腦梗塞的護(hù)理課件

腦梗塞的護(hù)理中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院趙俊英2015-06-04

腦梗塞的護(hù)理-2fast？？？腦梗塞的護(hù)理-2概述腦梗塞定義

腦梗塞又稱缺血性腦卒中，各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化臨床類型

1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗死腦梗塞的護(hù)理-2病因血管壁病變：最常見的是動脈粥樣硬化所致的血管損害血液流變學(xué)異常及血液成分改變：如高脂血癥，血管減少性紫癜血液動力學(xué)改變：如高血壓、低血壓、心律失常等腦梗塞的護(hù)理-2危險因素1、可干預(yù)的因素：高血壓、心臟病、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙、酗酒、高脂血癥、其他（如超重、活動減少等）2、無法干預(yù)的因素：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等腦梗塞的護(hù)理-2發(fā)病特點1、多發(fā)生于50歲以上的中老年或者患有動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病病史2、發(fā)病前多有頭暈、頭痛、肢體麻木等，約四分之一的患者發(fā)作前有TIA病史。3、常在安靜休息時發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)患者意識清楚，生命體征一般無明顯改變，神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語腦梗塞的護(hù)理-2常見證候要點1、風(fēng)痰瘀阻證：口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，舌暗紫，苔滑膩。2、氣虛血瘀證：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃。舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白。3、肝腎虧虛證：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強(qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅。腦梗塞的護(hù)理-2常規(guī)檢查1、顱腦MRI檢查注意事項：檢查放松心情，聽從醫(yī)生吩咐進(jìn)行檢查，請將病歷、X線平片、CT片、既往MRI片等資料隨同帶來MRI室供參考。

