有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理

有機磷農(nóng)藥中毒的急救護理XX市中醫(yī)院目錄一、概述二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、護理評估五、急救護理措施有機磷農(nóng)藥是我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中應(yīng)用廣泛的農(nóng)藥，殺蟲效力高，對人畜均有毒性。大多數(shù)屬于磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物，呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，有大蒜臭味，稍有揮發(fā)性，除美曲膦酯外，一般難溶于水，易溶于多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效，但美曲膦酯遇堿會變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰８鶕?jù)大鼠急性經(jīng)口進入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50），將有機磷農(nóng)藥分為四類：一、概述毒性分級劇毒甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、久效磷、磷銨等高毒甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中毒樂果、碘依可脂、美曲膦脂、敵克松等低毒敵百蟲、殺蟲雙、馬拉硫磷、草甘膦等LD50值<50mg/kgLD50值<50—100mg/kgLD50值100—500mg/kgLD50值>500mg/kg二、病因與發(fā)病機制（一）病因1.職業(yè)性中毒如農(nóng)藥在精制、出料和包裝過程中，手套破損或衣服和口罩污染，或施藥人員噴灑農(nóng)藥時，藥液污染皮膚或濕透衣服而中毒。2.生活性中毒如誤服、自殺、他殺所致，或濫用有機磷農(nóng)藥來治療皮膚病或驅(qū)蟲以及進食被污染的水或食物（蔬菜等）而發(fā)生中毒。（二）發(fā)病機制有機磷農(nóng)藥中毒可經(jīng)呼吸道、消化道及完整皮膚黏膜吸收，吸收后大多在肝進行生物轉(zhuǎn)化。當(dāng)有機磷化合物進入人體后，其磷?；杆倥c血液和神經(jīng)系統(tǒng)中的膽堿酯酶活性中心結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失分解乙酰膽堿的能力，以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，并抑制僅有的乙酰膽堿酯酶活力，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)及膽堿能神經(jīng)過度興奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭。在神經(jīng)細胞中，乙酰膽堿是由膽堿和乙酰輔酶A在膽堿乙酰移位酶的催化作用下合成的。乙酰膽堿酯酶簡稱AchE，具有羧肽酶和氨肽酶的活性。乙酰膽堿酯酶參與細胞的發(fā)育和成熟，能促進神經(jīng)元發(fā)育和神經(jīng)再生。三、臨床表現(xiàn)（一）毒蕈堿（M）樣癥狀最早出現(xiàn)，主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增多。臨床表現(xiàn)為瞳孔縮小、視物模糊、腺體（汗腺、唾液腺、呼吸道黏膜腺體等）分泌亢進、惡心、腹痛、肛門及膀胱括約肌松弛、大小便失禁及心血管抑制等。嚴(yán)重時出現(xiàn)肺水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，雙肺布滿濕羅音，并伴血性泡沫痰。此類癥狀可用阿托品加以對抗。（二）煙堿(N)樣癥狀乙酰膽堿對腎上腺髓質(zhì)和骨骼肌的神經(jīng)終板的作用和煙堿的作用相近，在小劑量時表現(xiàn)為興奮，大劑量時發(fā)生抑制，臨床表現(xiàn)為皮膚血管收縮、面色蒼白、心率增快、血壓增高，早期可出現(xiàn)面部及四肢胸腹部肌束顫動，晚期出現(xiàn)陣攣或肌麻痹。可因呼吸肌麻痹而致死。此類癥狀不能用阿托品來對抗。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于腦內(nèi)膽堿聚集，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細胞突觸間沖動傳導(dǎo)加快，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。早期多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏無力，進而出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。（四）其他表現(xiàn)1.反跳部分有機磷農(nóng)藥中毒后，急性中毒癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周內(nèi)突發(fā)昏迷，甚至肺水腫或突然死亡，成為反跳。2.中間綜合征少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后遲發(fā)性神經(jīng)損害出現(xiàn)前，出現(xiàn)一系列肌無力的癥狀，可累及肢體近端肌群、頸屈肌、呼吸肌和顱神經(jīng)等，稱為中間綜合征，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼外展障礙，面癱，頸、上肢和呼吸肌麻痹。3.遲發(fā)性神經(jīng)病期急性中毒癥狀消失后2—3周出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損害的階段為遲發(fā)性神經(jīng)病期，主要表現(xiàn)為肢體末端的感覺和運動障礙，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀。