋VD治療能否降低椎體骨折的危險性？有利于安慰劑有利于鈣劑ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson總體預計值*AkessonK,CalcifTissueInt,1997;60:100-105*FeldmanD,Osteoporosis(MarassR,Ed)pp205-235.AcademicPress,1995*VeenstraTD,JInvestmed,1997;45:249A活性VitD能有效治療骨質(zhì)疏松腸Ca吸收↑PTH合成/釋放↓骨吸收性細胞因子↓

骨質(zhì)量↑

骨吸收↓

跌倒↓成骨細胞分化↑骨基質(zhì)合成↑骨生長因子↑肌力↑神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性↑平衡功能↑

骨折率↓

預防及治療

35基礎措施基礎措施—重要但不足夠鈣劑用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應與其他藥物聯(lián)合使用。

--中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》預防及治療藥物治療36雌激素類骨質(zhì)疏松的藥物治療抗骨吸收藥物降鈣素類SERMs促進骨形成藥物其他藥物雙膦酸鹽類PTH活性維生素D雌激素類鍶鹽

維生素K植物雌激素中藥等Bisphosphonates:PharmacologyBone-seeking親骨的EffectiveorallyorIVPoorabsorptionorallyNotmetabolized,excreted

bythekidneyLongskeletalretentionSidechaindetermines

potencyandsideeffectsOHO=P

—

C

—

P=OR1OHOHR2OH

預防及治療38抗骨吸收藥物－雙膦酸鹽

二膦酸鹽R1基團R2基團相對抗吸收能力第一代羥乙膦酸鈉OHCH31

（邦得林）第一代氯甲膦酸鈉OHC110

（骨膦針劑）第二代珀米膦酸鈉OHCH2CH2NH2100

（阿可達針劑）第三代阿侖膦酸鈉OHCH2CH2CH2NH21000

（福善美）抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換提高腰椎及髖部骨密度預防和治療OP降低椎體與非椎體骨折危險

預防及治療阿侖膦酸鈉39抗骨吸收藥物－雙膦酸鹽福善美循證醫(yī)學證據(jù)

迄今為止，福善美?已進行的大型臨床研究包括：10年臨床研究（III期臨床研究延長試驗）福善美?國際研究（FosamaxInternationalTrial，F(xiàn)OSIT）骨折干預研究（FractureInterventionTrial，F(xiàn)IT）及骨折干預研究的延長試驗（FractureInterventionTrialLong-termExtension，F(xiàn)LEX）

這使得福善美?在臨床療效和安全性方面獲得了大量循證醫(yī)學證據(jù)。Alendronate5mgAlendronate10mgDiscontinuation0123456789109012345678YearMean%change(±SE)

(2.9%)p<0.05(6.7%)p<0.001(3.4%)p<0.001AdaptedfromBoneetal20047ContinualincreasesintotalhipBMDwithalendronate10mgover10yearsFractureInterventionTrial(FIT)**P<

0.001;*P<

0.05BlackDMetal,Lancet1996;348:1535.?byTheLancetLtd1996.Reprintedwithpermission.PercentofpatientsClinicallyapparentvertebralfracturesHipfracturesWristfractures01234565.02.32.21.14.12.2PlaceboAlendronate****2,027womenwithlowfemoralneckBMDandoneormorevertebralfracture55%51%48%%reduction

預防及治療43抗骨吸收藥物－雙膦酸鹽

阿侖膦酸鈉對椎體骨折的影響

預防及治療44抗骨吸收藥物－雙膦酸鹽阿侖膦酸鈉對非椎體骨折的影響B(tài)isphosphonates:IndicationsandContraindicationsIndicationsPreventionofbonelossinrecentlymenopausalwomenTreatmentofestablishedosteoporosisMayhavebenefitsinmanyconditionscharacterizedbyincreasedboneremodeling(eg,Paget’sdisease,hypercalcemiaofmalignancy)ContraindicationsActiveupperGIdisease(somebisphosphonatescauseesophagealirritation)HypocalcemiaRenalinsufficiency抑制破骨細胞活性，減少破骨細胞數(shù)量增加骨密度，快速緩解骨痛治療OP降低椎體骨折發(fā)生率，對髖部骨折證據(jù)不充分

骨質(zhì)疏松的治療降鈣素46抗骨吸收藥物－降鈣素

骨質(zhì)疏松的治療47抗骨吸收藥物－降鈣素PROOF研究

鮭魚降鈣素在確診骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女中

預防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的隨機研究ARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:the

PreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy

PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276

骨質(zhì)疏松的治療48抗骨吸收藥物－降鈣素鮭魚降鈣素顯著降低再發(fā)椎體骨折的危險性安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日(5年）N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者再發(fā)骨折危險性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%雷洛昔芬：抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率，對髖部骨折證據(jù)不充分是預防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物骨質(zhì)疏松的治療49抗骨吸收藥物－SERMs骨質(zhì)疏松的治療50抗骨吸收藥物－SERMs多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗

25個國家，180個中心，3年試驗+1延長觀察7,705有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女

平均年齡66.5歲干預： √Raloxifene60mg, √Raloxifene120mg, √安慰劑EttingerBetal.JAMA282:637-45,1999CummingsSRetal.JAMA281:2189-97,1999MORE研究骨質(zhì)疏松的治療51抗骨吸收藥物－SERMs無既往椎體骨折有既往椎體骨折研究期內(nèi)雷洛昔芬對新發(fā)椎體骨折的療效研究期相對風險(95%CI)0.00.51.01.50-3年第4年0-3年第4年55%50%30%38%EastellR,etal.JBoneMinerRes.2000;15(suppl1):S229.風險下降骨質(zhì)疏松的治療52抗骨吸收藥物－SERMs雷洛昔芬(Raloxifene)部位臨床例數(shù)劑量RR（95%CI）P值試驗(mg/日)椎體骨折Ettinger682860/1200.60(0.50-0.70)

<0.01椎體外骨折Ettinger682860/1200.92(0.79-1.07)0.27

EndocrineReviews2002，23(4)：524骨質(zhì)疏松的治療53抗骨吸收藥物－SERMs

雷洛昔芬—骨以外的作用

尚沒有增加心血管事件的證據(jù)對乳房、子宮內(nèi)膜無不良反應輕度增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似）增加血管舒縮異常（潮熱）骨質(zhì)疏松的治療54抗骨吸收藥物－雌激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松對BMD有益預防椎體骨折，可能也預防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)HRTComponentoftheWHI:

SummaryofResultsat5.2Years(EarlyTermination)*Nominalstatisticalsignificanceatthe0.05level.TheWritingGroupfortheWomen’sHealthInitiativeInvestigators.JAMA.2002;288(3):321–333.Inpostmenopausalwomenwithanintactuterus,HRTwasassociatedwith:15%increaseinglobalindex(risksexceededbenefits)*29%increaseinCHDevents*41%increaseinstroke*111%increaseinVTE靜脈血栓disease*22%increaseintotalcardiovasculardisease*26%increaseininvasivebreastcancer*37%decreaseincolorectalcancer*34%decreaseinhipandclinicalvertebralfractures*骨質(zhì)疏松的治療56抗骨吸收藥物－雌激素類HRT利與弊再評估

風險乳腺癌 心臟事件 中風 血栓和栓塞老年癡呆受益絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質(zhì)疏松結腸癌骨質(zhì)疏松的治療57抗骨吸收藥物－雌激素類HRT和椎體骨折FavorsHRTFavorsControl0.010.1110100Relativerisk(95%CI)Lufkin19920.63(0.28,1.43)Greenspan19980.70(0.06,7.55)Wimalawansa19980.40(0.09,1.80)Hulley19980.69(0.34,1.38)Alexandersen19992.78(0.1265.09)Pooledestimate0.66(0.41,1.07)EndocrineReviews2002;23(4):529骨質(zhì)疏松的治療58抗骨吸收藥物－雌激素類Meta-analyses

HRT與非椎體骨折TorgersonDJ,etal.JAMA2001;285(22):2891-2897Meta- No.of Estimateof P-valueAnalysis Trials EffectAlltrials 22 0.73(0.56-0.94) 0.02 <60yr 14 0.67(0.46-0.98) 0.03>60yr 8 0.88(0.71-1.08) 0.22骨質(zhì)疏松的治療59抗骨吸收藥物－雌激素類

雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)血栓性疾病不明原因陰道出血活動性肝病結締組織病子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。禁忌證骨質(zhì)疏松的治療60抗骨吸收藥物－雌激素類

絕經(jīng)早期開始明確禁忌證最低有效劑量

加強安全性監(jiān)測短期HRT的使用原則骨質(zhì)疏松的治療61促進骨形成藥物－PTHPTH治療骨質(zhì)疏松

小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用降低椎體和非椎體骨折的危險適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥

Paget病骨骼疾病放射治療史腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥慎用骨質(zhì)疏松的治療62促進骨形成藥物－PTHRCT:rhPTH(1-34)Trial1326絕經(jīng)后婦女有脊椎骨折Groups:rhPTH(1-34) 20

grhPTH(1-34) 40

gPlacebo研究期限:21個月NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

骨質(zhì)疏松的治療63促進骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

骨質(zhì)疏松的治療64促進骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=54