不適宜人群：a、安裝人工心臟起博器者及神經(jīng)刺激器者禁止做檢查。b、顱內(nèi)有銀夾及眼球內(nèi)金屬異物者禁止做檢查。c、心電監(jiān)護(hù)儀不能進(jìn)入MRI檢查室。曾做過動脈病手術(shù)、曾做過心臟手術(shù)并帶有人工心瓣膜者禁止做檢查。d、各種危重病患者：如外傷或意外發(fā)生后的昏迷、煩躁不安、心率失常、呼吸功能不全、不斷失血及二便失禁者等等。e、檢查部位有金屬物(如內(nèi)固定鋼針釘?shù)?不能檢查。f、妊娠婦女慎做檢查，如有可能懷孕者，請告知檢查醫(yī)生。腦梗塞的護(hù)理-2常規(guī)檢查2、血液生化六項檢查注意事項：檢查時要求：抽血時應(yīng)放松心情，避免因恐懼造成血管的收縮、增加采血的困難不適宜人群：有明顯出血傾向的人群或者吃了藥，吃了影響檢測的食物等。檢查前禁忌：a、血脂分析、血生化全套、空腹血糖、肝功能測定等要求早晨空腹抽血。b、血脂測定最好抽血前三天素食。c、大便隱血試驗前三天禁食動物血、豬肝、鐵劑、中藥及富含葉綠素食物。d、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，一定要用滅菌容器，取潔尿送檢。e、痰液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，最好早晨先漱口后，咳出第一口痰(來自肺部)送檢。f、內(nèi)分泌激素類測定，抽血時間要按醫(yī)囑進(jìn)行。腦梗塞的護(hù)理-2常規(guī)檢查腦CT注意事項1、去除身上的金屬物品，如頭飾、耳環(huán)、項鏈等，不要穿戴有金屬飾物的衣服，因為這些物品在掃描時會造成金屬偽影，會影響圖像質(zhì)量。2、檢查前，一般需禁食4～6小時，特別是腹部檢查，主要是防止個別病人做增強(qiáng)掃描時，發(fā)生過敏反應(yīng)，引起嘔吐物阻塞呼吸道。另外，在腹部掃描時尚需口服造影劑來幫助識別腸道。做頭顱CT時一般無需空腹。3、將已做過的各種檢查，如B超、X線、內(nèi)窺鏡等結(jié)果隨同帶來，可幫助做CT的醫(yī)師檢查時準(zhǔn)確定位，做到有的放矢，提高檢查效果。腦梗塞的護(hù)理-2常規(guī)檢查TCD注意事項：1、為準(zhǔn)確反映腦血流動力學(xué)變化，在檢查前三天停服擴(kuò)血管及縮血管藥物。2、對不能停藥著要說明藥物名稱、劑量、用藥方法和最后一次用藥時間。3、對危重病人、有精神癥狀病人、小兒和做特殊機(jī)能實驗的病人應(yīng)有醫(yī)生和專人陪同，并告知主管醫(yī)師或家屬以取得同意與合作。4、檢查前一天不宜飲茶，檢查時禁止吸煙5、因檢查時間較長應(yīng)囑被檢者排空大小便，檢查時體位力求舒適。6、被檢者的精神狀態(tài)及合作程度對TCD的記錄質(zhì)量及測量參數(shù)均有很大影響，符檢查前應(yīng)向被檢者說明本檢查對人體不造成任何危害和痛苦，以取得充分合作。7、對欠合作的兒童及有精神癥狀的病人可在檢查前給予適量鎮(zhèn)靜劑或快速催眠藥物，并在記錄上注明所用藥物名稱和劑量。腦梗塞的護(hù)理-2治療要點（一）1、超早期（發(fā)病1-6小時）：容栓治療，常用藥物，尿激酶、鏈激酶。2、調(diào)整血壓：維持在較前稍高水平3、降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫：常用藥物20%甘露醇快速靜滴。4、抗凝治療：肝素鈉、華法林。5、腦保護(hù)治療法：如亞低溫療法。腦梗塞的護(hù)理-2治療要點（二）6、抗血小板聚集治療：硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林。7、高壓氧治療。8、其他治療：如降纖治療9、手術(shù)治療10、康復(fù)治療腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理評估1、病史：了解患者有無干預(yù)的相關(guān)因素，及生活方式、飲食習(xí)慣。2、身心狀況：癥狀、體征：是否有復(fù)視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺障礙等：是否有失語、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、肢體活動障礙、評估言語功能、生命體征及意識狀態(tài)。心理社會狀況：患者是否因疾病或經(jīng)濟(jì)原因出現(xiàn)焦慮、悲觀的心里發(fā)應(yīng)，家屬的態(tài)度及反應(yīng)。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理診斷軀體移動障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān)言語溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)感知改變：與腦卒中引起感覺功能障礙有關(guān)生活自理缺陷：與偏癱、認(rèn)知障礙、體力不支有關(guān)焦慮：與偏癱、失語有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理目標(biāo)1、患者能掌握各種運動鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練的方法，軀體活動能力增強(qiáng)，未發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。2、患者掌握言語康復(fù)訓(xùn)練的方法，言語表達(dá)能力逐漸增強(qiáng)，能用簡短文字或其他方式表達(dá)最基本的需要。3、患者皮膚無損傷，未發(fā)生壓瘡，并學(xué)會用其他方法感知事物。4、患者生活能逐漸自理或達(dá)到原來水平。5、患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療康復(fù)訓(xùn)練。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（一）1一般護(hù)理休息：急性期伴有顱內(nèi)高壓者臥床休息1-2周，保持環(huán)境安靜舒適，清醒患者采用平臥位，以便保證血液供應(yīng)，有意識障礙者宜采用側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。

