新 骨質疏松癥疼痛原因分析與治療決策

骨質疏松癥疼痛原因分析與治療決策云南省第二人民醫(yī)院疼痛科劉兵骨質疏松癥的定義定義１（１）骨量低下（２）骨超微結構破壞（３）骨脆性增加（４）易發(fā)生骨折－世界衛(wèi)生組織（１９９４）定義２骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度主要包括兩個方面：骨量（骨密度）和骨質量(包括微結構、骨轉換率、損傷積累、礦化情況…)

——美國國立衛(wèi)生研究院（２００１）骨的解剖 正常的骨骼是由皮質骨 和支狀骨構造而成的。

疏松的骨骼成骨細胞與破骨細胞 正常骨組織與其他組織一樣，要進行新陳代謝，借以維持骨的健康和強壯過程。參與更新骨骼的細胞主要由破骨細胞和成骨細胞完成。破骨細胞執(zhí)行對骨組織的溶解和吸收功能，成骨細胞具有形成新骨的能力。正常情況下骨的吸收和再建維持著動態(tài)平衡。骨質疏松癥的發(fā)病率6骨質疏松癥的分類原發(fā)性骨質疏松癥繼發(fā)性骨質疏松癥特發(fā)性骨質疏松絕經后骨質疏松癥（Ⅰ）一般發(fā)生在婦女絕經后５～１０年老年性骨質疏松癥（Ⅱ）一般指７０歲以后的老年人發(fā)生的骨質疏松。內分泌性疾病腎病性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病營養(yǎng)障礙等引起的骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因不明。骨質疏松的病理發(fā)生機制１、骨生長期間，未能獲得理想的峰值骨量。椎骨的峰骨量一般在人的第二個十年達到。影響峰骨量的因素有四個方面：遺傳（占７０％）、營養(yǎng)、運動、內分泌狀態(tài)。２、達到峰骨量后，發(fā)生了過量的骨吸收。皮質骨丟失速度：從４０歲到絕經，每年丟失０·３％～０·５％；絕經后１～８年，每年丟失２％～３％。小梁骨丟失自３０歲以后即開始，每年約丟失１·２％。３、骨再建時損害的骨形成反應。骨再建周期分為四個階段：激活階段、吸收階段、逆轉階段、成骨階段。骨質疏松癥臨床表現疼痛活動受限

身長縮短駝背脆性骨折脊柱和胸廓畸形致呼吸功能障礙骨質疏松疼痛發(fā)生率高

10背痛75%11疼痛：

骨質疏松癥患者最常見、最主要癥狀骨痛患者近一半合并骨質疏松

12骨質疏松的嚴重后果－骨折

可能發(fā)生股骨近端或髖骨自發(fā)性骨折或輕微外傷即可導致這種骨折。對此，可用人造股骨來修復骨折。

椎骨的骨小梁減少可導致下腰部發(fā)生壓縮性椎骨骨折，損傷的椎骨萎縮并導致脊椎變形。這可以是自發(fā)性的或輕微外傷時發(fā)生。

摔倒時如用手來支撐，可導致腕骨骨折或科利斯骨折(Colles‘fractures)。由于椎體前部發(fā)生壓縮性骨折，導致脊椎后凸或稱“駝背”。這種楔形的骨折多發(fā)生于老年性骨質疏松癥

骨質疏松與疼痛

骨質疏松引起疼痛的機制探討 骨折引起骨痛是長期以來人們對骨質疏松引起疼痛最基本的認識。然而在臨床上，脊椎骨折的嚴重程度與疼痛的程度常常不成正比，一些嚴重的骨質疏松患者無疼痛，而許多重度疼痛的患者脊椎骨折的程度并不嚴重。