四、護理評估評估患者的接觸史或服毒史，如吸入中毒者，應(yīng)了解接觸的時間、空氣中有機磷農(nóng)藥的濃度和有機磷農(nóng)藥的種類；服毒者應(yīng)了解服毒的時間、服毒的量、有無嘔吐；評估患者意識障礙的程度、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀、皮膚黏膜情況、生命體征及肌束顫動情況；評估患者近期是否發(fā)生家庭矛盾或社會矛盾，是否存在情緒和行為的異常。（一）病史評估（二）輔助檢查1.全血膽堿酯酶（CHE）活力測定CHE活力是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的重要實驗指標(biāo)，和中毒程度、療效、預(yù)后有極大相關(guān)性。正常人CHE活力為100%，<70%以下即有意義，但需注意的是血液膽堿酯酶活力活性下降程度并不與病情輕重完全一致。2.尿液檢查尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定，如美曲膦酯中毒時尿中出現(xiàn)三氟乙醇，對硫磷和甲基對硫磷中毒時中有對硝基酚排出。3.糞、血、嘔吐物檢查糞、血、嘔吐物中有機磷測定可作為輔助診斷手段。（三）病情評估1.病情監(jiān)測指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者意識狀態(tài)及瞳孔、血壓、心率、呼吸、體溫、皮膚顏色、尿量、肌束顫動情況等；洗胃時觀察洗出液顏色、量及氣味；定時進行全血CHE活力測定。2.病情程度判斷輕度中毒血膽堿酯酶活力為50—70%，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、胸悶、多汗、視物模糊、瞳孔縮小。中度中毒血膽堿酯酶活力為30—50%，除上述癥狀外，還表現(xiàn)為肌束顫動、腹痛、腹瀉、流涎、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難。重度重度血膽堿酯酶活力為30%以下，除上述癥狀外，還出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。病情危重指標(biāo)若患者昏迷，瞳孔散大，心率減慢，血壓下降，呼吸變淺或不規(guī)則，血膽堿酯酶活力30%以下，常提示病情危重。五、急救護理措施（一）維持生命體征維持患者的呼吸循環(huán)功能，既是搶救中毒患者的首要措施，又是抗毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。應(yīng)用靜脈留置針開放兩條靜脈通路，以保證搶救的成功，給予心電、血壓監(jiān)測并記錄。休克者給予抗休克治療；出現(xiàn)發(fā)紺或呼吸停止者，立即給予吸氧或氣管插管，呼吸機輔助呼吸；心跳停止者立即行胸外按壓。（二）清除未吸收毒物1.立即終止接觸毒物經(jīng)呼吸道或皮膚中毒時，立即將患者撤離現(xiàn)場，脫去污染衣物，用清水、肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液徹底清洗染毒皮膚、毛發(fā)、指甲、趾甲。眼部污染者可用生理鹽水或2%碳酸氫鈉沖洗至少10min，然后滴入1%阿托品1～2滴。美曲膦酯中毒不可用堿性溶液沖洗，只能用清水清洗。禁用熱水沖洗或乙醇擦洗，以免使皮膚血管擴張，加速毒物吸收。口服中毒者要阻止再攝入，并漱口。2.洗胃對于口服中毒者而又無禁忌證的患者應(yīng)立即予以及時、有效的洗胃。（1）洗胃原則：6h內(nèi)進行效果最佳，但因有機磷農(nóng)藥能使胃腸蠕動減慢，超過6h洗胃仍具有一定效果。首次洗胃需徹底，持續(xù)胃腸減壓，反復(fù)間斷洗胃。(2)洗胃液選擇洗胃液可以選擇清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉或1:5000高錳酸鉀（硫代磷酸酯類，如對硫磷等忌用），毒物品種不明的，用清水或生理鹽水洗胃為宜，美曲膦酯中毒者禁用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，非1065、1059、樂果中毒者可選用1:5000～10000的高錳酸鉀溶液洗胃。（3）洗胃液的溫度：以30～35℃為宜。（4）洗胃液量：可達30000ml，1h后5000～10000ml，以后沒1～2h用5000ml（以上均為洗胃機洗胃），也可用1000ml生理鹽水，每1～2h洗一次，從胃管注入，再自然引流。（5）停止洗胃：一般洗至出胃液顏色與人胃液顏色一致，無酸臭味為止。在洗胃間期用胃腸減壓持續(xù)減壓，以引流含有毒物的胃液，直至病情好轉(zhuǎn)后拔除胃管。（6）特殊情況下的洗胃：如患者有喉頭水腫或痙攣，無法插管時，可根據(jù)緊急程度采取手術(shù)切開胃進行徹底洗胃。3.導(dǎo)瀉從胃管中注入硫酸鎂或硫酸鈉20～30g導(dǎo)瀉。（三）應(yīng)用特效解毒劑有機磷農(nóng)藥中毒病情急、發(fā)展快，當(dāng)確診后應(yīng)馬上給予足夠的膽堿酯酶復(fù)能劑和抗膽堿能藥。用藥原則為盡早用藥、聯(lián)合用藥、首次足量、重復(fù)用藥。1.膽堿脂酶復(fù)活藥臨床上常用的膽堿酯酶復(fù)能劑有解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷定。2.阿托品為抗膽堿要，是解救急性中毒的關(guān)鍵性藥物。使用原則為早期、足量、反復(fù)給藥。其重要機制為接觸平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，消除和減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別癥狀阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，>40℃心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速，甚至有心室顫動發(fā)生3.新型抗膽堿藥目前應(yīng)用于救治有機磷農(nóng)藥中毒的還有新型抗膽堿藥如鹽酸戊乙喹醚（長效托寧）。該藥是新型的具有選擇性的抗膽堿藥，有較強的中樞和外周抗膽堿作用，有效量小，持續(xù)時間長，但毒副作用較小，不使心率增快。本藥與膽堿酯酶復(fù)活藥合用，對嚴(yán)重有機磷農(nóng)藥中毒有顯著療效。（四）促進已吸收的毒物排出1.利尿可選用作用較強的利尿劑（如呋塞米）來利尿，促進有機磷排出，但要注意尿量，保持出入量的平衡。2.血液凈化技術(shù)嚴(yán)重有機磷農(nóng)藥中毒，特別是就診較晚的病例，可借助透析、血液灌流、血液或血漿置換等血液凈化技術(shù)，從血液中直接、迅速去除毒物，可減