飲食護(hù)理：給予低鹽、低脂、低膽固醇高蛋白、高纖維素飲食，根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜、香蕉、蘋果等高纖維食物，防止便秘，輕度吞咽困難者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時抬高床頭防止嗆咳，昏迷或吞咽極度困難者根據(jù)病情給予鼻飼飲食。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（二）生活護(hù)理：協(xié)助指導(dǎo)患者完成日常生活，如洗漱、進(jìn)食，入廁、穿脫衣等，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，保持床單位干燥整潔，對不能自行翻身者給予每2小時翻身拍背一次，早晚溫水全身擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，保持皮膚清潔?；謴?fù)期要求患者盡量獨立完成生活自理活動，以增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。④安全護(hù)理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護(hù)，床邊加護(hù)欄，必要時使用約束帶，保持地面平整干燥，走廊及衛(wèi)生間設(shè)扶手，防止摔倒。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（三）2、病情觀察密切監(jiān)測意識、生命體征、瞳孔的變化，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，隨時觀察患者有無感染、壓瘡、肌肉萎縮等變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或者原有癥狀加重，應(yīng)考慮是否為梗塞灶擴(kuò)大或合并顱內(nèi)出血，應(yīng)報告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（四）3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，觀察藥效及不良反應(yīng)。容栓和抗凝藥物，嚴(yán)格掌握劑量，檢測出凝血時間，并觀察肢體恢復(fù)情況。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，嚴(yán)格控制滴速（≤30滴每分），并注意有無面色發(fā)紅，血壓下降，出汗等變化，并告知患者不可自行調(diào)節(jié)滴速。利尿脫水藥（甘露醇）劑量不宜過大，時間不宜過長，防止脫水過度以至血容量不足。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（五）4、康復(fù)護(hù)理:應(yīng)本著循序漸進(jìn)，活動量由小到大，時間由短到長，被動到主動，床上到床下，語言訓(xùn)練與肢體鍛煉相結(jié)合的原則開展康復(fù)訓(xùn)練。急性期以臨床搶救為主，注意肢體處于良好功能位，患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48小時，可開始康復(fù)治療。對意識障礙的患者，根據(jù)障礙的程度進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)練，如意識模糊者應(yīng)糾正其錯誤的，提供正確的，幫助恢復(fù)記憶力，對嗜睡患者，應(yīng)避免刺激。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（六）

語言障礙語言障礙：病人情緒多焦躁、痛苦。醫(yī)護(hù)人員要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。必須盡早地誘導(dǎo)和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅持不懈。并配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進(jìn)語言功能的改善和恢復(fù)腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（七）④肢體功能障礙：要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防止肢體發(fā)生攣縮畸形，多采用仰臥位和側(cè)臥位。在病人病情穩(wěn)定情況下，指導(dǎo)和輔助其進(jìn)行功能鍛煉，從簡單的屈伸開始，要求活動充分，合理適度，避免損傷肌肉和關(guān)節(jié)，每天2-4次，每次5-30分鐘。并配合藥物治療。按摩患側(cè)肢體，針刺曲池、合谷、足三里等。幫病人經(jīng)常用熱水(可放入紅花、艾葉)浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（八）⑤吞咽困難：由于主管吞咽的肌肉癱瘓引起。病人在吃飯，尤其是喝水時出現(xiàn)嗆咳，甚至食物從口鼻處噴出。此時要注意不能勉強(qiáng)讓病人進(jìn)食水或藥物。對輕型病人可讓其進(jìn)食粘稠食物，如稠粥、軟飯等。將蔬菜、肉末等副食煮爛切碎拌在飯里，避免過稀過干的食物，這樣容易被吞下?？诜幬锶鐭o禁忌，可研碎后拌在食物里。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（九）⑥口眼歪斜：臨床上常見病側(cè)眼瞼閉合不全、口角下垂、不能皺額、閉眼、鼓腮、吹哨。腦梗塞病人常常產(chǎn)生消極情緒，失去治療信心。應(yīng)同情關(guān)心病人，給予精神鼓勵，以便取得信任，舒其情志。飲食上宜給易于消化、富于營養(yǎng)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。配合針刺頰車、地倉、迎香、四白。鼓勵病人多做眼、嘴、臉部運動，并經(jīng)常按摩面部。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理措施（十）5、心理護(hù)理腦梗塞患者從正常人突然喪失活動及語言能力，以至喪失生活自理及工作能力，在感情上難以承受，故常出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒變化，喜怒無常，甚至人格改變。家屬應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員，安慰鼓勵病人配合治療及康復(fù)鍛煉。避免刺激和損傷患者的自尊心，盡量避免讓病人情緒激動，同時多介紹治愈成功的病例，增強(qiáng)患者的信心。腦梗塞的護(hù)理-2護(hù)理評價1、肌力是否增加，平衡是否改善。2、有無壓瘡、燙傷、摔倒、墜床等意外發(fā)生。3、感覺障礙和視力是否恢復(fù)。4、是否可以進(jìn)行有效的溝通。5、是否自主進(jìn)食，營養(yǎng)狀況是否有改善。6、焦慮是否減輕或解除。7、是否積極尋求健康信息，是否積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。腦梗塞的護(hù)理-2健康宣教（一）1、疾病知識宣教：向患者及家屬介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識，使他們了解本病的病因及預(yù)后，積極治療原發(fā)病，及早干預(yù)危險因素，發(fā)病后及時治療，盡量做到三級預(yù)防，盡早恢復(fù)健康。2、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服藥，并了解藥物不良反應(yīng)，定期門診復(fù)查，動態(tài)了解血糖、血脂、血壓的變化，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、肢體活動不利、言語不清或進(jìn)食嗆咳、發(fā)熱等不適，立即到醫(yī)院就診。腦梗塞的護(hù)理-2健康宣教（二）3、飲食治療：生活起居要有規(guī)律，合理膳食，保證足夠的營養(yǎng)，飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白，高維生素飲食，保持大便通暢，克服不良嗜好，忌煙酒及辛辣食物，忌暴飲暴食。4、安全防護(hù)：指導(dǎo)患者體位變換時動作宜緩慢，如起床做起時，彎腰撿東西時，以防直立性低血壓以致腦梗，磚頭不宜過猛，洗澡不宜過長，注意防跌倒，氣候變化時注意保暖，防止感冒。腦梗塞的護(hù)理-2健康宣教（三）5、康復(fù)指導(dǎo)：告知患者及家屬康復(fù)鍛煉的方法，并鼓勵患者長期堅持，多數(shù)患者可在1-3年內(nèi)恢復(fù)肢體功能。鼓勵患者做力所能及的家務(wù)，平時保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，日常活動不依賴家人，多參加一些有益的社會活動，爭取早日康復(fù)腦梗塞的護(hù)理-2開發(fā)商靜脈留置針類型腦梗塞的護(hù)理-2正壓無針接頭類型腦梗塞的護(hù)理-2靜脈留置針各名稱腦梗塞的護(hù)理-2名稱