是否引起疼痛主要取決于兩個因素：

（１）骨骼因素：脊椎壓縮性骨折必須達到一定的速度和程度才會引起疼痛。骨骼的感覺神經主要分布在骨膜，只有在一定的時間內達到一定的骨折程度時，刺激強度才能達到激惹骨膜感覺神經而引起疼痛。緩慢發(fā)生的骨折，即使程度嚴重也不一定出現疼痛。（２）軟組織因素：骨骼的主要功能是支撐和保護，骨折的最大危害是破壞了這兩大功能。椎體的壓縮使前柱的承重功能向后柱轉移，小關節(jié)的負荷加大，關節(jié)囊周圍的軟組織易于受到損傷，如，關節(jié)囊、韌帶和短肌肉，這些組織在維持脊柱穩(wěn)定中的作用最大，緩沖能力也最弱。軟組織受損是骨質疏松患者陳舊性壓縮性骨折引起疼痛的主要原因。提高骨質疏松診斷率，

讓更多患者得到全面治療

18識別骨質疏松疼痛高危因素

提高骨質疏松疼痛診斷率

19骨質疏松的診斷 臨床上用于診斷骨質疏松的通用指標是：發(fā)生脆性骨折和/或骨密度下降。 １、脆性骨折 是強度下降的最終體現，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松。 ２、骨密度測定 骨礦密度（ＢＭＤ）簡稱骨密度，是目前診斷骨質疏松、預測骨質疏松骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預療效的最佳指標。骨密度僅能反映７０％的骨強度。

骨密度測量方法 雙能Ｘ線吸收法（ＤＸＡ）：是目前國際學術界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質疏松的診斷金標準。 其它測量方法：單光子吸收法（ＳＰＡ）、雙光子吸收法（ＤＰＡ）、定量超聲測定法（ＱＵＳ）、定量ＣＴ（ＱＣＴ）、單能Ｘ線（ＳＸＡ）等。骨密度測量結果判斷T－score：與同性別、同種族正常人比較正常：≥－１ＳＤ 骨量減少：－１～－２.５ＳＤ 骨質疏松：≤－２.５ＳＤ 嚴重骨質疏松：≤－２.５ＳＤ＋１處非暴力骨折Z－score：與同性別、同種族、正常同齡人比較Ｚ－score﹤－１為骨質疏松。 兩種標準通常結合使用。

骨質疏松癥影像學診斷一、X線表現依據骨密度、形態(tài)、微細小梁結構判斷有無皮質性或骨小梁性骨吸收，骨量至少丟失30%以上，才能顯示。對早期診斷意義不大。典型骨質疏松，其椎體橫行骨小梁消失，而縱行骨小梁明顯，嚴重時也可斷裂。中軸骨是骨質疏松最早累積的部位。正常骨質疏松嚴重骨質疏松男性，29歲女性，59歲，腰背痛女性，70歲，腰痛伴有活動受限骨質疏松椎體壓縮骨折X線表現：好發(fā)于T12和L1-2，約占73.6%，壓縮骨折主要為椎體前部，呈楔形變，輕度僅輕度楔形變、重者可壓縮1/2以上，可單獨一個椎體受累或多個椎體受累，除楔形變外，椎體前緣皮質發(fā)生皺折、中斷、嵌入，椎體內出現橫行致密帶，位于椎體面下0.1-1cm或在椎體中部，邊緣模糊。女性，77歲，腰痛牽扯雙大腿疼痛女性，75歲，腰痛伴活動受限女性，68歲，腰背部疼痛牽扯雙側肋部疼痛二、CT表現可顯示椎體骨折及椎管受累情況，對椎體的矢狀或斜行骨折多能直接顯示，但對于椎體水平骨折線的顯示在常規(guī)橫斷CT像上有一定困難。三維重建技術可彌補這方面的不足。壓縮性骨折表現為椎體內密度增高且不規(guī)則狀，軸位像上椎體周圍出現雙重邊現象，骨折線呈線型或不規(guī)則狀低密度，骨折塊可突入椎管內引起椎管內脊髓受壓，部分椎體可合并附件骨折及滑脫。男性，29歲女性，70歲男性，74歲女性81歲三、MRI表現

椎體變形楔形；凹陷型或單面凹陷型；扁平型（椎體高度均勻下降），相鄰間盤增大并突入椎體凹陷區(qū)內。楔形凹陷型或單面凹陷型扁平型（椎體高度均勻下降），相鄰間盤增大并突入椎體凹陷區(qū)內女性，65歲，曾跌倒骨質疏松陳舊性椎體壓縮與新鮮椎體壓縮