國際型號

國內(nèi)型號

流速

臨床應(yīng)用

留置針Y型

18G

12#

65ml/min

快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血留置針Y型

20G

9#

48ml/min

常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液留置針Y型

22G

7#

31ml/min

常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆靜脈留置針Y型

24G

5.5#

20ml/min

小而脆靜脈，常規(guī)小兒靜脈頭皮針（#）

5

7

9

12

14留置針（國際型號）

24

22

20

18

16

14顏色（國際標(biāo)準(zhǔn)）

黃色

藍(lán)色

粉色

綠色

灰色

橘色型號選擇腦梗塞的護(hù)理-2封管與護(hù)理1、目的：將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管保持靜脈通路；避免下次連接輸液時軟管頭端血液凝固，造成堵塞。2、正壓封管方法：邊推注藥液邊退針的方法拔出注射針頭。3、封管液體：等滲鹽水：5-10ml，6-8小時沖管一次，稀釋肝素溶液：每毫升含肝素10-100單位，用量2-5ml?？鼓饔贸掷m(xù)12小時以上。4、正確沖、封管步驟：SASH:S生理鹽水→A給藥→S生理鹽水→H稀釋肝素液常規(guī)護(hù)理腦梗塞的護(hù)理-2沖管與護(hù)理1、再次輸液前，消毒肝素帽，沖管后再次連接注射器針頭。2、目的：用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免因刺激局部血管而造成的化學(xué)性靜脈炎，減少藥物之間的配伍禁忌。應(yīng)用于兩種藥物輸注之間，或封管前。3、方法：注射器推注，采用推一下停一下的脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。4、沖洗液的最少量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。常規(guī)護(hù)理腦梗塞的護(hù)理-2腦梗塞的護(hù)理-2腦梗塞的護(hù)理-2當(dāng)連接上注射器或輸液器的陽性端時，砂質(zhì)帽被擠壓至低于塑膠通道的開口，輸液通道被打開，一旦輸液街頭與注射器或輸液器分離時，砂質(zhì)帽會彈回高于塑膠通道的位置，產(chǎn)生瞬間負(fù)壓，將留置針軟管內(nèi)