T2W1信號升高多見于骨折早期，因局部骨髓水腫所致。在慢性恢復期椎體信號可恢復正常。女性79歲四、放射性核素骨掃描骨質疏松可引起骨代謝異常，故核素在骨顯像中可以見到具有特征性的異常圖像。如果患者顱骨、胸骨、股骨、腰椎等部位中三個或三個以上放射性分布異常，應提示為骨質疏松癥。女性，78歲女性81歲骨質疏松與疼痛關系的確立 疼痛不是骨質疏松特有的癥狀，因此，即使有脆性骨折及／或骨密度低下，也不一定疼痛是由骨質疏松引起。 確立疼痛是由骨質疏松引起應具備四個一致即： 癥狀＋體征＋實驗室及輔助檢查＋診斷性靶點治療。

骨質疏松癥的疼痛源檢查 通過影像學檢查和骨密度測定確定骨質疏松并不難，而確定引起骨質疏松疼痛的病灶源是件不容易的事。骨質疏松癥的典型臨床特征是疼痛范圍廣，癥狀重，體征少，尤其是運動痛的患者，很難找出陽性體征。 實際上骨質疏松癥患者產生疼痛的病灶源大多數比較局限，多數在１～２個椎體范圍內。由于疼痛不是神經根本身的炎癥所致，而是因為骨膜或神經根周圍的軟組織存在損傷和炎癥，當這些受損組織激惹到脊神經時，即可誘發(fā)疼痛。因此，骨質疏松癥患者的疼痛一般表現為運動痛和電擊樣痛。 脊椎壓縮后，脊椎關節(jié)的受力增加，維持關節(jié)功能的軟組織結構因過度負荷而容易受損。胸部的易損傷部位一般在胸椎小關節(jié)和肋椎關節(jié)，腰部在腰椎小關節(jié)，因此，受激惹的神經多為肋間神經和脊神經后支。胸椎的疼痛感知部位大多在前胸或上腹，腰部的感知部位在下腰和胯部，病灶部位與其疼痛野的分布規(guī)律符合肋間神經和脊神經后支的疼痛特征。 誘導或復制出疼痛是找到疼痛源的關鍵，檢查手法按照陽性檢出率的高低排列依次如下：脊椎叩擊、脊柱沖擊壓迫、椎旁肌肉彈撥、椎旁深部指壓。對于陽性檢出困難的患者，還可選擇在誘導出疼痛的體位下檢查，或選擇診斷性神經阻滯治療，阻滯部位可根據壓縮椎體的位置，肋間神經、脊神經后支的疼痛野分布特征綜合判斷。骨質疏松癥的治療方案鈣劑＋維生素Ｄ＋Ｘ （Ｘ＝抗骨質疏松）Ca++骨量骨量骨量再多的鈣也會流失?。?！假如您只服用鈣或維生素D鈣劑鈣的作用： １、參與骨骼的發(fā)展、發(fā)育、礦化。 ２、補充鈣劑可減緩骨丟失，但不能替代 其他抗骨質疏松藥物治療。 ３、不能影響破骨細胞活性，也不能促進 新骨形成，因此，單純應用鈣劑不能治 療和預防骨質疏松，也不能降低骨折發(fā)生率。鈣劑用量 我國營養(yǎng)學會推薦成人每日元素鈣攝入量為800㎎；絕經后婦女和老年人宜增至1000㎎。中國老年人每日從食物中獲取鈣400㎎，應補充500~600㎎。影響鈣吸收因素 １、主要在小腸上段吸收（ＰＨ↓）。 ２、維生素Ｄ３促進鈣磷吸收。 ３、鈣、磷比值1：1～1：２有利于吸收。 ４、人體對鈣的吸收有閾值，達到飽和時難以吸 收。 ５、餐后或睡前服效果較好。維生素D維生素Ｄ的作用：１、能增強腸道對鈣和磷的吸收。２、抑制甲狀旁腺素的分泌。３、促進骨細胞分化，并增加骨量。維生素Ｄ的種類：１、普通維生素Ｄ：必須經肝、腎羥化后轉化為活性維生素Ｄ３，如普通維生素Ｄ制劑。２、經肝臟激活的維生素Ｄ：不經腎臟激活，但必須肝臟激活D-1，25(OH)D3，又稱Ｄ激素的藥物前體（Ｄ激素類似藥物）。 常用藥：阿法迪三、法能。３、活性維生素Ｄ３：不經過肝、腎羥化，體內直接作用。如骨化三醇（D-1，25(OH)D3

）。４、活性D-1，25(OH)D3是一種激素。維生素Ｄ的注意事項１、維生素Ｄ是“雙刃劍”，過量的危害更大，可引起高鈣尿癥、高鈣血癥及皮質骨骨質吸收。２、臨床應用時應注意個體差異和安全性。３、定期監(jiān)測血鈣，酌情調整劑量。４、高尿鈣是活性VitD早期中毒的重要指征。（女性﹤２００㎎／ｄ，男性﹤３００㎎／ｄ）５、對于持續(xù)服用活性VitD３的患者應注意鈣劑攝入的控制，以有效地預防在心腦血管、腎臟及消化系統(tǒng)的異位沉積。鈣攝入總量應低于６００～８００㎎／ｄ，同時增加飲水量。降鈣素作用１、抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞數量，減少溶骨，增加骨量。２、抑制炎性前列腺生成，升高體內β－內啡肽，調節(jié)神經細胞內鈣離子濃度。用法１、密蓋息（鮭魚降鈣素） 針劑（５０u／支）：第一周：50～100uqd第二周：50～100uqod；第三周至第十二周：50～100u每周2次。50uqod×3月 鼻噴劑（２００u／噴，１４噴／瓶）：２００u／日（２周）＋２００u／３次／周 （３～１２周）。２、益鈣寧（鰻魚降鈣素）： 針劑（２０u／支）：20u一周1～2次×3月二膦酸鹽類１、能與礦化的羥灰石結晶體強力結合，阻止骨骼中鈣鹽逸出。２、有效抑制破骨細胞活性，降低骨吸收和骨轉化，骨折發(fā)生率下降。３、對骨密度的增加優(yōu)于降鈣素３、常用藥：第三代產品“阿侖膦酸鈉”，７０㎎／片，１片／周。清晨空腹以２００～３００ｍｌ白水送服，服藥后至少保持直立位半小時，以減少食管不良反應；鈣與抗酸劑至少在阿侖膦酸鈉服用后１.５小時以后使用。唑來膦酸注射液

唑來膦酸（蜜固達）全球唯一的1年1次靜脈注射治療各種類型骨質疏松的雙膦酸鹽。藥理作用主要抑制骨吸收，其作用機制尚不完全清楚，可能與多方面作用有關。 １、在體外可抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡。 ２、通過與骨的結合阻斷破骨細胞對礦化和軟骨的吸收。 ３、抑制由腫瘤釋放的多種刺激因子引起的破骨細胞活動增強和骨鈣釋放。 唑來膦酸５ｍｇ滴注，每年一次，連續(xù)三年，同時應補足足量維生素D和鈣劑。肌酐清除率在30ml/min以下者不推薦使用。 劑型：５ｍｇ／１００ｍｌ，１ｍｇ／１ｍｇ，滴注時間不得少于１５分鐘（約每秒一滴），推薦劑量為一次靜滴５ｍｇ，每年一次。不良反應：最常出現的不良反應包括發(fā)燒、肌痛、流感樣癥狀、關節(jié)痛、頭痛，絕大多數出現于用藥后3天內。（價格昂貴）選擇性雌激素受體調節(jié)劑雷洛昔芬（易維特）：６０㎎／日，口服。１、該藥能有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉化，阻止骨丟失，增加骨密度，減低椎體骨折發(fā)生率。２、該藥僅用于女性患者，特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房及子宮內膜無不良作用。３、副作用：該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，服用期會出現潮熱和下肢痙攣。雌激素 此類藥只能用于女性患者。雌激素類藥物抑制骨轉化，阻止骨丟失。 臨床研究已充分證明雌激素補充療法